液体衰减反转恢复序列在觉醒型缺血性脑卒中静脉溶栓中的价值

符雪涛　周龙江　张新江　侯红玲

【摘要】 目的 探討磁共振液体衰减反转恢复（FLAIR）序列指导下的觉醒型缺血性脑卒中（WUIS）患者静脉溶栓治疗的安全性及预后。方法 46例WUIS患者， 经头颅CT检查排除颅内出血后， 行急诊头颅磁共振检查， 筛选出符合超急性期缺血性脑卒中， 即弥散加权成像（DWI）出现高信号缺血病灶， 而FLAIR序列无相应部位高信号的患者20例， 列为WUIS组。同时选取发病时间<4.5 h， 无静脉溶栓禁忌证的急性脑梗死患者60例， 列为标准治疗组。分别给予两组患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗。在溶栓后24 h对所有患者进行头颅CT复查， 明确有无出血转化；在静脉溶栓后3个月对所有患者用改良Rankin量表（mRS）进行临床神经功能评估。结果 两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组溶栓后24 h、7 d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。WUIS组1例（5.0%）患者在溶栓后24 h复查头颅CT时发现有出血转化征象[1例出血性梗死（HI）-1， 无HI-2及脑实质出血（PH）-1、PH-2]。标准治疗组有4例（6.7%）出现出血转化（2例HI-1， 1例HI-2， 无PH-1， 1例PH-2）， 其中1例（1.7%）出现了症状性出血转化。两组比较差异无统计学意义（P=0.958>0.05）。静脉溶栓后3个月时， WUIS组有9例（45.0%）临床神经功能恢复良好（mRS 0～2分）， 而标准治疗组有20例（33.3%）神经功能恢复良好， 两组比较差异无统计学意义（P=0.365>0.05）。结论 磁共振FLAIR序列指导下的WUIS静脉溶栓治疗是安全的， 有效的。

【关键词】 缺血性脑卒中；磁共振；液体衰减反转恢复；溶栓；临床转归

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.001

Value of fluid attenuated inversion recovery sequence in intravenous thrombolysis for wake-up ischemic stroke FU Xue-tao， ZHOU Long-jiang， ZHANG Xin-jiang， et al. Department of Neurology， Yangzhou City First Peoples Hospital， Yangzhou 225000， China

【Abstract】 Objective To investigate safety and prognosis by fluid attenuated inversion recovery （FLAIR） sequence-guided intravenous thrombolysis for wake-up ischemic stroke （WUIS） patients. Methods A total of 46 WUIS patients received emergent head magnetic resonance imaging after elimination of intracranial hemorrhage by head CT. There were 20 patients as WUIS group with super acute stage of ischemic stroke， high signal ischemic lesions in diffusion-weighted imaging （DWI） and no corresponding high signal in FLAIR sequence. Another 60 patients were taken as standard treatment group with onset time <4.5 h and no contraindication of intravenous thrombolysis. The two groups received reconstructive tissue plasminogen activator （rt-PA） for intravenous thrombolysis. CT examination was made in 24 h after intravenous thrombolysis to show hemorrhagic transformation. All patients received clinical neurological function evaluation by modified Rankin scale （mRS） in 3 months after intravenous thrombolysis. Results There was no statistically significant difference of baseline data between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference of national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores in 24 h and 7 d after intravenous thrombolysis between the two groups （P>0.05）. There was 1 case （5.0%） with hemorrhagic transformation in CT examination in 24 h after intravenous thrombolysis in WUIS group [1 case with hemorrhagic infarct （HI）-1， without HI-2， parenchyma hemorrhage （PH）-1， PH-2]. There were 4 cases （6.7%） in the standard treatment group with hemorrhagic transformation （2 cases with HI-1， 1 case with HI-2， no PH-1， 1 case with PH-2）， and 1 case （1.7%） among them had symptomatic hemorrhagic transformation. There was no statistically significant difference between the two groups （P=0.958>0.05）. In 3 months after intravenous thrombolysis， WUIS group had 9 cases （45.0%） with good clinical neurological function recovery （mRS 0～2 points）， and the standard treatment group had 20 cases （33.3%） with good clinical neurological function recovery. The difference between the two groups had no statistical significance （P=0.365>0.05）. Conclusion Magnetic resonance FLAIR sequence-guided intravenous thrombolysis for WUIS is safe and effective.

【Key words】 Ischemic stroke； Magnetic resonance； Fluid attenuated inversion recovery； Thrombolysis； Clinical outcome

急性脑梗死是威胁人类健康与生命的常见病、多发病。循证医学证实， 发病4.5 h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator， rt-PA）静脉溶栓是急性脑梗死的首选治疗， 它能有效促进缺血脑组织的早期再灌注， 从而改善神经功能[1， 2]。然而， 部分患者在睡眠中发病， 称为觉醒型缺血性脑卒中（wake-up ischemic stroke， WUIS）， 其在入睡时无新发卒中症状， 醒后发现存在新发神经功能缺损症状而就诊。国外研究报道， WUIS占所有急性缺血性脑卒中的14.0%～29.6%[3， 4]。由于这部分患者发病时间不明确， 往往被排除于溶栓治疗之外。本研究回顾性地分析了收住本科的WUIS患者的临床资料， 以及在FLAIR指导下静脉溶栓后出血转化的发生率和溶栓后3个月时的临床神经功能转归， 旨在探讨FLAIR序列在指导WUIS静脉溶栓中的价值， 以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年1月～2016年8月收住本科的WUIS患者46例， 其中男26例， 女20例， 平均年龄（57.38±12.17）岁。经头颅CT检查排除颅内出血后， 行急诊头颅磁共振检查， 筛选出符合超急性期缺血性脑卒中， 即弥散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI）出现高信号缺血病灶， 而FLAIR无相应部位高信号的患者20例， 其中男8例，

女12例， 中位年龄63岁， 将其列为WUIS组。同时选取发病时间<4.5 h， 无静脉溶栓禁忌证的急性脑梗死患者60例， 其中男30例， 女30例， 中位年龄62岁， 将其列为标准治疗组。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准， 并依照2013 AHA/ASA急性脑梗死早期治疗指南给予规范治疗。

1. 2 方法

1. 2. 1 基本资料收集 详细记录患者年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心房颤动、既往脑梗死病史、短暂性脑缺血发作病史、冠心病史、入院时血压、血清葡萄糖水平、血清低密度脂蛋白（LDL）水平、入院时NIHSS评分、头颅磁共振DWI缺血损害体积。

1. 2. 2 影像学检查 采用Siemens 3.0T Magnetom Verio超导磁共振扫描仪（德国）， 多通道头颅线圈。扫描序列包括常规磁共振平扫、DWI、FLAIR、磁共振血管造影（MRA）。CT检查采用德国Siemens 公司Somatom Definition AS + 128 层螺旋CT， 扫描层厚6.0 mm， 层面与听眦线平行。

1. 2. 3 治疗方案 所有患者均使用德国勃林格英格翰公司生产的rt-PA， 溶栓剂量按照2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南规定的0.9 mg/kg， 首剂10%于1 min内静脉推注， 剩余剂量在60 min内静脉泵入。

1. 3 评价指标

1. 3. 1 影像学结果判断 由两名主治以上职称、经验丰富的影像科医师分别对溶栓前头颅磁共振图像及溶栓后24 h的头颅CT图像进行盲法分析。以FLAIR序列上出现与DWI缺血损害区形态、位置相对应的高信号为判断标准。当两名评估者一致认为FLAIR上未出现与DWI缺血损害区域相一致的高信号， 其结果才被认定为FLAIR阴性。当两者意见不一致时， 待会聚商讨后取得一致结果。

1. 3. 2 溶栓后出血转化评估 静脉溶栓治疗后24 h对所有入组患者行头颅CT复查， 评估有无出血转化（hemorrhagic transformation ， HT）。出血性梗死（hemorrhagic infarction， HI）为无占位效应的斑片状出血， 其中HI-1为散在的小点状出血， HI-2为融合性的斑片状出血。脑实质出血（parenchymal hemorrhage， PH）为有占位效应的出血， 其中PH-1为≤30%梗死灶大小， 有轻微占位效应的出血， PH-2为>30%梗死灶大小， 有明显占位效应的出血。症状性出血轉化被定义为有明显占位效应， 并因此导致患者意识水平评分增加一个等级， NIHSS评分增加≥4分的出血[5]。

1. 3. 3 临床神经功能评估 静脉溶栓治疗后3个月时对所有入组患者行改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）评分， 将mRS 0～2分定义为神经功能恢复良好， mRS≥3分定义为神经功能恢复不良。

1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；非正态计量资料采用中位数四分位间距表示， 组间比较采用非参数检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床基线资料比较 两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 两组溶栓后出血转化结果及临床神经功能转归比较

两组溶栓后24 h、7 d NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。WUIS组1例（5.0%）患者在溶栓后24 h复查头颅CT时发现有出血转化征象（1例HI-1， 无HI-2及PH-1、PH-2）。标准治疗组有4例（6.7%）出现出血转化（2例HI-1， 1例HI-2， 无PH-1， 1例PH-2）， 其中1例（1.7%）出现了症状性出血转化。两组比较差异无统计学意义（P=0.958>0.05）。静脉溶栓后3个月时， WUIS组有9例（45.0%）临床神经功能恢复良好（mRS 0～2分）， 而标准治疗组有20例（33.3%）神经功能恢复良好， 两组比较差异无统计学意义（P=0.365>0.05）。

3 讨论

脑血管病具有发病率高、致残率高的特点， 是人类三大致死性疾病之一。国内外许多研究均表明， 静脉溶栓是超急性期脑梗死的首选治疗方法， 对于改善脑梗死的临床预后具有重要价值[6， 7]。然而， 部分患者在睡眠中发病， 因不知道确切发病时间而错失了溶栓治疗的时机。有研究发现， 大部分WUIS患者发病时间在清晨临近觉醒时， 如果这些患者能通过有效的检查推断发病时间， 有可能通过溶栓治疗改善预后[8]。

随着医学影像技术的不断进步， 越来越多的研究依据多模式影像界定梗死组织的病理、生理时间窗， 从而使影像指导个性化溶栓及预测溶栓后临床转归成为可能[9]。磁共振FLAIR序列对于判断急性脑梗死的发病时间具有十分重要的指导作用。当DWI上出现明显的缺血损害， 而FLAIR上未出现相应高信号时， 患者很有可能在溶栓治疗时间窗内[10]。本研究中43.5%的WUIS患者经快速磁共振扫描界定为超急性期缺血性脑卒中， 经积极溶栓治疗后大部分转归良好。

出血转化是溶栓治疗最常见的并发症， 影响其安全性和有效性， 尤其是症状性颅内出血。血脑屏障的损伤是溶栓后出血转化的病理基础[11]， 随着发病时间的延长以及缺血程度的加重， 血脑屏障破坏加剧， 出血转化的发生率增加[12-15]。本研究发现， WUIS组与标准治疗组溶栓后出血转化的发生率无明显统计学差异， 且WUIS组无一例症状性出血。以上结果提示， FLAIR指导下对WUIS患者进行静脉溶栓治疗是安全的。

综上所述， FLAIR序列可以反映急性脑梗死超早期脑组织的缺血损害情况， 同时它也是评估WUIS患者发病时间， 以及是否适合接受静脉内rt-PA溶栓治疗可靠、有效、简易的手段。由于样本量较小， 本研究具有许多局限性。随着研究的推进及样本量的加大， 相信其可成为静脉溶栓治疗前评估的有效补充。

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[收稿日期：2016-11-16]