根本原因分析法在术中压疮管理中的应用

刘晓艳,孙 玲，李 娟，李 颖，张文静



根本原因分析法在术中压疮管理中的应用

刘晓艳1,孙 玲1，李 娟2，李 颖3，张文静4

目的 探讨根本原因分析法在术中压疮管理中的应用。方法 选取2014-11至2015-10某三甲医院行全麻手术的患者为对照组，2015-11至2016-10实施根本原因分析法后的全麻手术患者为观察组，对术中压疮的数据进行比较。结果 观察组术中压疮发生41例，发生率为0.27%；对照组术中压疮发生69例，发生率0.40%，观察组压疮发生率低于对照组(χ2=6.84，P<0.01)。观察组高危患者86例中，发生压疮26例，发生率30.23%；对照组72例高危患者中，发生压疮38例，压疮发生率52.80%，观察组高危患者中压疮发生率低于对照组(χ2=14.45，P<0.01)。观察组压疮患者中，Ⅰ期32例(78.05%)，Ⅱ期9例(21.95%)，无一例深部组织损伤；对照组压疮患者中，Ⅰ期48例(69.56%)，Ⅱ期18例(26.09%)，深部组织损伤3例；两组压疮类型分布比较，差异有统计学意义(Z=-2.098，P=0.036)。结论 根本原因分析法是一种系统的处理护理不良事件的科学方法，有利于降低护理不良事件发生率，提高护理质量，值得在临床工作中推广应用。

根本原因分析法；术中压疮；预防

压疮是临床常见的护理问题，不但影响生活质量，也增加卫生资源的消耗[1]。术中压疮指在术后12 h～6 d，常见于1～3 d内发生的压疮[2]，患者高龄、长期营养失调、原发疾病、麻醉、术式、卧位、手术持续时间等因素会影响术中压疮的发生率，护理质量对术中压疮的发生也有着重要影响[3，4]。近年来，三级综合医院评审检查中已将压疮风险管理作为衡量护理质量优劣的重要指标之一[5-8]。根本原因分析 (root cause analysis，RCA) 是一种回溯性失误分析工具，通过对发生的不良事件进行科学分析，找出系统中的弱点并加以矫正，是一种科学有效的管理方法[9]。近年来，国外医疗界运用RCA已渐成熟[10]，且应用于临床多个方面。国内传统的管理理念将压疮类的不良事件直接归咎于护理人员，很大程度上忽视了系统本身的因素。笔者所在科室2015年开始运用RCA，组建了RCA管理小组，对术中压疮原因进行了根本原因分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样，抽取笔者所在北京某三级甲等医院2014-11至2016-10全院所有手术患者，纳入标准为调研时间段内全麻手术患者，排除门诊手术。选取2014-11至2015-10某三甲医院行全麻手术的患者为对照组，2015-11至2016-10实施根本原因分析法后的全麻手术患者为观察组，对术中压疮的数据进行比较分析。两组患者的性别、年龄、科室分布等方面进行比对，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组手术患者一般资料分布情况 (n;%)

1.2 评价标准 压疮患者高危因素评估包括一般情况(有无感染、偏瘫/截瘫、糖尿病、激素使用情况)、神志、体位、皮肤一般状况、有无水肿、是否失禁。Braden评分[11]内容：皮肤感觉、潮湿情况、活动能力、改变体位、热量摄入、摩擦力/剪切力。营养评估包括：体重指数、年龄、白蛋白、血红蛋白、饮食、口腔、牙、摄食能力8个方面。Braden评分表≤13且营养评估表评分≤18的定位为压疮高危患者。术中压疮分级按照美国压疮专家咨询组(National Pressure UlcerAdvisory Panel，NPUAP)2007年更新的压疮定义和分期[12]。发生率= 某一时段特定人群压疮患者新发数/某一时段调研特定人群总数×100%[13]。

1.3 方法

1.3.1 成立RCA小组 科室成立RCA小组，由护士长和护理安全组成员12人组成。收集整理所有术中压疮资料(包括：性别、年龄、诊断、手术体位、手术时间、是否压疮高危患者)→ 找出原因→ 确认根本原因→制定和执行改进计划。

1.3.2 查找原因 笔者使用脑力激荡法进行分析，制作鱼骨图，对对照组术中压疮原因进行深入分析，从人员、环境、材料、管理方面找到一系列可能的原因，将其归类。通过对事件相关资料的收集、分析，找出导致压疮的直接原因。直接原因是指直接引起并导致结果发生、扩大的一系列直接因素。

1.3.3 确定根本原因 通过对直接原因的深入对比分析，确认导致压疮的根本原因。根本原因是指对事物的产生起决定作用的、深层次的和宏观上的原因[14],确定出三个根本原因: (1)患者因素，患者本身压疮高危患者；(2)医护人员因素，评估不到位，保护措施效果欠佳；(3)管理因素，人力配备不足。

1.3.4 制定改进措施 (1)组织全员进行相应的培训和学习，重点掌握高危患者的识别。定期请院内压疮风险小组讲解压疮预防知识，加强对新分配、轮转、实习、进修等护理人员的规范化培训。将压疮管理的理论和操作纳入培训计划和考核目标中，考核结果作为绩效指标之一。(2)强化手术配合技能，缩短手术时间。手术时间过长是导致手术患者发生压疮最主要的原因，手术室护士应熟悉手术基本步骤及过程，术中注意事项；熟练掌握手术所需的特殊器械，仪器的性能，使用方法，做好充分的术前准备，使医护配合更加默契，缩短手术时间。(3)加强监督，确保各项压疮防护措施得到落实，我科添置了体位垫、水凝胶辅料、一次性简易加温毯、赛肤润等压疮防护品，并及时进行使用培训。护士长每天巡回指导，协助特殊体位安置。(4)建立各种体位安置标准，安置体位时，由手术及麻醉医师3～4名协助完成，避免发生拖拉拽等动作，手术结束后，认真检查受压部位皮肤，对出现压红部位早期处理，涂抹赛肤润，避免按压揉搓，认真做好记录交接班。(5)各科室之间需加强沟通协调，建立即时的信息沟通机制，在人力配备有困难时，能够及时抽调调配，集中经理加强对压疮高危患者的护理。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验；术中压疮发生情况等级资料，采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组术中压疮发生41例，发生率为0.27%；对照组术中压疮发生69例，发生率0.40%，观察组压疮发生率低于对照组(χ2=6.84，P<0.01)。观察组高危患者86例中，发生压疮26例，发生率30.23%；对照组72例高危患者中，发生压疮38例，压疮发生率52.80%，观察组高危患者中压疮发生率高于对照组(χ2=14.45，P<0.01)。观察组压疮患者中，Ⅰ期32例(78.05%)，Ⅱ期9例(21.95%)，无一例深部组织损伤；对照组压疮患者中，Ⅰ期48例(69.56%)，Ⅱ期18例(26.09%)，深部组织损伤3例；两组压疮类型分布比较，差异有统计学意义(Z=-2.098，P=0.036)。

3 讨 论

术中压疮已经成为国内外护理研究的热点之一，越来越多的医护人员开始关注术中压疮[15-19]。有研究显示，23.0%的院内压疮发生与手术有关[20]，术中压疮发生率为3.5%～29.5%[21]。本研究结果表明，观察组术中压疮发生率0.27%低于对照组的0.40%，同时远远低于国内发生率。从两组高危患者发生术中压疮的发生率及压疮发生的级别(Ⅰ期、Ⅱ期、深部组织损伤)上看，两组差异有统计学意义。本研究表明，应用RCA后术中压疮发生率显著降低。

RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出解决办法，制定相应预防措施。我科应用RCA对压疮发生原因进行分析，在导致压疮发生的众多原因中，确认压疮发生的可控的根本原因。通过培训，我科全员提高了压疮预防意识，掌握了压疮预防的基础知识，能够及时评估压疮危险因素，并给予合理干预，做到早发现早预防。建立了各种体位安置标准及操作流程图，使术中压疮发生率下降。同时加强监督，确保各项压疮预防措施得到落实。

RCA 之所以在医疗管理工作中广泛应用，是因为它既可以改变过去只针对具体事件、治标不治本的缺点，还可以帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动。在实施RCA前，护理人员及所在科室不愿上报差错事件，担心上报后上级领导认为是其自身能力不足，工作不够专心，并且对科室影响不好。而RCA将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨。因此，实施RCA后，护士长和发生差错的护士愿意上报，希望通过上报差错，与别人进行分享交流，探讨根本原因所在，从而从根源上解决问题。本研究结果看出，实施RCA后术中压疮发生率明显下降，说明相关措施的制定，从源头上解决了大部分问题，减少了类似不良事件的发生，提高了住院患者的安全性，从而提高了临床护理质量。

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(2016-12-20收稿 2017-02-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Application of root cause analysis tomedium pressure sore prevention

LIU Xiaoyan1, SUN Ling1, LI Juan2,LI Ying3，and ZHANG Wenjing4.

1.Surgical Operating Room, 2.Department of Neurosurgery, 3.Departmentment of Transplantation, 4.Department for High Fever,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To explore the applicability of root cause analysis (RCA) to the prevention of intraoperative pressure sores.Methods Patients who had received operations under general anesthesia between November 2014 and October 2015 were selected as the control group while those between November 2015 and October 2016 after the application of RCA were chosen as the observation group. In this research, the incidence of intraoperative sores in the two groups was compared, and the efficiency of RCA in the prevention of intraoperative pressure sores was evaluated.Results The incidence of intraoperative pressure sores in the observation group and control group was 0.27% (41 cases) and 0.40% (69 cases), respectively (χ2=6.84，P<0.01).The incidence of intraoperative pressure sores in high-risk patients was 30.23% (26/86) in the observation group, but was 52.80% (38/72) (χ2=14.45，P<0.01) in the control group. The percentage of stageⅠsores, stage Ⅱ sores, and deep tissue injury in intraoperative pressure sores in the observation group was 78.05%, 21.95% and 0%, respectively, compared with 69.56%, 26.09% and 4.35% respectively in the control group. The difference between the two groups in stage distributions was significant (Z=-2.098，P=0.036).Conclusions Root cause analysis is an efficient method for preventing the occurrence of intraoperative pressure sores and is worthy of wide application.

root cause analysis; operation pressure sores; prevention

刘晓艳，本科学历，护师。

100039 北京，武警总医院：1.手术室，2.神经创伤科，

3.移植科，4.发热门诊

孙 玲,E-mail：340033937@qq.com

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