双气囊小肠镜确诊的原发小肠肿瘤临床病理分析

李联杰　尹合坤　李启祥

【摘要】 目的 探討双气囊小肠镜（DBE）确诊的原发小肠肿瘤的临床病理特点， 评价DBE对原发小肠肿瘤的诊断价值。方法 对DBE确诊的原发小肠肿瘤患者的临床病理资料进行回顾性研究。结果 DBE诊断原发小肠肿瘤33例， 32例病理确诊为原发小肠肿瘤， DBE诊断准确率达96.97%（32/33）。小肠间质瘤12例， 占比37.5%（12/32）；小肠腺癌8例， 占比25.0%（8/32）；小肠淋巴瘤5例， 占比15.6%（5/32）；小肠管状腺瘤、脂肪瘤、错构瘤各2例， 占比6.3%（2/32）；小肠淋巴管瘤1例， 占比3.1%（1/32）。恶性肿瘤占原发小肠肿瘤的78.1%。十二指肠水平段及空肠段恶性肿瘤最多。腹痛、黑便、消瘦是小肠恶性肿瘤患者主要症状。33例DBE检查未发生并发症。结论 原发小肠肿瘤以恶性肿瘤为主， 高发于十二指肠水平段至空肠上段， 常见症状为腹痛、消瘦、黑便。DBE在诊断原发小肠肿瘤方面具有高准确性及高安全性。

【关键词】 双气囊小肠镜；原发小肠肿瘤；临床病理特点

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.010

Clinicopathologic analysis of double balloon endoscopy-diagnosed primary small intestinal tumor LI Lian-jie， YIN He-kun， LI Qi-xiang. Department of Gastroenterology， Guangdong Jiangmen City Central Hospital， Jiangmen 529030， China

【Abstract】 Objective To investigate clinicopathologic characteristics of double balloon endoscopy （DBE）-diagnosed primary small intestinal tumor， and to evaluate diagnostic value of DBE for primary small intestinal tumor. Methods A retrospective analysis was made on clinicopathologic data of patients with DBE-diagnosed primary small intestinal tumor. Results Among 33 DBE-diagnosed primary small intestinal tumor cases， there were 32 cases diagnosed by pathology， and diagnosis accuracy of DBE was 96.97% （32/33）. There were 12 cases with small intestinal stromal tumor， accounting for 37.5% （12/32）， 8 cases with small intestinal adenocarcinoma， accounting for 25.0% （8/32）， 5 cases with small intestinal lymphoma， accounting for 15.6% （5/32）， 2 cases with small intestinal tubular adenoma， accounting for 6.3% （2/32）， 2 cases with lipomyoma， accounting for 6.3% （2/32）， 2 cases with hamartoma， accounting for 6.3% （2/32）， and 1 case with small intestinal lymphangioma， accounting for 3.1% （1/32）. Malignant tumors accounted for 78.1% in primary small intestinal tumor， with duodenum horizontal segment and jejunum segment malignant tumors held the largest proportion. Main symptoms of malignant small intestinal tumors included abdominal pain， melena and emaciation. There were no complications in 33 cases shown by DBE examination. Conclusion Primary small intestinal tumor mainly includes malignant tumors， especially in duodenum horizontal segment and jejunum upper segment， along with abdominal pain， melena and emaciation as common symptoms. DBE contains high accuracy and safety in diagnosis of primary small intestinal tumor.

【Key words】 Double balloon endoscopy； Primary small intestinal tumor； Clinicopathologic characteristics

原发小肠肿瘤临床发病率较低， 约占胃肠道肿瘤的3%～6%。原发小肠肿瘤种类多， 组织来源各异， 临床表现缺乏特异性， 易造成误诊、漏诊。本科近些年开展DBE检查， 确诊了不少原发小肠肿瘤， 避免了不必要的手术探查。本文通过对近5年本科经DBE确诊的原发小肠肿瘤临床、病理资料的回顾性分析， 总结原发小肠肿瘤的特点， 评价DBE对原发小肠肿瘤性疾病的临床应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2015年12月本院行DBE检查的801例患者， 其中经DBE及病理确诊原发小肠肿瘤32例， 患者平均年龄52.41岁。其中男17例， 年龄14～74岁， 女15例， 年龄31～83岁。

1. 2 器械材料 日本富士能（Fujinon）EN-450T5 DBE以及气囊控制器PB-20、图像处理器等。内镜全长2000 mm， 带气囊外套管长1450 mm， 外径13.2 mm， 内径10.8 mm。BS-1型气囊外径40 mm， 有效长50 mm。工作钳道2.2 mm。

1. 3 检查方法 术前禁食12 h， 经口进镜者检查前服用盐酸达克罗宁胶浆， 经肛进镜者检查前参照结肠镜检查给予复方聚乙二醇口服进行肠道准备。丙泊酚静脉麻醉， 全程心电监护及氧饱和度监测。进镜方式选择的原则：排黑便、呕吐、上腹及脐周痛者选择经口侧进镜， 排暗红色大便、下腹痛者选择经肛进镜， 胶囊内镜检查有阳性发现者按病变部位选择进镜方式。无法确定进镜方式者首先经肛侧进镜， 一侧检查如发现可解释临床症状病变通常即结束检查， 未发现病变又无法继续进镜检查则在进镜最深处予美蓝标记后从另一侧进镜检查。小的息肉样病变行镜下钳除或电切治疗， 不能镜下切除的病变组织及可疑病变黏膜常规进行病理活检。

2 结果

2. 1 检出率及诊断准确率 801例DBE检查， 检出阳性病变706例， 总阳性检出率88.1%。经DBE诊断原发小肠肿瘤33例（小肠炎性息肉、增生性息肉不纳入原发小肠肿瘤范畴）， 占全部小肠病变的4.67%（33/706）， 其中32例病理确诊为原发小肠肿瘤， DBE诊断准确率达96.97%（32/33）。

2. 2 32例原发小肠肿瘤发病部位及病理类型 部位：十二指肠水平段10例， 空肠上段9例， 空肠中下段4例， 空回肠交界4例， 回肠中下段5例。病理类型：小肠间质瘤12例， 占比37.5%（12/32）；小肠腺癌8例， 占比25.0%（8/32）；小肠淋巴瘤5例， 占比15.6%（5/32）；小肠管状腺瘤、脂肪瘤、错构瘤各2例， 占比6.3%（2/32）；小肠淋巴管瘤1例， 占比3.1%（1/32）。见表1， 表2。小肠腺癌、淋巴瘤、间质瘤属恶性或潜在恶性肿瘤， 均归入恶性肿瘤， 共25例， 占全部原发小肠肿瘤的78.1%（25/32）。管状腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、淋巴管瘤属良性肿瘤， 占21.9%（7/32）。

2. 3 25例小肠恶性肿瘤发病部位及病理类型 部位：发生于十二指肠水平段占比40.0%（10/25）， 空肠段占比40.0%（10/25）， 空回肠段（包括空回肠交界及回肠中下段）占比20.0%（5/25）。其中十二指肠水平段发现的10例肿瘤均为恶性肿瘤；空肠上段发现的9例肿瘤， 7例为恶性， 占比77.8%（7/9）。病理类型：8例小肠腺癌（十二指肠水平段5例， 空肠上段2例， 空肠中下段1例）均为管状腺癌。12例小肠间质瘤（十二指肠水平段4例， 空肠上段4例， 空回肠交界3例， 回肠中下段1例）， 低度危险度4例， 中度危险度5例， 高度危险度3例。5例小肠淋巴瘤（十二指肠水平段1例， 空肠上段1例， 空肠中下段2例， 回肠中下段1例）， 非霍奇金淋巴瘤——B细胞性淋巴瘤4例（黏膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤2例， 滤泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤各1例）， 非霍奇金淋巴瘤——肠病性T细胞淋巴瘤1例。

2. 4 小肠恶性肿瘤患者主诉症状 腹痛12例、腹胀5例、腹泻1例、黑便8例、血便3例、恶心呕吐3例、贫血2例、消瘦7例。

2. 5 DBE检查并发症情况 全部801例DBE检查发生肠穿孔1例， 尿潴留2例， 其中肠穿孔病例为克罗恩病活检后发生。未发生肠出血、急性胰腺炎等并发症。DBE诊断的33例原发小肠肿瘤病例均未发生相关并发症。

3 讨论

人的小肠长度约6 m， 由于以前缺乏有效的检查手段， 致原发小肠肿瘤的确诊比较困难。较之其他传统检查， 小肠镜是目前公认的诊断原发小肠肿瘤重要手段之一。临床应用的小肠镜包括DBE和单气囊小肠镜（SBE）。二者均通过带气囊的外套管辅助进行， 统称为“气囊辅助小肠镜”。DBE由于相对较易操作及插镜深度较深， 目前在国内外较多应用于临床一线[1-5]。

本研究发现的原发小肠肿瘤占全部小肠病变的4.67%， 说明原发小肠肿瘤是少见的小肠病变。原发小肠肿瘤的发生部位有一定规律性， 十二指肠水平段至空肠上段之间肿瘤占全部原发小肠肿瘤病变的59.4%（19/32）， 由于该肠段的长度仅100 cm左右， 提示該肠段为原发小肠肿瘤的高发区， 与文献报道[2， 6-9]相符。本研究发现小肠恶性肿瘤共25例， 良性肿瘤7例， 恶性肿瘤占全部原发小肠肿瘤的78.1%， 提示原发小肠肿瘤多为恶性， 与文献报道[3， 10-13]相似。进一步分析发现， 十二指肠水平段至空肠上段恶性肿瘤发生率达到68.0%（17/25）， 提示该段肠段不仅是原发小肠肿瘤高发区域， 亦是小肠恶性肿瘤的高发区域。有学者认为该区域胆汁浓度最高， 可能是胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌作用的胆蒽和甲基胆蒽所致[4， 14， 15]。8例小肠腺癌均为管状腺癌， 提示管状腺癌可能是小肠癌的主要类型。12例小肠间质瘤低、中、高度危险度分别为4、5、3例。中低危险度间质瘤占多数， 提示小肠间质瘤的恶性程度可能相对较低。间质瘤的发生部位也以十二指肠水平段至空肠段多见， 可能与十二指肠、空肠肠壁较厚， 间质细胞丰富有关[5]。5例小肠恶性淋巴瘤， 非霍奇金淋巴瘤——B细胞性淋巴瘤4例， T细胞淋巴瘤1例， 提示B细胞性淋巴瘤可能是常见的小肠淋巴瘤类型。小肠淋巴瘤分布于十二指肠水平段、空肠上段、回肠中下段各1例， 空肠中下段2例， 提示小肠淋巴瘤发病部位空、回肠差异可能不大。研究发现腹痛、黑便、消瘦是小肠恶性肿瘤患者3个主要的症状。腹痛原因多为肿瘤造成肠道阻塞及肿瘤组织本身引起。黑便原因考虑与小肠恶性肿瘤（腺癌、间质瘤等）易出血， 且好发于十二指肠水平段至空肠上段有关， 由于回肠肿瘤较少， 故血便相对较少。消瘦则是恶性肿瘤常见症状， 与肿瘤细胞快速生长， 大量吸取机体营养物质有关， 消瘦为原发小肠肿瘤主要症状， 也较好支持了原发小肠肿瘤多为恶性的结论。

32例DBE确诊的原发小肠肿瘤病例， 均未发生明显并发症。提示对于原发小肠肿瘤性疾病， DBE检查的安全性高。96.97%诊断准确率说明DBE对原发小肠肿瘤诊断的准确性高。在DBE应用于临床前， 原发小肠肿瘤的诊断主要依靠消化道钡餐、腹部CT等影像学检查。不少患者诊断不明确， 需要进行外科手术剖腹探查。胶囊内镜是一种无创、安全的小肠检查手段， 对原发小肠肿瘤的诊断率可达47.1%[6]， 但其视野存在一定盲区， 且无法病理活检。本科近些年应用DBE确诊了不少原发小肠肿瘤性疾病， 避免了不必要的外科手术探查。DBE作为一种新的先进的消化内镜， 对原发小肠肿瘤性疾病的诊断有很大的临床价值。对于小肠腺瘤、错构瘤等良性病变， 可通过DBE进行电切治疗， 完全可避免外科手术。对一些无法手术、化疗的小肠恶性肿瘤合并肠腔狭窄患者， 还可利用DBE置入小肠覆膜支架解除梗阻， 说明DBE在小肠恶性肿瘤的内镜治疗方面也具有一定的潜力和价值， 值得在较大综合性医院及消化专科医院推广。

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[收稿日期：2016-10-17]