复发性流产15例临床分析

郑丽

（襄阳职业技术学院附属医院 湖北襄阳 441021）

摘 要：复发性流产指连续3次或3次以上自然流产者。有学者建议将连续2次或2次以上自然流产作为复发性流产的诊断。大多学者认为2次流产后再次流产的概率与连续3次流产后相同。宫颈机能不全是先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起非分娩状态下宫颈病理性扩张的现象，是引起晚期复发性流产重要原因。

关键词：流产；复发性流产；宫颈机能不全

临床上认为，流产在所有妊娠中的发生率约为15%-25%。如果潜伏期的流产也包含在内，比例大约在57%。据评估，连续经历两次流产的女性不足5%，只有1%的女性会经历3次或者更多次。流产的发生率随着妊娠女性年龄的增加而增加，小于35岁的女性头3个月自发流产的几率只有9%-12%，一旦上升到40歲或者超过40岁，流产的几率增加到50%。因此对于复发性流产尽早的找到可能的原因，并针对病因进行治疗，以减少再次妊娠失败给患者带来的身心伤害。

1临床资料

1.1一般资料

收集2015年1月至2016年12月近两年间我院15例复发性流产的患者。年龄为28～43岁，平均年龄35岁，均发生3次甚至3次以上的自然流产，最多的发生了7次自然流产。15例中发生晚期流产的11例，这11例中有3例曾有早产史；早期流产的4例。15例患者中有10例均有不同程度的宫颈或宫腔手术史。

1.2临床表现

15例患者均有停经史，停经时间43～187天不等。就诊时出现阴道少许流血无腹痛的3例；阴道流水无腹痛的3例；下腹疼痛无阴道流水的5例；下腹疼痛伴阴道少许流血的2例；下腹疼痛伴阴道流水的1例；下腹疼痛伴阴道大量流血的1例。

1.3诊断与治疗

15例患者中有1例就诊时因停经21周+4天出血多，立即检查发现胎儿已流出，胎盘部分嵌顿宫颈口，静脉通道建立的同时行钳夹术，术中顺利，术后缩宫抗炎治疗；15例患者中4例停经时间小于12周，就诊时不同程度的下腹疼痛和或阴道流血，这4例中有2例发生过第一次自然流产前有过人工流产史。15例患者中11例停经时间大于12周，1例因出血多就诊时急诊行钳夹术；4例胎膜已破；10例未破膜的不同程度的阴道流血或和下腹疼痛。15例中的14例患者经血β-HCG、B超等检查确认胚胎或胎儿已停育或死亡的3例，早期流产的2例，晚期流产的1例伴破膜，入院后行清宫术和引产术。余下2例先兆早期流产的行保胎治疗；余下的9例先兆晚期的3例已破膜放弃治疗。6例先兆晚期流产的经进一步检查发现宫颈机能不全的5例，1例患者有子宫黏膜下肌瘤，曾经4例做过宫颈手术。5例宫颈机能不全的1例因停经26周+5天月份过大建议到上级医院手术治疗；余下4例均停经在15～17周之间，入院完善检查后均行宫颈环扎术。

1.4结果与预后

15例患者中1例因停经21周+4天出血多，就诊时立即行钳夹术；4例B超提示胚胎或胎儿死亡的行清宫术或引产术；3例破膜的发展为难免流产；2例先兆早期流产的1例因保胎成功，另1例失败；1例子宫黏膜下肌瘤的保胎失败；4例行宫颈环扎术的3例成功，1例失败。

2讨论

2.1病因

自然流产的发生率与男女双方年龄、孕次有关。女方年龄20～24岁，自然流产率为8.9%；当女方年龄大于30岁后，自然流产率开始上升，45岁以后，自然流产率上升至74.7%。

自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加。第一次妊娠时，自然流产发生率约为11%～13%；有一次自然流产史者流产率约为13%～17%；2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次的3倍，发生率达38%；有四次以上流产史者，如得不到适当治疗，多数再次妊娠流产。

复发性流产病因复杂，主要包括染色体异常、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱等。其中40%～60%以上患者病因不明，临床上称为“原因不明性复发性流产”。染色体异常是早期复发性流产的主要原因，包括患者夫妇染色体异常和胚胎染色体异常。晚期流产多余宫颈机能不全有关，多有宫颈内口松弛引起。

2.2诊断

宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。宫颈机能不全是先天或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起非分娩状态下宫颈病理性扩张的现象，是引起晚期复发性流产、早产的重要原因。妊娠妇女宫颈机能不全的发生率为0.05%～0.8%，初产妇少见，多见于经产妇。发病原因包括：

分娩损伤：自然分娩、助产或剖宫产术时都可能造成宫颈内口损伤。如急产、巨大儿、子宫口未开全行臀位牵引术、产钳术等。有研究发现，宫口开大5cm以上行剖宫产术时子宫下段切口低有可能对宫颈机能造成影响，建议胎头下降宫口开大行剖宫产术时下段切口的位置稍高为宜。中期引产时由于宫颈不成熟，弹性差，当宫缩过强时容易造成宫颈损伤。

人工流产时扩张宫颈粗暴：早孕人工流产时应该按照扩宫棒的标号，由细到粗轻柔地逐渐扩张，否则容易损伤宫颈，造成创伤性宫颈机能不全。

宫颈锥形切除术后：宫颈锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关子宫多位于右侧，原因不明。

65%单角子宫合并残角子宫：单角子宫只有一侧子宫动脉，血液供应不足，内膜受体缺乏；发育不良的子宫腔狭小，妊娠后宫腔压力大，易发生中孕期流产及早产，流产率为21%～48%，较双角子宫与纵隔子宫流产率低。

2.3治疗

妊娠前使用宫颈内口松弛矫正术、预防性环扎术或腹腔镜下行环扎术。

妊娠期则使用治疗性环扎术。于妊娠14-24周，阴道超声检查宫颈长度≤2.5cm，或在1.5cm以下，发现宫颈缩短环扎越早效果越好。遇到胎膜早破者应衡量早产与感染之间的利弊，个体化治疗。如发生在22周前，应及时拆线，22-31周间可促胎儿肺成熟后再拆线。一般情况下36周可拆除缝线。

尽管处理上存在争议，但多数学者认为临床情况下行环扎术是有必要的，手术可预防早产。若有3次以上早产或晚期流产，最好在妊娠11-13周行环扎术，若前次在孕16-36周分娩，且阴道超声示宫颈管长度≤2.5cm时，环扎术应在14-24周进行。若反复晚期自然流产者，前次妊娠有环扎术史，此次应考虑经腹腔镜环扎术。

参考文献：

[1]黄燕平.邓春华.习惯性流产男性相关因素研究进展.中国男科学杂志，2009，23（9）：64-68

[2]林其德，金研.如何规范习惯性流产的病因筛查及治疗.实用妇产科杂志，2005，21（2）：.66-68.

[3]曹泽毅，主编.中华妇产科（临床版）.第1版.北京：人民卫生出版社，2010，311.