“传统养生体育+医疗+养老”的老年健康干预模式构建

王会儒，姚 忆

“传统养生体育+医疗+养老”的老年健康干预模式构建

王会儒1，姚 忆2

伴随老龄化的进程，老年退行性功能病变、老年慢病管理及养老问题日益严峻。健康中国战略上升为国家战略，从过去以诊断、治病为中心转变为以人民健康为中心，推动全民健身和全民健康深度融合。传统养生体育是中华民族传统的健身方式，是中医治未病的重要组成内容。研究将 “医养结合”及“体医结合”模式进行整合，提出以传统养生体育为载体，构建“传统养生体育+医疗+养老”老年健康干预模式，阐述了该理念提出的背景、模式构建的思路、组织构架和实施流程，旨在普及“以健身促健康”理念，发挥传统养生体育的独特优势，以期提高老年生活质量，减轻护理压力，降低医疗费用等，实现 “老有所养，老有所医”，推进健康中国战略的实施。

传统养生体育；老年人干预模式

人口老龄化是一个全球性趋势。《老龄蓝皮书：中国老龄产业发展报告(2014版)》预测：2022—2030年，我国人口老龄化将进入急速发展阶段，至2050年，我国65岁以上人群将占总人口的31.3%［14］。如何延缓衰老，抵御疾病，提升老年人的生活质量与生命质量，实现“健康老龄化”和“积极老龄化”的理念，成为各方关注的重要社会问题。在国家层面上，相继推出了“医养结合”和“体医结合”等战略举措，推进医疗服务融入养老机构，把体育锻炼与疾病预防和康复相结合，积极实施健康老龄化。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调：“要重视重点人群健康，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务。倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，推动全民健身和全民健康深度融合”［15］。同年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出“将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程”，“要促进全社会广泛参与，强化跨部门协作”，并特别指出应“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式”，针对健康老龄化问题，须“推动医养结合”，“促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合”，“加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理”［16］。健康老龄化目的是帮助老年人实现最大限度的独立和最小限度的依赖，降低老年失能发生率，而养老服务是以健康老龄化为目标进行早期的疾病预防，持续改善老年人身体功能和生活质量。研究表明，体育锻炼对多种老年慢性疾病有辅助疗效［6，24，26］。以太极拳、健身气功为代表的中国传统养生体育，以其独特的文化内涵，“形神俱养”“治未病”思想，加之动作柔和、运动强度低等特点，在预防、治疗和康复等方面均可发挥积极的作用，具有其他运动不可替代的独特效用［4］。因此，本研究提出“传统养生体育＋医疗＋养老”的创新模式，并对其理论依据及模式构建过程进行探讨；在后续实证研究部分，将由体育部门、三甲医院康复科、护理部以及养老机构组成学科交叉合作组，整合“医养结合”与“体医结合”模式，以传统养生体育方法贯穿于老年慢病的预防、治疗及康复整个过程，旨在促进“体医结合”“医养结合”，发挥传统养生体育、医疗机构、养老服务的各自优势，提高老年生活质量，减轻护理压力，降低医疗费用，实现 “老有所养，老有所医”，尝试构建中国传统养生体育与老年慢病管理、养老相结合的健康干预新模式，推进健康中国国家战略的实施。

1 “医养结合”养老模式与“体医结合”模式现状反思

1.1 当前“医养结合”养老模式的制约因素

在实践中，“医养结合”养老服务模式主要包括在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作3种类型。然而，这3种模式在实施过程中均面临诸多制约和困境，其原因是多方面的，可归纳为以下几点。

1.理念的制约。“医养结合”模式不应是医疗机构与养老机构的简单整合，而是医疗资源对养老的介入与融合，其重点不仅是控制老年疾病的发展，而且要形成评估、预防、护理、康复、宣教一体化的综合服务，积极落实健康老龄化。在服务对象上，不应是仅限于需要中长期专业医疗服务的生活不能自理的老人，而是全体老年人；在服务内容上，并非指在老人已经失能或半失能之际提供医疗服务，而应该是提前介入，加强对老年慢病，尤其对日常生活影响较大的慢性病的预防，这远比疾病治疗更有意义，也能够更好地利用医疗资源［21］。受到现实条件的限制，在经济利益驱动下，“医养结合”养老服务被视作医疗结构与养老机构“1+1”的简单联合，服务对象仍然局限于患有慢性病、残障、绝症晚期的失能老人，处于低端“托老托养”，而非中高端“医疗康复看护”养老服务；老年健康知识和医疗保健知识的宣教很不充分，健康生活方式的宣传远未普及，同时还缺乏老年健康综合评估的开展；生命质量、健康寿命比病态的长寿更为重要的终极目标意识还未能在全社会达成共识。

2.政策、机制的制约。当前我国“医养结合”还处于试点时期，尚未形成完善的“医养结合”养老服务体系［23］。老龄人口消耗了过多的医疗资源已是现实，但现有医疗卫生资源仍远未满足老年人的健康需求。当前我国的机构养老服务能力总体呈现供应不足的状况，2015年我国失能老年人口数为696.64万人，平均每位失能老人的床位数为0.88张［7］。政府虽然出台了一系列促进“医养结合”养老服务发展的政策，但是，这些政策呈现出碎片化的特点，没有很好地发挥政策间的协同作用［9］。同时，“医养结合”养老模式实践还面临着民政、卫生、社会保障部门交叉重叠管理、部门间职责界定模糊等问题。

3.人才的制约。专业的医护人员不足直接影响到“医养结合”养老服务的发展。养老服务劳动力市场普遍存在门槛较低、专业素质不高、流动性较大等特点。一方面，目前开设针对“医养结合”需求老年护理专业或老年护理相关课程的高校还不多，造成该领域的高级专业人才相当匮乏；同时，养老机构工作人员的工资待遇普遍较低，也导致大多数医学和护理专业学生就业选择医院，养老服务机构则少有问津。此外，社会认可度低，工作强度高，承受心理压力大，是造成当前养老服务机构医护人员和护理员流失率高的重要原因。

1.2 尚处于起步阶段的“体医结合”模式

没有全民健康，就没有全面小康。健康中国的战略部署为体育发展提出了新的要求，体育运动成为建设健康中国的重要组成部分，体育不仅是一种锻炼身体的方式，更是一种教育手段，是积极的生活方式和精神依托。在健康中国的“大健康”视野下，体育可以全周期、全人群保障人的身心健康。定期参与体育锻炼是维护生命张力、降低慢病风险、对抗亚健康最有效的方法，也是对抗衰老、延长寿命、提高生存质量的重要方式。推动全民健身与全民健康深度融合发展，是推进健康中国建设的重要举措之一。

“体医结合”或谓“医体结合”，是指运动医学、保健体育、康复医学、医学营养、健康评估、运动处方等众多知识的集合，体育和医学相互补充，相互渗透，相互促进［20］。李国平表示，“体医结合”就是用运动手段促进健康，在“医疗”概念中加入体育运动的元素。杨桦指出，体育可以改善看病难，帮助解决在医疗卫生中解决不了的问题，特别在预防疾病方面，可以有效改善人民群众的身体健康。此外，医护治疗可以与体育结合起来，有条件的医院把运动康复方面的治疗手段、方法，运用到一些常见病的治疗中［17］。关于“体医结合”模式的理论探讨，有学者认为，体育与医疗两个系统的联合交叉，蕴含“协作”“网络”“合作”“伙伴关系”等概念，可把“协同论”作为理论指导［1］。当前发展“体医结合”健身模式所面临的最主要问题是“社区体育公共服务管理相对混乱和体育和卫生两大部门的互动配合度不高”。

2 传统养生体育促进老年健康的独特优势

2.1 “养生”需求推动中国传统体育发展演进

中国传统养生体育历史久远，其产生之萌芽可追溯至原始巫舞，内容和方法则随社会发展而不断丰富、扩展。纵览中国传统养生体育方法及历史演变过程，主要经历了原始巫舞、导引行气、内丹、气功，以及健身气功等阶段，发展的内在线索是“自然-人化-去人化”的理性过程，发展的内在动力是“养生”这一实用化需要［12］。《吕氏春秋•古乐篇》记载：“昔陶唐(尧号陶唐氏)之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其源，民气郁闷而滞着，筋骨瑟缩而不达，故作舞以宣之［5］。”由于环境问题，造成古民身体及情志方面的不健康状态，通过舞动身体、鸣奏鼓乐、呼喊发力等方式来渲染气氛，起到活动筋骨、排解郁闷的作用，并呈现出身心互动的特点。《黄帝内经•素问异法方宜论》中“其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按踽。故导引按蹯者亦从中央出也。［10］” “导引按蹯”即导引术，具有使脏腑经络气血和畅、肢体轻柔灵便的功用，为古代中医所倡导，如张仲景提出用导引吐纳针灸膏摩来治病，华佗更是编创了《五禽戏》，通过模仿虎、鹿、熊、猿、鸟等5种动物的动作和神态，达到祛病养生的目的。道家通过调息、打坐、意守等方法，使体内的精、气、神凝聚而不外溢，使生命达于最佳状态，以延年益寿。2000年9月，国家体育总局做出初步界定：“健身气功是以自身形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合为主要运动形式的民族传统体育项目。”并以中国传统运动养生方法为基础，首批推出《八段锦》《五禽戏》《六字决》《易筋经》4套国家规定侧身气功功法。

2.2 “身心保养”是中国传统养生体育的核心理念

传统养生体育是中华民族传统的健身方式，是中医治未病的重要组成内容，是几千年来中国人进行身心保养、防治未病、健康长寿的一系列原理和方法的知识体系［13］。利用体育运动和机体功能练习来预防和治疗疾病的现代运动疗法是综合治疗的一个重要组成部分，在疾病的综合治疗和康复中不可或缺；以太极拳、健身气功为代表的中国传统养生体育，也是运动疗法的重要组成部分。

《素问•四气调神论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，其未病先治、预防为先的理念占据着中医治疗方法论的制高点，也是中医预防保健的重要理论基础［8］。“治未病”思想涵盖未病先防、既病防变、愈后防复3个层面，主要指人们预先采取预防或治疗手段，防止疾病的产生、传变和复发。强调应该注重保养身体，培养正气，提高机体的抗邪能力。传统养生体育受中医等传统养生思想的影响，其内涵是培育人体的正气(真气)，提高人体抵抗疾病的能力从而达到治未病的目的。

传统体育疗法注重心理的调整，通过“松”和“静”调节，达到悠然轻快、宁静专一的心境，消除身心不良症状［11］。通过将形体锻炼与精神、心理的锻炼二者进行有机结合，能够更好地改善生活品质及生命质量，从而提高健康水平。因此，传统体育疗法不同于一般的体育锻炼。除了预防作用，传统养生体育还为疾病的预防与治愈提供了多样性选择，提供了可行的方法和手段。

2.3 中国传统养生体育与老年健康管理

我国老龄化的特点有老年人口规模大，老龄化速度快、持续时间长，发展不平衡，老年人健康问题突出等。太极拳、健身气功等中国传统体育的“未病先治”理念下的养生保健，既契合了我国推进积极老龄化的追求，也契合健康中国战略及“健康中国2030”规划纲要所提出的“预防为主，中西医并重”以及“形成体医结合的疾病管理与健康服务模式”的战略主题与内容。

现代医学将人群的健康状态分为3种：1）健康态，即未病状态；2）欲病未病态，即体内病理信息隐匿存在的阶段，或已具有少数先兆症状或体征的小疾小恙状态，但尚不足以诊断为某种疾病，现代称为亚健康状态；3）已病未传，即疾病发作状态。中国传统养生体育在“治未病”的思想指导下，强调针对疾病先兆，应早期发现、早期治疗，重视疾病传变倾向的防治。针对老年常见慢性疾病发生发展的3个阶段，中国传统养生体育具有以下作用：1）防病于未然，强调摄生，通过运动锻炼，提高机体抗病能力，预防疾病的发生；2）既病之后辅助治疗，运动配合医药进行功能康复，及时控制疾病的发展演变；3）预后，防止疾病的复发及治愈后遗症。而且，传统养生体育所具有的动作和缓、动静相宜、滋养元气、呼吸调养、身心兼备等特点，适合老年人的生理状态，在老年健康管理中应该发挥出更大的作用。

3 “传统养生体育+医疗+养老”模式的提出与构建

3.1 “运动是良医”“治未病”是“传统养生体育+医疗+养老”模式理念的前提

2010 年，为有效控制慢性疾病，国家卫生部在全国范围内启动慢性病综合防控示范区创建工作，各地方政府将创建慢性病综合防控示范区作为“保民生、促发展”的重大工程，纳入当地经济社会发展总体规划，努力构建慢性病防治全社会共同参与的格局。从近6年的防治结果上看，我国慢性病的总体情况并没有得到显著改善。究其原因，可能与目前的慢性病防治重心偏后有关，其更多的关注疾病发生以后的药物治疗与控制，而对于疾病前的预防以及病后非药物方式康复的重视程度则远远不够。

2007年由 ACSM 和美国医学会( The American Medical Association，AMA) 共同发起的运动健康促进项目——“运动是良医”( Exercise Is Medicine，EIM)，是运动预防和治疗老年慢性疾病不可或缺的理念，经过数年的积极推广，得到世界多个国家（地区）的响应和参与［3］。在2016年6月的国新办新闻发布会上，原国家体育总局局长刘鹏援引了一个统计：在运动健身中多投入1元钱，就可以在医疗中减少7～8元的投入。事实上，针对养老问题，尤其是老年慢病、失能等老人养老照料和医疗康复的服务需求，2013年9月，国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出要加强医疗机构和养老机构的合作；2015年11月，国务院各相关部委联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面部署进一步推进“医养结合”工作。

“医养结合”主要是医疗机构与养老机构的合作，对象是慢病老人、大病恢复期老人、残障老人、失能老人以及绝症期老人。由于我国目前所推行的养老模式为“9073”或“9064”模式，即90%的老人是居家养老，6%～7%在社区养老，只有3%～4%的老人能够进入机构养老。所以“医养结合”模式覆盖人群有限，不能够满足大多数老人对于健康管理、健康咨询、医疗服务、疾病诊治、疾病预防、护理康复等老年健康方面服务的需求。鉴于此，对老年慢病的控制管理需要重心前移，有必要把“运动是良医”“治未病”预防为先的理念结合到现有的养老健康服务模式中。因此，在现有“医养结合”“体医结合”的基础上，强化运动预防及康复在老年慢病管理中的作用，提出“传统养生体育+医疗+养老”结合的老年健康干预模式，面向所有的老年人，根据不同的年龄、身体状况、疾病情况、服务需求，给予不同的运动健康干预方案；同时，也为“健康中国2030”规划纲要“建立完善针对不同人群、不同环境、不同身体状况的运动处方库”打下基础。

3.2 构建“传统养生体育+医疗+养老”的健康干预模式

“传统养生体育+医疗+养老”结合的老年健康干预模式是以老年人群为核心，以社区和养老机构为组织和实施场所，以预防和康复为主，整合社区、养老机构、医院和体育系统相关专业机构的优质资源，使老年人、社区/机构养老服务工作人员、传统养生体育专家与医疗专家在内的健康促进团队以及研究者之间形成一种伙伴关系，共同解决现行养老框架下老年慢病的运动健康促进问题。

3.2.1 居家、社区、机构分类结合干预的整合模式思路

如图1所示，根据目前“9073”或“9064”养老模式，绝大部分老年人在疾病发生发展的先兆期，即欲病未病状态，虽然生理机能随着年龄增长呈现出逐渐下降的趋势，但身体状况总体情况尚可，因此在家庭中养老，社区成为他们的主要活动、社交场所。在这个阶段，采用传统养生体育方式方法来进行运动干预，延缓疾病的发生发展进程。

当出现临床症状、表现为疾病状态以后，由医疗机构进行临床干预，通过医疗技术药物，疾病得到控制与缓解，进入疾病稳定期的老人大部分回到家庭养老，一部分在社区养老；由于疾病造成失能或部分失能的老人，这一小部分老人需要高专业性的护理、康复，多数进入到具备一定医疗看护能力的养老机构进行养老。在这个阶段，采用传统养生体育方式方法来进行运动康复，改善机体血循环和新陈代谢状态，帮助恢复机体功能。

3.2.2 政府引导，社区/养老机构、医疗机构、相关体育机构协同干预的基本模式框架

图1 “传统养生体育+医疗+养老”模式整合思路Figure 1 The Pathway of Traditional Regimen Sports with Medicine and Eldercare Model

“传统养生体育+医疗+养老”模式的基本框架，各部分的职责和功能如图2所示。

图2 “传统养生体育+医疗+养老”模式的基本框架Figure 2 The Framework of Traditional Sports Regimen with Medicine and Eldercare Model

政府部门：养老服务是一项具有相对特殊性质的政府工作，“传统养生体育+医疗+养老”模式涉及不同的主体单元，同时对应有不同的政府主管单位，如各级民政部门、卫计委、体育局，及社区养老服务中心等。在构建多元中心合作的模式时，首先需要相关政府部门加以引导、培育、协调与支持，制定系列政策法规，进行长远规划布局，合理配置资源，通过项目招标、资金扶持与激励等措施，调动相关体育机构及医疗机构的主动性、积极性，从而更好地发挥出政府相应的组织协调、服务及管理职能。

社区/养老机构：在家庭养老的老人在身体状况允可的情况下，出于社交、健康服务等的需求，会把社区街道作为他们的主要活动场所。选择社区成为项目实施、维护的主体，由养老服务组织开展基本活动，如组织老人来参加健康讲座、进行传统养生体育方法的锻炼、加以管理、保证一定的出勤率等；机构养老的老人，由养老机构的护理、康复工作人员来配合进行运动康复的实施。

医疗机构：由于主要承担的是疾病的治疗、康复、护理等职责，医疗机构的服务内容、技术核心、人员设置等都围绕着“疾病”为中心而开展。在“传统养生体育+医疗+养老”模式中，医疗机构提供专业的医疗技术支持，就常见老年慢病开展健康教育、检测相关指标、评估功能等，确保项目实施过程的安全性、专业性及医疗保障，不会占用医疗机构太多的人力、时间和资源，不会额外增加其负担。

相关体育机构：目前“医养结合”的模式探索比较多，相对而言，“体医结合”以及把体育纳入到养老服务模式中的探索才刚刚开始。就疾病预防、老年健康管理而言，传统养生体育的加入非常有必要和有意义，因为传统养生体育为之提供了积极主动的干预手段与方法，从而有助于提高干预效果，更好地实现干预目的。由专业运动养生专家，如高校体育院系传统养生体育专业的教师，健身气功、太极拳等相关协会和俱乐部机构的老师、教练员，根据特定老年慢病的病理机制及项目里老年人群的实际情况等因素，从传统养生体育中选择或提炼有针对性的运动处方，组织老年进行学习和持续练习，能够获得更为显著的干预效果。

3.2.3 监控/评估、运动处方、运动干预/康复的实施流程

“传统养生体育+医疗+养老”结合模式的整体运行设计，最终目的是通过在养老健康服务框架内构建合理、完善的老年慢病防治运行机制，促使相关各方联合促进老年福利，并能够长期有效地持续运行，使养老服务中的老年慢病问题能够得到解决。“传统养生体育+医疗+养老”结合模式是一个基础模式板块，可以针对老年人群不同疾病、不同需求，进行项目化的具体实施，模式的实施流程如图3所示。

第1步，组建专业团队。根据实施项目的具体要求，将医院、相关体育机构里老年慢病、老年健康、传统养生体育运动疗法等相关领域的专家组织在一起，分工合作，有序推进。通过全面的文献检索与专家访谈，了解所要实施运动干预的老年健康问题的最新研究动态，选择合适的检测指标及评估量表；针对该健康问题的机理机制，选择或提炼相应的传统养生体育运动处方。与此同时，纳入社区养老组织与养老机构的工作人员，组建形成涵盖“传统养生体育+医疗+养老”三方面的项目实施团队。

第2步，进入实际干预进程。对老人进行动员，由医疗专家开展健康宣教；在老人知情同意的前提条件下，进行相关的指标检测、功能筛查及量表填写。根据纳入与排除标准，动员符合条件的老人参与到实验中。双盲分组，根据项目具体内容确定分组组别数量与观察人数，应用运动处方进行干预。由相关体育机构的专业教练将传统养生体育运动处方的锻炼内容教授给实验对象，由社区养老服务组织工作人员根据运动处方的锻炼时间、频率、持续时间，组织老人开展集体/个体锻炼；养老机构工作人员帮助老人进行被动/主动运动。在运动干预期间，由医疗专家定期开展健康宣教，运动过程中如果发现问题，传统养生体育专家随时介入，进行合理调整。

图3 “传统养生体育+医疗+养老”模式的实施流程Figure 3 The Implementation Process of Traditional Sports Regimen with Medicine and Eldercare Model

4 结语

2009年，国务院颁布新医改方案明确提出疾病的防治工作要重点下移和关口前移。对于养老健康管理，目前的主要研究方向是老年慢性病的预防和控制，更多地着眼于医疗与社区卫生服务的结合，形成了一些医院与社区、家庭等的联合干预模式。然而，由于我国慢性疾病管理防治工作起步较晚，这些模式还有待进一步完善，存在着重治疗轻预防、重个体治疗轻群体治疗、缺乏共享平台、缺乏高层次技术团队和专业人才等问题［2，18，22］。另一方面，在“医养结合”模式的推进中，仅仅依靠康复和护理工作介入到养老机构/组织，无法有效预防和治疗老年人因慢性病造成的功能障碍，并且给居家养老带来极大的经济负担。近年来，运动疗法防治疾病及功能障碍悄然兴起，在临床医学和康复治疗中占据了重要的地位［25，27，28］。

当前社会上普遍存在“重医疗、轻运动”的观念，从美国、德国、日本等发达国家的经验来看，养老、医疗、预防、康复与运动健康等密不可分。传统养生体育所具备的特点及优势，恰好适合老年人的生理状态，对于老年健康与慢病管理能够发挥出更重要的作用；“传统养生体育+医疗+养老”的结合模式是现有“医养结合”及“体医结合”模式的进一步深化、细化，符合我国城市老龄群体的老年健康需求和养老需求。建议我国建立起针对老年健康的以家庭养老为基础、社区保健为依托、机构养护为支撑的社会支持网络，并在此基础上注重满足不同状况老人的养老健康服务需求，提高养老人群的生活品质。

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Construction of the Intervention Model of Traditional Sports Regimen with Medicine and Eldercare

WANG Hui-ru1，YAO Yi2

With the process of aging，the problems of elderly degenerative disease，chronic disease management and eldercare have become more and more serious. Traditional regimen sports are China traditional fitness method，and it is an important component of traditional Chinese medicine treatment. As a response to the national healthy aging，active aging strategy and Healthy China 2030 program implementation，this paper puts forward the intervention mode of traditional regimen sports with medicine and eldercare for elderly health，focus on the background of the mode，intervention ideas，organizational structure and implementation process. The objective is to popularize the idea of fitness promoting health，play to the unique advantages of the traditional sports regimen，improve the life quality of elderly，alleviate the pressure of nursing，reduce medical costs，and promote the implementation of the national fitness program with combination of sports and medicine.

traditional regimen sports；elderly health；intervention mode

G80-05

A

1002-9826（2017）03-0008-06

10. 16470/j. csst. 201703002

2016-10-17；

2017-02-06

上海交通大学中央高校基本科研业务费资助文理交叉基金重点项目（JCZD005）。

王会儒，男，教授，博士，主要研究方向为民族传统体育与健康促进，Tel：021-54747692，E-mail：wanghr@sjtu.edu.cn。

1.上海交通大学 体育系，上海 200240；2.上海慈勇健康管理咨询有限公司，上海 200030

1.Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200240，China；2. Shanghai Ci Yong Health Management Consulting Co.，Ltd. Shanghai 200030，China.