术前负荷剂量rhBNP对急性前壁心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入时冠脉无复流的干预作用

宋冬林，李春华，杨 涛



论 著

术前负荷剂量rhBNP对急性前壁心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入时冠脉无复流的干预作用

宋冬林，李春华，杨 涛

目的 探讨术前负荷剂量重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)对行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的急性前壁心肌梗死患者冠脉无复流的干预作用。方法 序贯入选80例在武警天津总队医院行急诊PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组PCI术前在常规药物治疗的基础上以1.5 μg/kg负荷剂量静推rhBNP；对照组单纯给予常规药物治疗；比较两组患者PCI术中冠脉无复流的发生情况。结果 治疗组在给药后冠脉无复流(2.5%vs15.0%)及再灌注心律失常的比例明显低于对照组，差异有统计学意义。rhBNP相关的严重不良反应比较，两组住院期间主要心血管事件发生率无明显差异。结论 急性前壁心肌梗死患者急诊PCI术前应用负荷剂量rhBNP可显著改善冠脉血流，减少再灌注心律失常的发生。

重组人脑利钠肽；冠状动脉介入治疗；急性前壁心肌梗死，无复流

近年来，随着急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的广泛开展，AMI患者的梗死相关动脉及时得到开通，使病死率大大降低[1,2]。但再灌注治疗过程本身，可以诱发心肌损伤导致无复流，其发生率可达10%～30%，大大降低了急诊PCI的疗效[3]。急性前壁心肌梗死患者由于梗死部位为主要功能心肌，无复流对其预后的影响会更大。鉴于此，本研究旨在观察术前负荷剂量rhBNP对行急诊PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者冠脉无复流的干预作用，以期为PCI术中无复流干预策略的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 我院2014-06至2014-12收治的首次因急性前壁心肌梗死在12 h内接受急诊PCI治疗的住院患者80例，其中男54例，女26例，平均60.77岁，随机分为治疗组和对照组，各40例。入选标准：根据典型的胸痛病史、心电图ST-T 动态变化和心肌酶学的改变确诊为急性前壁心肌梗死。排除标准：(1)心源性休克，存在血容量不足、低血压或任何其他禁忌使用血管扩张药者；(2)心肌梗死后出现后机械性并发症者；(3)对造影剂或常规治疗药物过敏者；(4)原有严重瓣膜性心脏病、心肌病、心包炎、原发性肺动脉高压者；(5)并发结缔组织病且已明确诊断者；(6)需要机械通气者或严重肝肾功能不全者。本研究所有入选对象均签署知情同意书，并报经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究指标 (1)常规血液指标检测：所有患者入院即刻经肘正中静脉采血测定血常规、肝、肾功能及心肌损伤标志物，次日早晨检测血脂及血糖指标。(2)PCI过程观察指标：记录所有患者冠脉病变数目、罪犯病变夹层及钙化、痉挛比例、支架数目、球囊扩张压力、球囊扩张时间、无复流患者比例、再灌注心律失常比例等。

1.2.2 治疗方案 所有入选对象均于冠脉造影前即刻口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)，采用股动脉或桡动脉入路，按照常规操作完成冠脉造影和PCI。所有患者术后常规给予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg及低分子肝素治疗。治疗组在常规药物治疗的基础上在急诊PCI术前以1.5 μg/kg负荷剂量静推rhBNP；对照组给予常规药物治疗。PCI术后无复流现象的判断依据文献[3]标准。

1.2.3 住院期间主要不良心脏事件定义 主要不良心脏事件(MACE)定义为住院期间发生的包括心源性死亡、再发心肌梗死、梗死后心绞痛、急性心力衰竭和再次血运重建。记录所有患者住院期间MACE发生的种类及时间。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般资料比较 ；n=40)

2.2 两组PCI术中观测指标比较 两组冠脉病变数目、罪犯病变夹层及钙化比例、支架数目、球囊扩张压力、球囊扩张时间相比，差异无统计学意义；治疗组PCI术后发生无复流的比例低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在PCI术后发生再灌注性室速及室颤的比例明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者PCI术中观测指标比较 ；n=40)

注:与对照组比较，①P<0.05

2.3 两组住院期间MACE及药物相关不良反应 治疗组发生急性左心衰竭1例，梗死后心绞痛1例；对照组急性左心衰竭3例，原位再梗死1例。住院期间无死亡病例，治疗组未发现与rhBNP相关的低血压及其他严重不良反应。

3 讨 论

治疗急性心肌梗死的有效措施是及时有效地开通相关梗死动脉，恢复心肌组织的血流再灌注，目前直接PCI即刻成功率高达94%～100%，并发症少，所以急诊PCI已被较广泛地应用于临床。然而，有研究表明，直接PCI后虽然开通了罪犯病变，但还有10%～30%的患者存在冠脉无复流，明显影响预后[3]。急性前壁心肌梗死由于其梗死部位为左心室主要功能心肌，因此常伴有左心室功能的受损，此类患者发生冠脉无复流对心脏功能及预后的影响会更大。因此，减少急性前壁心肌梗死患者冠脉无复流，对于最大限度地恢复心脏功能，改善预后，具有重要的临床意义。

无复流是指闭塞的心外膜冠状动脉经PCI重新恢复血流后，心肌组织却存在无效灌注的现象。研究表明，无复流与血管内皮细胞肿胀、微栓子栓塞、微血管痉挛、冠脉局部血小板被过度激活及氧化自由基毒性作用有关[4-6]。rhBNP能均衡扩张血管，利尿排钠，对抗神经激素过度激活产生的心脏毒性作用，迅速降低心脏前后负荷，纠正心衰患者血流动力学紊乱，在临床上慢性失代偿性心力衰竭急性发作的治疗中获得了较为满意的疗效[7,8]。本研究发现，PCI术前给予负荷剂量rhBNP可显著改善PCI术后冠脉血流，减少无复流的发生。与上述研究结果一致。

另外，本研究还发现，急诊PCI术前给予负荷剂量rhBNP可以减少急性前壁心肌梗死患者PCI术后再灌注心律失常的发生。其可能机制为：(1)BNP可通过与血管内皮细胞上NPR-A 受体结合，激活鸟苷酸环化酶，通过增加细胞内环磷酸鸟苷水平，减轻心肌缺血后引起的细胞内钙超载，改善心肌细胞膜的损伤而减少心律失常的发生[9]；(2)静脉注射BNP可抑制交感神经活性，改善急性心肌梗死时心肌细胞电生理的不稳定性，从而减少恶性室性心律失常的发生[10]。

本研究观察了急诊PCI术前给予负荷剂量rhBNP对急性前壁心肌梗死患者PCI术后无复流的影响。结果显示，PCI术前应用负荷剂量rhBNP可显著降低急诊PCI术后无复流的发生，并能减少再灌注性心律失常的发生率，这一结果可能是rhBNP对急性前壁心肌梗死患者心肌保护作用的重要机制之一，为临床干预策略的选择提供了新的思路。

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(2017-01-05收稿 2017-02-23修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Effects of bolus intravenous injection of rhBNP before primary PCI on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction

SONG Donglin, LI Chunhua, and YANG Tao.

Medical Clinic Department, Tianjin Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300252, China

Objective To investigate the effect of bolus intravenous injection of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) before primary percutaneous coronary intervention (PCI) on coronary no-reflow in patients with anterior wall acute myocardial infarction (AMI).Methods Eighty consecutive patients with anterior wall AMI after Primary PCI were randomly divided into therapy group(n=40) and control group(n=40). Patients in therapy group were treated with bolus intravenous injection of rhBNP (1.5 μg/kg). Both the control and the therapy group received conventional treatment. The neuroendocrine hormone level, inflammatory factor level and ventricular function were measured upon admission and 7 days later. The incidence of coronary no-reflow in both groups was observed during PCI.Results The incidence of coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia in therapy group markedly decreased compared with control group (P<0.05). No adverse events during drug infusion were observed and MACE during hospitalization was also similar in both groups.Conclusions Patients with anterior wall AMI before primary PCI treated with bolus intravenous injection of rhBNP can markedly decrease the coronary no-reflow and reperfusion arrhythmia.

recombinant human brain natriuretic peptide；percutaneous coronary intervention；anterior wall acute myocardial infarction；no-reflow

宋冬林，硕士，副主任医师。

300252，武警天津总队医院内三科

R542.22