甲氧胺兴奋迷走神经可中止阵发性心动过速

陈金伟

患者，女，45岁，因心悸、头晕、胸闷、乏力、头颈部发胀2天来我院就诊。患者2天前因工作过度疲劳、喝酒过多和晚睡出现上述症状，自我诊断为“冠心病”，口复方丹参滴丸、安定、维生素B1未见效，故到某医院就诊。初诊医生诊断为阵发性室上性心动过速，给予静滴普萘洛尔（心得安）未见效，故到我院要求进一步检查治疗。患者既往无器质性心脏、高血压病史，有低血压病史。

体查发现，体温：36.8℃，脉搏：200次/分钟，呼吸：26次/分钟，血压135/85毫米汞柱。神志清楚。头颅五官端正。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清。心前区无隆起；心尖搏动点未触及震颤；心界叩诊不大；心率200次/分钟，心律整齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢未见浮肿。

三大常规、快速血糖、X线胸片、血清电解质、心肌酶检查未见异常。心电图示阵发性室上性心动过速。初步诊断为阵发性室上性心动过速。

治疗

立即给予机械刺激迷走神经疗法：先用Valsalva法（嘱患者深吸气后屏气，然后再用力呼出）未见效。再用刺激咽部法诱发恶心呕吐亦未见效，故建议患者试用颈动脉窦按摩和压迫眼球疗法，但患者因此法危险性大而不同意。故使用药物兴奋迷走神经疗法。

以5%葡萄糖20毫升加甲氧胺10毫克（稀释后）缓慢静注，与此同时给予床边心电图观察心率变化和测血压，以收缩压不超过160～180毫米汞柱为度。静注5分钟（甲氧胺约5毫克）后，患者心率渐渐降至150次/分钟，8分钟后（甲氧胺约8毫克）降至100次/分，心动过速终止。即停止静注，改为静滴5%葡萄糖250毫升观察效果。观察30分钟患者无任何不适。继续观察1小时，心率降至80～95次/分钟，血压125/80毫米汞柱。休息4小时后患者要求带药出院，给予出院。

分析

阵发性室上性心动过速是一种突然发作、突然终止的快速而规则的异位心率，频率多在160～250次/分钟之间。根据异位冲动发生的部位，可分为房性、房室交界性、室性三种，前两种因不易区分，故统称为阵发性室上性心动过速。病因有功能性（与体位改变、情绪激动、吸烟、喝酒、喝浓茶有关）、器质性（有器质心脏病史）和药物性（如洋地黄中毒）三类。发病机理为折返激动、异位起搏点自律性增强。症状如上述，时间持续数秒、数分钟、数小时或数日不等。治疗可选用机械刺激迷走神经法（如上述）；药物兴奋迷走神经法（上述或新斯的明、升压药等）；电学治疗（超速起搏或程控刺激、同步直流电复律）；其他药物，如如维拉帕米、洋地黄、三磷酸腺苷、苯妥英钠和钾盐。

本例在外院使用普萘洛尔未见效，入院后又经刺激迷走神经法治疗未见效，且患者有低血压病史，无器质性心脏病史，故十分适宜选用药物兴奋迷走神经疗法。甲氧胺为拟肾上腺素药，主要作用于α受体（对β受体几乎无作用），产生与去甲腎上腺素相似的作用。其特点是收缩血管作用较强，对心脏无明显影响；其作用机理是通过升高血压反射性地兴奋迷走神经，减慢心率，并能直接抑制窦房结过快发出冲动，延长心室肌的不应期，减慢房室传导，因此用药后可明显减慢心率，用于治疗阵发性室上性心动过速疗效十分明显，尤其适用于伴有低血压的患者。不良反应可有头痛、恶心、呕吐等，且较易引起肾血管痉挛，因此不宜大量久用。高血压病、器质性心脏病、甲状腺功能亢进等患者忌用。

阵发性室上性心动过速终止后，要积极去除和治疗病因和预防发作。在预防发作方面，偶尔发作者无需长期服药，但症状严重或有器质性心脏病或频繁发作者，可酌情选用普萘洛尔、维拉帕米、地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺口服，必要时静脉用药。对反复发作的患者，如明确房室折返路径中旁路的置位，可考虑行射频消融术以求根治。