超声心动图评价阵发性房颤患者射频消融术后左心房结构和功能改变

2017-06-01李苏雷

中国医学影像学杂志 2017年5期

关键词：窦性心消融术内径

李苏雷

智光ZHI Guang

穆洋MU Yang

刘博罕LIU Bohan

超声心动图评价阵发性房颤患者射频消融术后左心房结构和功能改变

李苏雷LI Sulei

智光ZHI Guang

穆洋MU Yang

刘博罕LIU Bohan

目的应用超声心动图观察阵发性房颤患者经导管射频消融术后左心房结构及功能变化，为临床评估手术效果提供依据。资料与方法收集2015年1月－2016年6月因阵发性房颤在解放军总医院行经导管射频消融术患者44例，并根据术后是否恢复窦性心律分为窦性心律组和房颤复发组。利用超声心动图分别在射频消融术前及术后（6个月）测量患者左心房内径、最大容积、最小容积、收缩前容积、射血分数、主动射血分数、管道功能指数及扩张指数等。对所得数据进行组间及组内比较。结果术后随访（6.0±0.5）个月。44例患者中，66%（29/44）维持窦性心率，其左心房前后径、上下径及左右径较术前均显著减小，并伴有左心房射血分数升高（P＜0.05）；但在房颤复发患者中，左心房内径无明显变化，左心房容积增大（P＜0.05），射血分数和主动射血分数较手术前显著减低（P＜0.05）。术后房颤复发组患者平均年龄大于窦性心律组患者；且合并高血压比例更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论阵发性房颤患者经导管射频消融术后恢复窦性心律者，其左心房内径减小，射血分数升高；术后房颤复发者左心房容积增大，心房功能明显减低。

心房颤动；导管消融术；超声心动描记术；心房功能，左

心房颤动（简称房颤）是一种临床常见的心律失常疾病，多见于冠心病、高血压病和心脏瓣膜病。房颤使得血栓栓塞事件发生率升高[1-2]；此外还会造成心房扩大、心房肌纤维化，并发生心肌重构和快速心律失常性心肌病，最终导致心力衰竭[3-4]。因此，房颤的治疗尤为重要。目前临床主要通过抗心律失常药物使房颤患者恢复窦性心律；但对于药物治疗无效或不耐受的部分阵发性房颤患者则推荐经导管射频消融术[5]。

经导管射频消融术作为治疗房颤的一种有效方法，近年来应用愈发广泛[6]，作为一种有创治疗手段，其疗效备受关注。目前，临床仅通过心电图判断患者术后恢复窦性心律的情况，而对患者心房的结构和功能产生何种影响的研究相对较少。在多种影像学评价方法中，超声心动图具有经济、无创、简单等优势，在临床应用中较为广泛。目前国内利用超声心动图研究房颤患者射频消融术后心房变化的研究多局限于心房内径改变，忽视了心房功能的变化。本研究旨在利用超声心动图评价经导管射频消融术对阵发性房颤患者心房结构和功能的影响，从而为临床评估疗效提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年1月－2016年6月因阵发性房颤在解放军总医院行经导管射频消融术患者44例，其中男33例、女11例，平均年龄（60.23±9.32）岁，平均房颤病程（92.59±79.74）个月，随访时间（6.0±0.5）个月。其中，29例患者术后维持窦性心律，设为窦性心律组（sinus rhythm，SR）；15例患者房颤复发，设为房颤复发组（atrial fi brillation，AF）组。同时收集患者相关资料，包括身高、体重、普通心电图及24 h动态心电图、药物治疗情况、心率等。所有患者射频消融术前均行经胸超声心动图。术后6个月复查超声心动图并加做心电图及24 h动态心电图。随访期间患者按照医嘱口服抗凝药和抗心律失常药物。房颤复发定义为手术3个月后，24 h动态心电图或12导联心电图显示持续30 s以上的任一种房性心动过速[7]。基于此，将患者分为SR组和AF组。纳入标准：①阵发性房颤患者，即房颤发作持续时间＜48 h，且在1周内可自行恢复[8]；②年龄＜80岁；③左心室射血分数＞50%；④积极配合术后随访。排除标准：①伴有风湿性心脏病、心肌病的患者；②急性冠状动脉综合征；③置入永久起搏器；④超声心动图检查过程中不能维持窦性心律者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用Siemens SC2000型超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。患者静息状态下窦性心律时左侧卧位，同时记录心电图，嘱患者屏气，调整探头位置以清晰显示左心房内膜。采集胸骨旁长轴观、心尖四腔观、两腔观二维图像，帧频60～90帧/s。胸骨旁长轴观测量左心房前后径；心尖四腔观测量左心房上下径和左右径；使用三维超声心动图测量左心房最大容积（left atrial maximum volume，LAVmax）；左心室舒张末期测量左心房最小容积（left atrial minimum volume，LAVmin），同时通过心电图定位测量左心房收缩前容积（left atrial presystolic volume，LAVps），并由此计算左心房射血分数（left atrial ejection fraction，LAEF）、主动射血分数（left atrial active ejection fraction，LAAEF）、管道功能指数、扩张指数。见公式（1）～（4）：

所有切面均采集3个连续心动周期动态图像，存储待分析。所有参数测量3次后取平均值。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；若数据不符合正态性分布，则采用相应的非参数检验。对于分类变量，采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料两组患者的一般资料见表1。其中，AF组患者年龄大于SR组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且该组患者合并高血压的比例更高（P＜0.05）。两组患者在性别比、体重指数和药物治疗选择等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术前超声资料患者射频消融术前超声心动图参数见表2。射频消融术前LAEF、E/e'组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者左心室收缩功能和舒张功能术前无明显差异。此外，两组患者的左心房内径和容积差异无统计学意义（P＞0.05）。行超声心动图检查时，两组患者心率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 每组患者手术前后自身对照结果

2.3.1 SR组患者手术前后左心房结构和功能参数变化术后随访（6.0±0.5）个月，SR组患者左心房前后径、上下径和左右径均明显减小，差异有统计学意义（P＜0.01），LAVmax和LAVmin相应减小（P＜0.01），LAEF升高（P＜0.05），LAAEF差异无统计学意义（P＞0.05）。左心房管道功能指数轻度升高（P＜0.05）；而扩张指数差异无统计学意义（P＞0.05）。SR组患者射频消融术前后左心房结构和功能参数变化见表3。

2.3.2 AF组患者手术前后左心房结构和功能参数变化术后随访（6.0±0.5）个月，AF组患者左心房内径虽无明显变化，但LAVmax和LAVmin增高差异有统计学意义（P＜0.01），LAEF和LAAEF明显减低（P＜0.01），左心房扩张指数降低（P＜0.01），而管道功能指数差异无统计学意义（P＞0.05）。AF组患者射频消融术前后左心房结构和功能参数变化见表4。

表1 SR组和AF组患者一般资料比较

表2 各组射频消融术前患者超声心动图参数比较（±s）

项目SR（n=29）AF（n=15）P值左心房前后径（mm）36.17±4.8437.80±5.09＞0.05左心房左右径（mm）37.41±3.6238.07±4.20＞0.05左心房上下径（mm）56.69±7.9958.67±9.91＞0.05 LAVmax（ml）57.77±22.5463.03±28.10＞0.05 LAVmin（ml）25.24±17.6428.87±21.92＞0.05 E（m/s）0.85±0.180.84±0.14＞0.05 e'（m/s）0.060±0.0040.070±0.003＞0.05 E/e'9.79±2.3810.49±2.44＞0.05 LVEF （%）59.46±4.8560.05±5.76＞0.05 LVEDD（mm）47.45±3.3647.87±2.26＞0.05 LVESD （mm）34.03±4.3333.67±3.92＞0.05 LVEDV（ml）106.48±19.65108.60±17.39＞0.05 LVESV（ml）43.21±9.6143.40±9.28＞0.05 HR（次/分）72.34±13.2571.06±13.51＞0.05

表3 SR组手术前后左心房结构和功能参数变化（±s）

项目术前术后P值左心房前后径（mm）36.17±4.8434.90±4.01＜0.01左心房左右径（mm）37.41±3.6236.03±3.26＜0.01左心房上下径（mm）56.69±7.9954.07±5.12＜0.01 LAVmax（ml）57.77±22.5452.66±17.28＜0.05 LAVmin（ml）25.24±17.6419.76±8.01＜0.01 LAEF（%）57.71±16.6062.17±11.10＜0.05 LAAEF（%）33.39±17.7335.05±13.10＞0.05左心房管道功能指数0.37±0.140.41±0.15＜0.05左心房扩张指数1.72±1.001.87±0.85＞0.05

表4 AF组手术前后左心房结构和功能参数变化（±s）

项目术前术后P值左心房前后径（mm）37.80±5.0938.73±4.08＞0.05左心房左右径（mm）38.07±4.2038.93±3.37＞0.05左心房上下径（mm）58.67±9.9159.53±8.03＞0.05 LAVmax（ml）63.03±28.10 70.13±24.63＜0.05 LAVmin（ml）28.87±21.92 35.23±18.41＜0.01 LAEF（%）55.23±19.19 49.53±17.22＜0.05 LAAEF（%）34.51±18.62 25.18±16.27＜0.01左心房管道功能指数0.33±0.150.33±0.13＞0.05左心房扩张指数1.65±1.151.22±0.82＜0.01

3 讨论

既往研究发现，经导管射频消融术对患者的心房主要产生两方面影响：益处在于通过对可能引起房颤的心房内病灶进行消除或隔离，从而使心脏恢复窦性心律；裨处在于可能对心房内膜产生热损伤，造成消融区域心房肌细胞数目减少、细胞坏死，最终形成瘢痕挛缩，局部功能下降[9]。本研究观察发现：①高龄和合并高血压的阵发性房颤患者经导管射频消融术后房颤复发率较低龄及血压正常者高；②术后恢复窦性心律者左心房内径和左心房容积减小，LAEF升高，其余左心房功能参数不变或轻度增加；③术后房颤复发者左心房内径无明显变化，而左心房容积增加，LAEF明显减低，其余左心房功能参数不变或轻度减低。既往研究表明高龄人群房颤发生率高于低龄人群[10]。随着年龄增长、房颤病程的延长，心房重构加重。此外，高血压患者心房压力负荷增加，亦导致心房重构；而扩大重构的心房本身就容易促使房颤的发生[11]。因此仅通过一次射频消融难以彻底阻断心房内房颤电活动的触发机制。故对高龄和患有高血压的房颤患者应慎重选择治疗方案，以提高手术成功率，降低术后房颤复发率。既往报道显示患有糖尿病和肥胖的患者在射频消融术后房颤复发风险更高[12-14]。本研究结果并未显示这一特征，这可能和样本量较小有关，下一步可增加其他相关因素并进行Logistic回归分析，以明确并完善射频消融术后房颤复发的危险因素。本研究纳入的44例阵发性房颤患者中，有66%的患者在术后6个月维持窦性心律，其左心房内径较术前均明显减小。此外，本研究结果显示射频消融成功的患者LAEF升高，表明心房结构在发生逆重构的同时，心房整体射血功能也得到提高。这可能与心房恢复窦性心律后心房肌细胞的功能逐渐恢复从而使得左心房收缩功能升高有关。此结果与金佳美等[15]的报道相似。34%的患者在术后6个月房颤复发，其左心房内径较术前有增大趋势，但差异无统计学意义；而LAVmax和LAVmin明显增高，LAEF、LAAEF减低，其余左心房功能参数不变或轻度减低。这表明术后房颤复发的患者，心房继续增大和重构，且左心房容积的改变早于内径的变化；此外心房功能下降。研究表明术后房颤复发的患者心房内径和容积较术前均有所增大[7]，而本研究仅发现左心房容积增大，其原因可能为：①房颤通过原有机制使得心房继续发生重构，但由于内径只能从二维某一平面反映心房结构，而容积可从三维空间层次反映心房大小，故容积变化较内径变化更敏感[16]；②随访仅6个月左右，左心房内径的改变较小，差异尚不明显。目前对于术后房颤复发患者，临床上通常可在适当时机采取二次消融治疗或口服抗心律失常药物。

本研究通过患者自身前后对照的方法观察阵发性房颤患者在射频消融术后不同转归的心房结构及功能变化。本研究的不足之处在于试验观察样本量较小，且观察截点仅为术后6个月，从而无法对心房结构和功能的动态变化进行分析，对患者长期的预后或转归缺乏客观判断。因此，后续研究可扩大样本量并继续进行长期随访，以取得更加完善的试验结果。

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（本文编辑闻浩）

Echocardiographic Evaluation of Left Atrial Structure and Function in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation After Radiofrequency Catheter Ablation

PurposeTo observe the changes of left atrial (LA) structure and function in patients with paroxysmal atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation by echocardiography in order to provide basis for clinical evaluation of surgery.Materials and MethodsForty-four patients with paroxysmal atrial fibrillation and treated with radiofrequency catheter ablation in PLA General Hospital from January 2015 to June 2016 were enrolled. According to whether or not to restore sinus rhythm after operation, the patients were divided into sinus rhythm group and atrial fi brillation recurrence group. The paramrters of LA including diameter, maximum and minimum volume, systolic volume, ejection fraction, active ejection fraction, conduit function index and dilatation index were measure by echocardiography before and at least 6 months after radiofrequency catheter ablation. The data were compared between and within groups.ResultsAll patients were followed up for (6.0±0.5) months after ablation operation. 29 of 44 patients (66%) maintained sinus rhythm; the anteroposterior, vertical, and left to right diameters of LA in patients with sinus rhythm after operation were significantly lower than those before operation, but the ejection fraction of LA increased (allP＜0.05). However, in patients with atrial fibrillation recurrence after operation, the volume of LA increased (P＜0.05); the diameters of LA did not show significant differences; the ejection and active ejection fraction of LA had signi fi cantly decreased (P＜0.05). Compared with patients with sinus rhythm after operation, patients with atrial fi brillation recurrence after operation were older and had higher proportion of hypertension (P＜0.05).ConclusionAfter ablation, the diameter of LA decreases and the ejection fraction increases in patients with sinus rhythm; the volume of LA increases and the function reduces in patients with atrial fibrillation recurrence.

Atrial fi brillation; Catheter ablation; Echocardiography; Atrial function, left

解放军总医院心血管内科北京 100853

智光

Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to:ZHI Guang

E-mail: 13910994856@163.com

R445.1；R541.7

2016-12-26

修回日期：2017-03-16

中国医学影像学杂志

2017年第25卷第5期：370-373

Chinese Journal of Medical Imaging