100例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局的临床分析

陆佳红 张薏* 洪敏 李婷婷 韩凌珊 毛佩瑜

100例妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局的临床分析

陆佳红 张薏* 洪敏 李婷婷 韩凌珊 毛佩瑜

目的探讨100例妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者的妊娠结局。方法对2013年3月至2016年3月期间住院分娩的100例ICP孕妇进行回顾性分析，根据总胆汁酸（TBA）、直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等指标，分为轻度（58例）和重度（42例），并随机抽取同期入院分娩的正常孕妇100例作为对照组，统计三组孕妇年龄、终止妊娠的孕周及分娩方式、皮肤瘙痒情况、确诊时间、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水情况、入住新生儿监护病房（NICU）、围生儿死亡等临床资料。结果轻度组、重度组、对照组终止妊娠平均孕周分别为（37±1.6）周、（35±1.8）周、（39±1.2）周，剖宫产率分别为55.17%、85.71%、33%，羊水Ⅲ度（粪染）发生率分别为5.17%、38.09%、3%，三组差异均有统计学意义（P<0.05）。轻度组、重度组平均确诊时间分为（31±1.5）周、（29±1.6）周，皮肤瘙痒发生率分别为82.76%、88.10%。轻度组、重度组、对照组的早产率分别为39.66%、69.05%、10.00%，胎儿窘迫发生率分别为39.66%、76.19%、11.00%，新生儿窒息发生率分别为5.17%、45.24%、3.00%，新生儿入住NICU率分别为32.76%、76.19%、12.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。围生儿死亡病例1例，此例属于重度组。结论ICP患者与正常孕妇比较，更易发生羊水粪染、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死胎等不良预后，因此定期产检十分重要，早期发现早期治疗，以达到改善妊娠结局的目的。

妊娠期肝内胆汁淤积综合征 围生儿 预后

妊娠期肝内胆汁瘀积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和病死率增高。据相关报道，ICP发病率约0.8%~12%。ICP母体预后相对良好，但对胎儿危害较大，易导致早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿缺氧脑损伤［1］、甚至是死胎等后果，围生儿病死率可达11%~13%。因此ICP对围生儿预后影响更大。本次研究通过对100例ICP病例进行回顾性分析，分为轻度组和重度组，通过与对照组比较，探讨ICP对妊娠结局的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 抽取在2013年3月至2016年3月期间在浙江省中医院下沙院区住院分娩ICP患者100例，排除双胎或多胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、引起皮肤瘙痒的其他皮肤病以及肝胆功能异常等合并症和并发症，其中经产妇58例，初产妇42例；年龄21~34岁，平均年龄27.3岁；孕周33~40周。随机抽取同期入院分娩正常孕妇100例为对照组，其中经产妇53例，初产妇47例；年龄20~35岁，平均年龄26.2岁；孕周33+5~42周。将ICP患者分为轻度组（58例）、重度组（42例）。三组孕妇年龄、体重身高、产史产次、既往疾病史等一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准和分度方法 （1）诊断标准：ICP的诊断：本资料100例ICP患者均按照2011年中华医学会妇产科分会产科学组专家门内制定的诊断要点进行筛选收入：大多数患者起病在妊娠晚期，少数在妊娠中期。以皮肤瘙痒为主要临床症状，瘙痒部位以手掌、脚跖及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸症状。患者全身情况一般良好，无明显消化道症状。④可伴肝功能异常，主要是血清丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高。⑤可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素升高为主。⑥分娩后瘙痒及黄疸等症状迅速消退，肝功能也迅速恢复正常。⑦一般空腹检测母体血清胆汁酸水平升高≥10.75μmol/L（正常值为5.61μmol/L）或者母体血清总胆汁酸水平升高≥10μmol/L。（2）诊断分度：参照文献［2］以及本院具体情况分为轻度组和重度组。凡是符合以下任何一项指标的ICP患者均归入重度组：总胆红素（TBIL）>21μmol/L，直接胆红素（DBIL）>6μmol/L。谷丙转氨酶（ALT）>250U/L、谷草转氨酶（AST）>250U/L。总胆汁酸（TBA）>40μmol/L。其余ICP患者纳入轻度组。

1.3 观察指标 统计两组终止妊娠孕周及分娩方式、确诊时间、皮肤瘙痒情况，观察是否发生早产、胎儿窘迫、出生时羊水情况（是否发生粪染）、1min Apgar评分、入住新生儿监护病房（NICU）等情况，并与对照组进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料采用百分率表示，组间比较采用非参数检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 终止妊娠孕周、分娩方式及羊水情况 此次纳入研究100例ICP病例中，轻度组终止妊娠平均孕周为（37±1.6）周，重度组为（35±1.8）周，对照组为（39±1.2）周，三组终止妊娠孕周进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。轻度组中行剖宫产终止妊娠32例，阴道分娩26例，剖宫产率达55.17%；重度组中行剖宫产终止妊娠36例，阴道分娩6例，剖宫产率达85.71%；对照组中行剖宫产终止妊娠33例，阴道分娩67例，剖宫产率达33%，其原因多为孕妇及其家属剖宫产术意愿较强，要求行剖宫产术终止本次妊娠。三组剖宫产率进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，轻度组、重度组的选择阴道分娩者均于临产后、宫口开大>3cm时行人工破膜术除了可以缩短产程，降低新生儿窒息率，还可观察羊水情况，及时发现羊水粪染，更改分娩方式，降低分娩风险。三组患者羊水情况，见表1。

表1 三组羊水情况的统计［n（%）］

2.2 ICP患者确诊时间及皮肤瘙痒情况 本资料的ICP患者，大多数在定期产检，轻度组确诊时间平均约为（31±1.5）周，重度组约为（29±1.6）周，均早于终止妊娠的时间，因此，孕妇对定期产检需引起重视，应进行多项目多指标检查，了解孕妇和胎儿情况，及时发现异常及有无合并症，早期干预。轻度组发生皮肤瘙痒症48例，占82.76%，平均为重度组37例，占88.10%，ICP整体组（包括轻度组和重度组）发生瘙痒时间平均约为（30±1.2）周。

2.3 三组围生儿预后比较 见表2。

表2 三组围生儿预后情况的比较［n（%）］

2.4 围生儿死亡病例 本资料中，ICP重度组出现死胎1例。该孕妇年龄26岁，初产妇，门诊确诊ICP时间为31+6周，当时查甘胆酸（CG）：101mg/L，TBA：157μmol/L，DBIL：12μmol/L，TBIL：27μmol/L，AST：119U/L，ALT：179U/L，终止妊娠前曾予腺苷蛋氨酸及熊去氧胆等治疗，ALT、AST两项肝酶指标明显好转，其他指标治疗效果不理想。经门诊产科医师反复告知病情及风险，患者同意于孕33+6周入院，入院后多次复查胎心监护提示无异常，复查CG：91.6mg/L，TBA：114.6μmol/L，DBIL：11.3μmol/L，TBIL：23μmol/L，AST：41U/L，ALT：58U/L，CG、TBA指标仍不乐观，明显高于正常值，积极完成术前检查及准备，拟定于孕34+1周行剖宫产术。孕妇于孕34周自觉胎动消失，复查胎心监护提示胎心已消失，产科医师马上急诊行剖宫产术，术中见羊水粪染，呈褐绿色稠糊状，胎儿皮肤、脐带、胎盘均已黄染，经产科医师、新生儿科医师、助产士确认，该名围生儿已经死亡。

3 讨论

ICP是严重影响妊娠结局的并发症之一，可以导致新生儿窒息、早产、胎儿缺氧脑损伤、神经系统后遗症［3］、胎粪吸入综合征甚至死胎等。ICP发病机制尚不明确，可能与雌激素水平［4］、遗传基因、环境因素及服用相关药物等有关。

临床上大多数ICP患者自诉有皮肤瘙痒症状，从手掌、脚掌开始，逐渐向肢体近端甚至可达面部，另外约20%~50% ICP患者会出现轻度黄疸，这与其血液中胆红素指标上升有直接关系，可在分娩结束后几日消失。但是疾病早期阶段，实验室检查常不能发现异常，因此孕产妇定期产检十分重要，应该监测TBA、DBIL、TBIL、ALT、AST等重要指标，对可疑患者多次复查，对确诊患者早期干预以改善妊娠结局。

本资料发现，重度组、轻度组、对照组的剖宫产率分别为85.71%、55.17%、33%，羊水Ⅲ度（粪染）情况分别为38.09%、5.17%、3%，重度组的不良预后发生率（包括早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水粪染等）明显高于轻度组和对照组，以上情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见随着疾病发展至后期，ICP患者的妊娠结局尤其是围产儿预后越差，严重影响孕妇和胎儿健康和生命。

ICP一旦确诊之后，其治疗同样值得关注，目前西医一线用药为熊去氧胆酸［5］，另有S-腺苷蛋氨酸、地塞米松、肝素、多烯磷脂酰胆碱、维生素K、维生素C、葡萄糖、腺苷等药物，中医上可选用茵陈篙汤、当归饮、荆防汤［6］等。而不少临床医师采用中西医联合治疗该病，与单纯西药治疗相比，其效果更佳，ICP妊娠结局得到更明显的改善。

［1］ 张丽娟, 陈婷, 丁依玲.妊娠期肝内胆汁淤积症儿缺氧脑损伤的研究.实用妇产科杂志, 2009, 25(11):672-674.

［2］ 曹引丽, 邱洪涛, 陈志兵.妊娠期肝内胆汁淤积症206例临床分度及其分娩结局探讨.重庆医学, 2010, 39(24):3394-3397.

［3］ 陈婷.妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿脑缺氧损伤的研究.中南大学:妇产科学, 2007.

［4］ 杨伟红.雌激素对ICP患者CD4+T雌激素受体的表达及其IFN-γ、IL-4分泌的影响及意义.中南大学:临床医学, 2013.

［5］ Chappell LC, Gurung V, Seed PT, et al.Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy:semifactorial randomised clinical trial.BMJ, 2012, 344(24):2327-2329.

［6］ 艾国华, 张晓红.中西医结合治疗190例妊娠期肝内胆汁淤积综合征的临床观察.亚太传统医药, 2012, 8(4):84-85.

ObjectiveTo explore pregnancy outcomes of 100 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）.MethodsRetrospective analysis was carried out in 100 ICP cases who gave birth in Xiasha Branch of Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital during the period from March 2013 to March 2016. According to TBA，DBIL，TBIL，ALT，AST and other indicators，the patients were divided into two groups，mild group （58 cases） and severe group （42 cases）.Healthy pregnant women who gave birth at the same period were randomly selected as control group. The age，the gestational age at birth，the delivery methods，the skin itching，the diagnosis time，the premature delivery，the fetal distress，the neonatal asphyxia，the amniotic fl uid，the admission to neonatal intensive care unit （NICU），the death of perinatal infants and other clinical data of these three groups were analysed.ResultsThe average gestational age of mild group，severe group and control group were（37±1.6）weeks，（35±1.8）weeks and （39±1.2）weeks respectively. Cesarean section rates were 55.17%、85.71% and 33%. The amniotic fl uid meconium rate were 5.17%、38.09% and 3% . The difference among the three groups was statistically signifi cant（P<0.05）.The average diagnosis time of mild group and severe group were（31±1.5）weeks and（29±1.6）weeks respectively. The incidences of skin pruritus were 82.76% and 88.10%. Preterm birth rates of mild group，severe group and control group were 39.66%、69.05% and 10.00% respectively.The incidences of fetal distress were 39.66%、76.19% and 11.00%. The incidences of newborn suffocation were 5.17%、45.24% and 3.00%. The rates of admission to neonatal intensive care unit（NICU） were 32.76%、76.19% and 12.00%. The difference was statistically signifi cant（P<0.05）.One perinatqal infant died in the severe group.Conclusions Compared with healthy pregnant women，ICP cases have a greater risk for meconium-staining amniotic fl uid，premature delivery，fetal distress，neonatal asphyxia，fetal death and other mal-prognosis. Therefore，regular antenatal examination is very important.Early detection and early treatment are supported，which can improve the outcome of pregnancy .

Intrahepatic cholestasis of pregnancy Perinatal infant Prognosis

310053 浙江中医药大学第一临床医学院（陆佳红 洪敏 韩凌珊）

310006 浙江省中医院妇产科（张薏 毛佩瑜）

318000 浙江省台州市妇女儿童医院（李婷婷）

*通信作者