中国重症超声：今天与明天

刘丽霞，王小亭，晁彦公，张宏民，尹万红，张丽娜，何 伟，武 钧，朱 然，丁 欣，胡振杰，中国重症超声研究组

(1.河北医科大学第四医院 重症医学科，河北 石家庄 050011；2.中国医学科学院北京协和医院 重症医学科，北京 100730；3.清华大学第一附属医院 重症医学科，北京 100016；4.四川大学华西医院 重症医学科，四川 成都 610041；5.中南大学附属湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008；6.北京同仁医院 重症医学科，北京 100730；7.上海交通大学医学院附属瑞金医院 重症医学科，上海 200025；8.中国医科大学附属第一医院 重症医学科，辽宁 沈阳 110001)

中国重症超声：今天与明天

刘丽霞1，王小亭2，晁彦公3，张宏民2，尹万红4，张丽娜5，何 伟6，武 钧7，朱 然8，丁 欣2，胡振杰1，中国重症超声研究组

(1.河北医科大学第四医院 重症医学科，河北 石家庄 050011；2.中国医学科学院北京协和医院 重症医学科，北京 100730；3.清华大学第一附属医院 重症医学科，北京 100016；4.四川大学华西医院 重症医学科，四川 成都 610041；5.中南大学附属湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410008；6.北京同仁医院 重症医学科，北京 100730；7.上海交通大学医学院附属瑞金医院 重症医学科，上海 200025；8.中国医科大学附属第一医院 重症医学科，辽宁 沈阳 110001)

2008年北京协和医院刘大为教授将重症超声引进中国。2013年5月，中国重症超声研究组(Chinese Critical Care Ultrasound Study Group, CCUSG)在成都成立，并在全国各地举办重症超声规范化培训班，推广和普及重症超声理念和应用。重症超声不同于传统超声，本文将就重症超声特点、在ICU的应用及可持续、创新性发展方面作一综述。

重症监护；超声检查；教育

胡振杰，河北医科大学第四医院重症医学科主任兼任急诊科主任，主任医师，教授，医学博士、硕士研究生导师。中国病理生理科学会危重病医学专业委员会副主任委员；中华医学会重症医学分会常务委员；中国医师协会重症医学医师分会常务委员；河北省医学会重症医学分会候任主任委员；河北省医师协会重症医学医师分会候任主任委员；河北省重症医学质量管理与控制中心主任；石家庄市医学会重症医学分会名誉主任委员。

自20世纪50年代超声被首次应用后，其已广泛应用于诊断、疾病筛查和辅助治疗等方面，而当时，只有放射科医生、有资质的超声科医生、心胸麻醉医生和妇产科医生可做超声检查。在近20年，超声走进了其他专业，尤其是在近8～10年，重症医学科(intensive care unit，ICU)医生应用重症超声呈现爆发式增长，而超声也很快成为ICU必不可少的工具。

重症超声不同于传统的诊断超声，重症超声是在重症医学理论指导下运用超声技术，针对重症患者，问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段[1]。重症超声具有问题导向，实时动态，既可重复检查也可连续监测，并可整合不同系统或器官功能的相关信息进行综合判断等多方面的特点。重症医学赋予了超声技术临床应用新的内涵与生命[2]。重症超声实施者和影像结果解读者均为ICU医生，ICU医生首先发现问题，然后将重症医学诊疗思路通过这样一个强大的影像学工具在床旁实现，而不是借助中间人、借助影像学报告解决问题，也正是这个原因使得POC(point of care)超声在ICU多个领域得到迅猛发展，根据临床需要，根据实际问题，通过对气道、呼吸、循环、肾脏、神经系统等检测实现对不同问题的评估，如休克、呼吸困难、意识障碍等，而全身超声(whole-body ultrasound)有助于实现全面及精细化管理。

1 重症超声在ICU的应用

急性呼吸循环衰竭是每一个ICU医生时刻关注的问题，需要一种可视化的手段来快速准确诊治，而便捷、可视、无放射性损伤的床旁超声满足了这种需求。

在1989年将肺脏超声常规用于ICU之前，肺脏超声一直是超声科的禁区。Lichtenstein等[3]利用肺脏超声的10大征象，基于对解剖、生理、病理生理、临床表现、传统影像学和呼吸困难的生物学特征制定了急性呼吸衰竭床旁肺脏超声的诊断流程(bedside lung ultrasound in emergency， BLUE)，在3分钟之内通过对肺和深静脉血栓(deep venous thrombosis， DVT)的快速筛查，可以对90.5%的急性呼吸衰竭做出快速、准确的诊断，因此建议常规应用BLUE protocol对呼吸衰竭患者进行快速评估，由此可以减少胸片和CT检查所致的放射性损伤，减少转运风险。此流程并没有强调对心脏的检查，是因为就呼吸衰竭而言，肺脏超声给出了肺部的直接信息，心脏功能对呼吸衰竭的影响仍然反映在肺脏中，即使检查了心脏，也仅仅是肺脏超声的一个补充[3]。另外，在射血分数保留的左心室心功能衰竭患者中，仍然会有50%出现心源性肺水肿[4]。由此，在BLUE-protocol基础上，急性循环衰竭肺脏超声诊断流程----肺脏超声指导下的液体管理流程(fluid administration limited by lung sonography， FALLS)，能够通过肺脏超声结果给出哪些患者需要液体，而哪些患者需要停止补液的建议[5]，就脓毒症而言，FALLS-protocol能够在脓毒症确诊前给出补液的信息，而且在需要的最后一滴液体后给出停止补液的信息，所以，FALLS-protocol旨在降低感染性休克的病死率[6]。从BLUE-protocol到FALLS-protocol，肺脏超声就像是一个可视化的听诊器，清晰地提供了呼吸循环衰竭患者的肺脏信息。

2013年，Vincent等[6]指出：应该对每一个表现为休克的患者，尽早应用“以休克为导向的心脏超声”，对休克做出诊断，包括评估心包积液，测量右心室和左心室大小和功能，评价下腔静脉的呼吸变异度和计算主动脉血流的速度时间积分，即每搏输出量，从而在第一时间快速识别休克类型[7-8]，比如心包积液引起心包压塞、右心室扩大同时伴有室间隔的矛盾运动更多提示存在梗阻性休克，内径窄且具有明显呼吸变异度的下腔静脉、心室乳头肌亲吻征的出现更多提示低血容量性休克，心脏功能显著下降更多提示心源性休克，随即应分别给予解除梗阻、扩容、改善心功能等针对性治疗；而分布性休克由于对心血管系统的影响不同而表现为从弥漫性的心肌抑制到左心室的高动力状态的不同表现，而针对不同的心功能状态，所给予的治疗也是不同的，除了容量复苏外，最重要的治疗也许是获益于对心功能状态的针对性治疗，比如，正性肌力药物用于心肌抑制患者，而血管收缩药用于保留的或高动力左心室状态，β受体阻滞剂用于合并有左心室流出道梗阻的心力衰竭患者。上述心脏超声检查平均花费仅6分钟，却能够显著增加诊断的准确性[9]。

王小亭等[10]证明扩展的经胸心脏超声(extended focus assessed transthoracic echocardiography， eFATE)在感染性休克患者评估中的重要作用。其团队在原有的BLUE流程中增加了后蓝点(BLUE-plus)，显著增加了ICU患者肺实变和肺不张检测的敏感度(95%)、特异度(87%)和准确度(94%)[11]。根据重症患者肺容积变异较大的特点，将BLUE流程改良为mBLUE流程，提高肺脏超声检查准确度同时缩短了检查时间[12]。其团队将二者改良、整合在一起，制定了重症超声检查(critical care ultrasonic examination， CCUE)流程，有效提高了呼吸循环衰竭患者急会诊的初始诊治准确率，显著降低了对胸片和CT的需求，缩短了转入ICU时间和ICU住院时间[13]。

其他，比如以评估创伤出血为目的，进行腹腔超声检查的创伤出血评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)流程[14-15]，及扩展的FAST+胸腔积液和气胸 (eFAST)[16]和eFAST+长骨(FASTER)流程[17]，能够及时发现创伤后出血部位和伴随的其他问题，比如隐匿性出血、气胸和骨折；用于心肺复苏的FEEL流程(focused echocardiographic evaluation in life support)，能够快速识别导致心脏骤停的潜在可逆性因素，比如心包压塞、大面积肺栓塞、低血容量等。尹万红等[18]应用POC超声在庐山地震创伤伤员应急救治中发挥了巨大作用。

越来越多证据显示重症超声能够改善重症患者预后[19]，并被写进了2015年重症血流动力学治疗北京共识[2]。

2 中国重症超声持续性、创新性发展

2.1 国际合作 2008年，北京协和医院重症医学科刘大为教授将重症超声引进协和、引进中国，2011年，北京协和医院重症医学科刘大为教授、王小亭教授、北京清华大学附属华信医院晁彦公教授携手世界重症超声联盟(World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound， WINFOCUS)在中国开办了第一期北京协和医院(Peking Union Medical College Hospital， PUMCH)-WINFOCUS重症超声培训班，并持续至今，每次均邀请国际重症超声的专家参与培训，坚持培训教材、课程及考核与国际同步，目前已经成功举办了17期，培养了众多具有全球化视野的重症超声人才。中国重症超声学者也与国际著名专家学者进行合作，共同制定了“聚焦心脏超声的国际推荐意见(International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound)”[20]。而中国重症超声的蓬勃发展也已经吸引国际多个组织的关注，目前中国重症超声学者与WINFOCUS进行的有关“网络化、规范化培训”的研究项目正在顺利进行中。

2.2 规范化培训 本着“让每一位ICU医生都掌握重症超声”和“让重症超声伴随重症医学砥砺前行”的愿景和使命， 2013年5月，北京协和医院联合四川大学华西医院、中南大学湘雅医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京同仁医院、中国医科大学附属第一医院和河北医科大学第四医院在成都成立中国重症超声研究组(Chinese Critical Care Ultrasound Study Group， CCUSG)，制定了重症超声在中国的发展目标和规划、培训课程、学习曲线和评价细则，同时并通过了CCUSG图标和章程。2014年4月，CCUSG指导河北医科大学第四医院重症医学科在河北石家庄举办了全国第一期CCUSG基础培训班后，并迅速在全国多个城市、医院开办基础和进阶培训班，推广和普及重症超声理念和应用，至此，大批ICU、急诊、麻醉医生获益。目前，CCUSG已经建立基础培训班、进阶培训班、超声血流动力学培训班、护理培训班、颅脑超声培训班等一系列完备的培训体系，并采用了远程互动等国际先进的培训方式，将重症超声与国内ICU的临床实践相结合，到目前为止，CCUSG已经在北京、上海、成都、长沙、沈阳、石家庄、广州等全国20多个省市举办了近70场培训班，培训学员2000余人，收到了非常好的反响。

尽管如此，临床对重症超声的需求仍不断增长，但是由于较高的培训支出和差旅时间、培训老师的缺乏，培训和传播存在困难性和复杂性。尤其在北美，许多重症培训项目没有设置重症超声课程和(或)重症超声培训师[21]。面对这样的现状，采取新的措施来来优化重症超声培训的作用将是必然的，这些措施包括设置网络培训课程、无线图像传输、远程评估并给予反馈等。通过这些措施，不仅可以更广泛普及重症超声培训，还可以通过专家监控和长期检查超声影像的获取和解读，来确保重症超声质量。为此，北京清华大学附属教学医院晁彦公教授率先开始重症超声网络化研究，为此CCUSG制定了“信息化的培训质量评估与考核”方案，包括培训后的网络跟进、节段性的现场临床考核、专家背靠背的评分体系和科研型的培训质量管理，同时申请了中国重症超声公众号：中国重症超声.cn(CCUSG.cn)。

我们期望通过这种规范化培训帮助所有的ICU医生能够在床旁常规应用重症超声，就像常规的物理检查，把它作为一项基本技能，让更多的患者获益。

2.3 学术科研 学术、科研起源于临床，同时又是影响临床决策、推动临床工作的基础和原动力。北京协和医院重症医学科王小亭教授及其团队[2，10-13，18， 22-24]将经典的心肺重症超声评估方案给予完善和改进，制定了eFATE、mBLUE方案，及CCUE急危重症急会诊流程，CCUSG在临床基础评估基础上，制定了血流动力学评估六步法，深入CCUE(advanced CCUE)，并在国内外期刊上发表多篇相关文章。2016年，CCUSG联合重症血流动力学治疗协作组首次共同推出了《中国重症超声专家共识》，针对国内重症超声应用中的核心问题提出了推荐意见。而今年，由CCUSG组织的国内首部自主编写的重症超声的相关书籍《重症超声》也已经发布，同年3月中国重症超声协作网(Chinese Critical Ultrasonography Collaboration Network， CCUCN)正式上线成立。目前，第一个重症超声的多中心研究正在顺利进行，其结果值得期待。

2.4 医学生教育 由于重症超声的重要性，一些医学院校已经将重症超声术纳入教学课程。2006年，卡罗莱纳州南部大学医学院将重症超声作为医学院校课程，贯穿大学4年，其结果发现，医学生很喜欢这样的教学，他们的超声成绩很好，而且由此提高了医学教育，他们相信这样的教学能够提高对患者的救治水平，改善医疗质量，并强烈建议应该将重症超声作为医学院校的必修课程[25]。随后，他们又做了一个9年的调查，得到了相似的结论[26]。美国加利福尼亚州罗玛琳达大学的研究也证实将重症超声纳入一年级医学生的物理诊断学课程中不仅是可行的，而且能够改善物理诊断技术整体水平。在美国的医学毕业生教育中，超声培训已经成为急诊住院医生必修课程，而内科、普外、重症以及其他专业也强烈要求将重症超声作为其专业必修培训课程[27]。目前，世界重症超声联盟已经与医学教育超声协会携手成立了世界医学教育超声协会，我们相信在不久的将来，医学教育将会发生革命性的改变。

随着重症超声在学术科研、规范化培训、国际合作以及医学生教育方面进一步持续性、创新性发展，随着便携式超声体积逐渐缩小，在不远的将来，我们医生会将超声探头挂在脖子上，如同听诊器一样。当然，重症超声的普及和推广并不意味着重症超声能够取代听诊器，取代常规超声，也并不意味着能够取代其他影像学手段。我们希望能够建立一个多学科合作模式，希望放射、心脏和血管影像学专家与ICU医生协作，来共同实现我们的目标。未来，我们将坚定地朝着“让每一位ICU医生都掌握重症超声”和“让重症超声伴随重症医学砥砺前行”的愿景和使命前行，共同开启重症超声的新的篇章！

以问题导向的多目标整合的重症超声，不同于传统的诊断超声，重症超声已从一个新的角度展现了重症医学的基本内涵，并且以超声技术自身的特点融入了对重症的诊断、监测与治疗。重症超声是一个医学变革，其将会持续推广和普及，新技术、网络平台的规范化培训和医学生教育是重症超声持续、创新性发展的保证，而多学科协作共赢才是重症超声蓬勃壮大的助力。

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Chinese critical care ultrasound: today and tomorrow

Liu Lixia1， Wang Xiaoting2， Chao Yangong3，Zhang Hongmin2， Yin Wanhong4， Zhang Lina5， He Wei6， Wu Jun7， Zhu Ran8， Ding Xin2， Hu Zhenjie1， China Critical Ultrasound Study Group(CCUSG)

1. Department of Critical Care Medicine， the Fourth Hospital of Hebei Medical University， Shijiazhuang 050011，China;2. Department of Critical Care Medicine， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China; 3. Department of Critical Care Medicine，the First Hospital of Tsinghua Uinversity， Beijing 100016， China;4. Department of Critical Care Medicine， West China Hospital of Sichuan University， Chengdu 610041， China;5. Department of Intensive Care Unit， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha， 410008， China;6. Department of Critical Care Medicine， Beijing Tongren Hospital， Beijing 100730， China;7. Department of Critical Care Medicine， Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200025，China;8. Department of Critical Care Medicine， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001，China

Hu Zhenjie， Email:syicu@vip.sina.com

Critical care ultrasound was introduced to China in 2008 by Prof. Liu Dawei. In May 2013, Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG) was set up in Chengdu. CCUSG conducts standardized training classes throughout China, spreading and popularizing critical care ultrasound concepts and applications. Critical care ultrasound is different from traditional ultrasound. This paper provides a brief overview of the characteristics of critical care ultrasound, the use of critical care ultrasound in clinical practice and its sustainable and innovative development.

critical care; ultrasonography; education

胡振杰，Email: syicu@vip.sina.com

R473

A

1004-583X(2017)05-0395-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.005

2017-03-20 编辑:张卫国