营养支持辅助治疗肺结核合并呼吸衰竭的疗效观察

张建仪 蔡何文 温剑锋 陈小燕 黄戈 张锡林

营养支持辅助治疗肺结核合并呼吸衰竭的疗效观察

张建仪 蔡何文 温剑锋 陈小燕 黄戈 张锡林

目的通过观察营养支持辅助治疗肺结核合并呼吸衰竭的临床疗效，建立肺结核合并呼吸衰竭营养支持治疗的方法。方法将70例肺结核合并呼吸衰竭患者随机均分为对照组和观察组。对照组采用常规药物治疗，观察组采用常规药物辅助营养支持治疗，治疗前和治疗2周后比较两组患者体质指数、白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数与血气指标；并记录上述患者治疗过程中的副反应发生情况。结果观察组患者治疗2周后体质指数、白蛋白、前白蛋白与总淋巴细胞计数显著改善（P<0.05），且显著优于对照组患者（P<0.05）；两组患者治疗后PaO2与PaCO2均得到显著改善（P<0.05），且观察组患者改善效果优于对照组患者（P<0.05）；治疗过程中两组患者出现的副反应病例经对症治疗后均好转，不影响正常治疗。结论在肺结核合并呼吸衰竭患者的临床治疗过程中，应积极采取辅助营养支持治疗措施，可显著提高临床治疗效果，是一种重要的临床辅助治疗方法。

营养支持 肺结核 呼吸衰竭 临床疗效

肺结核是肺部感染结核杆菌所致，是一种慢性消耗性传染性疾病，具有较高的营养不良发生率。而明显的营养不良可导致患者肺通气功能下降，呼吸肌功能降低，从而加重患者肺功能的障碍，加重患者病情，甚至导致患者死亡［1］。近年来，营养支持辅助治疗已逐渐应用于改善肺结核患者营养状况，成为肺结核患者康复治疗的重要组成部分。作者通过观察营养支持辅助治疗肺结核合并呼吸衰竭的临床疗效，旨在为建立肺结核合并呼吸衰竭营养支持治疗的有效方法提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月本院住院治疗的肺结核并呼吸衰竭患者70例，以上入选患者经症状、体征、X线胸片或CT、痰涂片找抗酸杆菌、痰抗酸杆菌培养等诊断的肺结核病例，均为肺结核初治病例，并伴有呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，和/或PaCO2>50mmHg），排除标准：伴有心、脑等脏器器质性病变者；伴有严重基础性疾病者；伴有其他传染性疾病者；伴有其他影响呼吸系统疾病者；伴有恶性肿瘤病史者；妊娠期和哺乳期妇女；伴有精神性疾病者及不能有效沟通者。将入选的70例肺结核合并呼吸衰竭患者随机均分为观察组和对照组。对照组给予常规药物治疗，其中男20例，女15例；年龄46~62岁，平均年龄（53.3±4.6）岁。观察组给予常规药物治疗的同时辅助营养支持治疗，其中男19例，女16例；年龄44~65岁，平均年龄（55.1±4.9）岁。两组患者在年龄性别、教育程度、婚姻状况、经济收入、病变严重程度、药物治疗方案等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者给予标准抗结核、氧疗、抗感染、祛痰止咳等治疗；观察组患者在上述基础上进行营养支持治疗，通过Harris-Benedict公式求得基础能量消耗（BEE），合并感染患者BEE增加10%，如合并严重感染患者BEE增加30%，其中碳水化合物占总热量的60%，蛋白质的需要量按照1.2g/（kg·d）供给，脂肪供给量不超过总能量的25%，水摄入量为30ml/（kg·d），并补充适量维生素、氯化钾、氯化钠，伴腹泻、呕吐等患者加量。经口摄食且饮食量超过每日需要量50%者，静脉滴注250ml/d脂肪乳+500ml复方氨基酸；经口摄食且饮食量达不到每日需要量50%者，需给予鼻饲处理，选用能全力营养液，鼻饲前3d胃管注入250ml能全力（0.75kcal/ml），3次/d，能量不足部分用能全素补充，若患者满意耐受，加至250ml能全力（1.5kcal/ml），3次/d。若患者不能进行EN时选用卡文进行PN支持，24h内经中心静脉导管均匀滴入1440ml，适当补充氯化钠、氯化钾及维生素。EN时观察患者是否出现不良反应，每次鼻饲前胃残液量≤150ml。如出现不良反应或患者不能耐受，需降低营养液浓度及注入速度。PN时需观察留置静脉导管局部皮肤是否出现感染及是否出现全身性感染，如出现则须拔除静脉导管，同时进行血及导管头细菌培养，并适当使用抗生素治疗，改经外周静脉进行营养支持治疗3~7d。

1.3 观察指标 治疗前和治疗2周后，分别测量以上各组患者的体质指数（BMI）、白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数与血气指标，血气指标包括pH、PaO2、PaCO2；同时记录治疗过程中出现的副反应情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.5统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后相关临床指标比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后相关临床指标比较（x±s）

2.2 两组患者治疗前后血气指标比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后血气指标比较（x±s）

2.3 两组患者治疗期间出现的副反应情况 对照组患者治疗期间出现胃肠道不适4例（11.4%）、食欲减退4例（11.4%），肝功能异常3例（8.6%），视觉神经炎1例（2.9%），关节疼痛2例（5.7%）；观察组患者治疗期间出现胃肠道不适3例（8.6%）、食欲减退3例（8.6%），肝功能异常2例（5.7%），关节疼痛1例（2.9%）。以上出现副反应的患者均对症治疗后好转，不影响正常的临床治疗。观察组与对照组相比，未增加治疗期间出现的副反应病例。

3 讨论

临床研究发现，肺结核患者的基础状态下的能量消耗比正常人高出约20%，因而肺结核患者常会伴有肌肉力量不足与体重下降［2］。目前对于肺结核患者发生营养不良的机制尚不完全清楚，但相关研究显示可能与以下因素有关［3-4］：（1）结核杆菌感染人体后，其依靠人体蛋白维持自身的代谢需求，造成患者分解代谢增加，脂肪储备下降。并可导致患者出现反复盗汗、低热症状，患者出现消瘦等消耗性改变。（2）人体处于感染状态时，每当体温上升1℃，其基础代谢率便会增加13%，并且持续性发热还会造成氨基酸与氮由汗液中流失。（3）在肺结核患者中，部分患者因胃肠道功能紊乱而出现食欲减退，导致患者营养物质摄入不足，出现合成代谢降低，加之患者分解代谢增加，导致营养不良的发生。

营养不良会影响患者肺泡表面活性物质的稳定性，增加肺泡表面的张力，导致肺泡出现萎缩塌陷。营养不良还可降低呼吸肌的能量储备，导致患者呼吸肌容易发生疲劳，同时膈肌肌原纤维发生疏松紊乱，肌纤维萎缩，肌细胞内线粒体变性肿胀，导致肌肉收缩力下降，因而患者呼吸强度降低［5］。营养不良会对肺结核患者的通气功能造成损害，这主要是通过降低呼吸肌耐力与肌力导致的，由于患者的呼吸功能受到抑制，从而降低了患者的最大通气量，患者的运动耐受量，如通气氧当量、最大摄氧量、最大运动功率、无氧代谢率以及功率氧当量均明显降低，易导致呼吸衰竭的发生［6］。

营养不良还会对肺结核患者的免疫功能造成损害，导致结核杆菌在患者体内扩散，造成病情进展或恶化。肺结核患者对结核杆菌的免疫功能主要是通过细胞免疫实现的。当患者出现营养不良时，胸腺会发生萎缩，其功能会出现下降，患者体内T淋巴细胞总数会降低，随着CD8+辅助性T淋巴细胞数量的下降，CD8+抑制性细胞毒细胞数量也会出现降低，患者淋巴细胞中CD4+/CD8+比例发生下降，影响机体的细胞免疫功能［7］。对患者免疫功能的损害，还表现在患者体内补体生成的减少、细胞趋化因子的减少以及炎细胞对结核杆菌杀伤力的下降。同时，随着患者机体对病原微生物防御力的下降，机体发生肺部感染的几率随之上升，加之营养不良造成蛋白合成功能的不足，呼吸系统自我修复能力的下降，提高了患者肺部发生合并症的几率［8］。

在对肺结核合并吸衰竭患者的临床治疗过程中，给予必要的辅助营养支持治疗，可使临床治疗的效果更加明显，更大幅度的改善患者的血气指标，是临床对肺结核合并呼吸衰竭患者治疗过程中的一项重要的辅助治疗方法［9］。以上观点在本次临床观察中也得到证实，经营养支持治疗的肺结核合并呼吸衰竭患者，BMI、肌酐、白蛋白、前白蛋白、总淋巴细胞计数与血气指标（pH、PaO2、PaCO2）均得到了显著改善（P<0.05）。其主要原因可以概括为：（1）营养支持可在临床治疗过程中为患者提供充足的营养与能量，显著增强患者呼吸肌的收缩力，有效缓解呼吸肌肌力下降的现象。（2）营养物质经静脉途径送入可减少患者体内CO2的生成量，从而降低患者体内PaCO2水平，缓解因呼吸衰竭而出现的继发改变。（3）患者通过营养支持辅助治疗增强了自身抵抗力，从而更有利于对结核杆菌的控制。（4）营养支持辅助治疗过程中，及时补充了患者体内的营养物质，促进机体对糖原的合成，维持机体内环境的稳定，显著提高机体对缺氧环境的耐受力。目前营养支持分为EN与PN两种途径。两种途径各有优点，适用于不同情况的患者。EN相较而言更适合正常生理过程，且具有并发症少、费用低与方便实施的优点，在防止肠黏膜萎缩、维持肠黏膜免疫功能、保持肠道正常菌群与减少胃肠道应激性溃疡等方面具有优势，且入院即可给予EN来改善患者的营养状况，因此EN相较于PN有时优势更为明显。通常来说，营养辅助治疗首选EN途径，对于胃肠功能受限的患者可选择PN途径，有些情况下可选择EN联合PN的途径辅助治疗。

综上所述，在肺结核合并吸衰竭患者的临床治疗过程中，应积极采取辅助营养支持治疗措施，可显著提高临床治疗效果，是一种重要的临床辅助治疗方法。

［1］ 王娟, 李德宪, 梁燕琼, 等.肺结核合并呼吸衰竭患者营养治疗的疗效评价.临床合理用药, 2011, 4(3C):34-35.

［2］ 夏加伟.血行播散型肺结核并发呼吸衰竭的临床治疗效果分析.中外医学研究, 2015, 16(12):34-35.

［3］ Boeing H, Bechthold A, Bub A, et al.Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases.Eur J Nutr, 2012, 51(6):637-663.

［5］ Payne C, Wiffen PJ, Martin S.Interventions for fatigue and weight loss in adults with advanced progressive illness.Cochrane Database Syst Rev, 2012, 18(1):712- 715.

［5］ 周仲伟,邹俊.体质量指数对稳定期COPD病人心肺运动耐力影响.齐鲁医学杂志, 2015, 30(1):44-46.

［6］ 袁健红.营养支持治疗慢性阻塞性肺病并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析.中国医药指南, 2012, 10(35):541-542.

［7］ 闫文翠,张雅芬,马秀芬,等.营养支持治疗对老年COPD合并呼吸衰竭患者的影响.中国老年学杂志, 2013, 33(18): 4436-4437.

［8］ Peter FC, Rebecca JS, Marinos E.Nutritional support in chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and metaanalysis. Am J Clin Nutr, 2012, 95(6):1385-1395.

［9］ 王建茹,王越茹.慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭的营养支持治疗.现代中西医结合杂志, 2013, 22(5):469-470.

ObjectiveTo observe the clinical effect of nutritional support adjuvant treatment in pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure and set up the nutritional support adjuvant treatment methods.Methods70 pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group，the control group was treated by conventional drug，observation group was treated by conventional drug and nutritional support adjuvant， the body mass index，albumin，prealbumin，total lymphocyte count and blood gas analysis were compared before and after treatment，recorded the side reactions during the treatment in the patients.ResultsThe body mass index，albumin，prealbumin and total lymphocyte count were signifi cantly improved （P<0.05） in the observation group after 2 weeks' treatment and signifi cantly better than the control group’s（P<0.05）；after treatment PaO2and PaCO2were signifi cantly improved（P<0.05） in two groups and signifi cantly better than the control group’s（P<0.05）；the side reactions during the treatment in the patients were improved after symptomatic treatment and did not affect the normal treatment.Conclusions During treating the pulmonary tuberculosis patients with suction failure， nutritional support and adjuvant treatment should be applied actively which can signifi cantly improve the clinical effect.

Nutritional support Pulmonary tuberculosis Respiratory failure Clinical effect

广东省佛山市卫计局科研项目（2014081）

528000广东省佛山市第四医院