内审检查长效机制在改善医院感染管理现状中的价值分析

李丽++张应先

[摘要] 目的 探討内审检查长效机制在改善医院感染管理现状中的价值。 方法 以重庆市綦江区人民医院相关科室和人员为研究对象，对其于2015年1～12月建立长效机制的内审检查，组成3个内审小组，每个组负责检查8～10个科室或护理单元，按照内审检查表完成现场审核。每个检查项目均以现场查看和现场访谈的方式进行检查，每个现场访谈的问题均规定访谈的对象和人数时间为期1年。对包括医院感染组织管理、手卫生、多重耐药菌管理、医院感染监测与暴发、消毒隔离、医疗废物管理、传染病疫情报告和职业暴露8个方面的制度、措施落实及工作人员对该项目知识知晓情况进行统计。 结果 实施内审检查前，现场查看项目及询问问题10 423个，正确6400个，正确率为61.4%；实施内审检查后，现场查看项目及询问问题13 008个，正确11 838个，正确率为91.0%；实施内审检查前后比较，差异有高度统计学意义（χ2=12.092，P<0.01）。实施内审检查前，仅组织管理、消毒隔离2个模块正确率超过了80%，最低的为职业暴露，正确率仅为26.0%；实施内审检查后，各个项目除疫情报告正确率为82.4%外，其余7个模块正确率均超过87%，其中多重耐药菌防控达到了97.0%；实施内审检查前后各项内容比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。实施内审检查后总体效果改善明显（Z=9.450，P < 0.05）。各职别工作人员感控知识知晓率护士>医生>病房工人>保洁工人。实施内审检查后各职别医务人员感控知识知晓率较实施内审检查前有明显的上升，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 建立内审检查的长效机制，实施积极有效的监测系统，可以促进医院感染管理工作质量的持续改进，提高监测质量和效率。

[关键词] 内审检查；长效机制；医院感染管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0169-04

Value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection

LI Li1 ZHANG Yingxian2▲

1.Department of Emergency Medicine， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China； 2.Disinfection Supply Room， People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing 401420， China

[Abstract] Objective To study the value of long-term internal checking mechanism in improvement of management status of hospital infection. Methods Related departments and personnel of People's Hospital of Qijiang District in Chongqing City were chosen as the research objects， a long-term internal checking mechanism was established from January to December 2015， which were composed by three internal checking groups， each group was responsible for checking of 8-10 departments or nursing units in accordance with the internal audit checklist. Methods of scene view and field interviewing were used in each inspection item. All questions of field interviewing were stipulated the interview objects and number of people， last for 1 year. Institution， measures for implementation and the staffs of knowledge about the project of 8 aspects including hospital infection management organization， hand hygiene， management of multi-resistant bacteria， hospital infection surveillance and outbreak， disinfection and isolation， medical waste management， report for infection diseases， occupational exposure were analzyed. Results Before the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 10 423， 6400 were correct， the accuracy rate was 61.4%. After the implementation of internal checking， nunbers of on-site check items and questions were 13 008， 11 838 were correct， the accuracy rate was 91.0%. Before and after the implementation of internal checking， the difference was statistically significant （χ2=12.092， P=0.000）. Before the implementation of internal checking， the accuracy rates of organization and management， disinfection and isolation were over 80%， the accuracy rate of occupational exposure was 26.0%， which was the lowest. After the implementation of internal checking， besides the accuracy rate of report of epidemic diseases was 82.4%， the accuracy rates of other items were all above 87%， while the management of multi-resistant bacteria had reached 97.0%. Before and after the implementation of internal checking， the differences of these items were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the general effects had improved significantly （Z=9.450， P < 0.05）. The order of aware of knowledge about infection control was nurse >doctor >ward workers> cleaning workers. Compared with before the implementation of internal checking， after the implementation of internal checking the aware of knowledge about infection control in different job titles of medical workers had improved significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion To establish the long-term internal checking mechanism， implement effective monitoring system， can continuously improve the quality of hospital infection management， improve the monitoring quality and efficiency.

[Key words] Internal checking； Long-term mechanism； Hospital infection management

近年来，随着现代医学科学及医疗技术的不断发展，侵入型操作增加明显，大量广谱抗菌药物的应用使得耐药菌感染情况越来越严重，这一现状不仅增加了患者医院感染的风险，同时也给其治疗增加了难度，极大地威胁了医患安全，医院感染管理工作的重要性日益彰显[1-3]。如何做好并改善医院感染管理工作，提高医疗质量、保障医患安全，探索一系列切实可行的长效机制对医院感染服务流程管理体系进行优化，是当前医院感染管理者共同关注和思考的焦点问题，也是工作的重中之重[4]。重庆市綦江区人民医院（以下简称“我院”）医院感染管理在执行国家相关规范及指南的前提下，结合我院的实际情况下发了系列的制度、措施及流程，要求各科室遵照执行，同时还对医务人员进行了多种形式的医院感染预防和控制（以下简称“感控”）知识培训。为督导临床科室落实制度及措施，保证医疗安全，进一步促进医院感染管理工作的持续质量改进，我院建立了内审检查长效机制，创新了院级层面督导检查的方式、方法，效果显著，现将具体内容报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院相关科室和人员为研究对象，于2015年1～12月建立长效机制的内审检查。检查科室包括临床科室29个，医技科室9个。检查人员包括院感内审组、医院感染管理科负责人1个、检查总负责人1个。所有人员均为医院正式在职员工，且工作间为10年以上。

1.2 方法

建立长效机制的内审检查。院感内审组成员均进行过集中培训以保证检查的质量且各小组均能在规定时间内配合并完成所分科室的检查。具体的检查方法：每月内审时，医院质管办将院感内审组分成3个内审小组，并设立1名小组长负责带领本组内审员，每个组负责检查8～10个科室或护理单元，按照内审检查表填写内审督查记录及追踪反馈表，完成现场审核。每个检查人员负责3～4个检查项目，每个检查项目均以现场查看和现场访谈的方式进行检查，每个现场访谈的问题均规定访谈的对象和人数。检查质量由组长控制。内审人员要负责收集上次内审不合格項的整改情况，向全院反馈当次内审结果，跟踪、验证当次提出的不合格项整改结果等。所有接受检查科室的医务人员都要协助本科主任提供材料，接受内审组对本科的现场审核，促进并保证审核的顺利进行。时间为期1年。具体的检查内容包括医院感染组织管理、手卫生、多重耐药菌管理、医院感染监测与暴发、消毒隔离、医疗废物管理、传染病疫情报告和职业暴露8个方面的制度、措施落实及工作人员对该项目知识知晓情况。

1.3 评估标准

参考医院感染管理科根据国家卫生计生委颁发的《三级综合医院评审标准》设计检查表。对收集得到的结果进行正确率评定，若正确率≥90%评定为“优”，60%～<90%%评定为“中”，<60%评定为“差”。对内审检查前后的总体情况、项目、各职别工作人员掌握感控知识以及科室的优秀率等内容进行统计，评估内审检查长效机制对促进持续质量改进的效果。

1.4 统计学方法

采用SAS v9.2统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施内审检查前后总体情况及各项目比较

实施内审检查前，现场查看项目及询问问题10 423个，正确6400个，正确率为61.4%；实施内审检查后，现场查看项目及询问问题13 008个，正确11 838个，正确率为91.0%；实施内审检查前后比较，差异有高度统计学意义（χ2=12.092，P<0.01）。

实施内审检查前，仅组织管理、消毒隔离2个模块正确率超过了80%，最低的为职业暴露，正确率仅为26.0%；实施内审检查后，除疫情报告正确率为82.4%外，其余7个模块正确率均超过87%，其中多重耐药菌防控达到了97.0%；实施前后各项目正确率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

实施内审检查后总体效果较实施内审检查前改善明显，差异有统计学意义（Z=9.450，P < 0.05）。见表2。

2.2 实施内审检查前后各职务工作人员感控知识知晓率比较

实施内审检查后各职别医务人员感控知识知晓率较实施内审检查前明显提高，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，感控知识知晓率护士>医生>病房工人>保洁工人。见表3。

3 讨论

医院感染是指患者在入院时不存在也不为潜伏期，而是在入院后2 d所出现的感染，包括在医院获得、于出院后发病的。随着现代医学技术的发展，特别是近年来抗菌药物的广泛滥用、内窥镜及各种导管的推广、放化疗等手段的实施，医院感染率日趋上升，已成为当前医院管理中的重点问题，严重影响医疗质量、患者安全和医疗成本等[5-8]。

目前，医院感染管理已成为当前医疗机构的重点和难点工作，其涉及到管理全方位、运行全环节、执行全过程，而且还关系到内部所有员工，具有点多、线长、面广、影响大、管理兼具技术性与政策规范性的特点[9-10]。内审检查是科级质量管理的重要工作，岗位明确，且有适当的岗位制度。目前，我国在新的医改政策下，由于患者来源、费用构比、医保按病种付费等的改变，各级医院均面临着前所未有的挑战，目前新形势下基层医院的医院感染管理仍存在许多问题，需要积极寻求有效的解决方案，加强医院感染管理，降低医院感染率，以便更好地造福人类，内审检查便是其中重要的一项[11-13]。为做好感控的各项工作，保障医患安全，我院根据国家颁布的《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《医务人员手卫生规范》等制订了相应的规章原则[14-15]，内审检查长效机制的运用已成为我院促进医院感染管理制度落实和工作持续改进的有效管理方式。我院在科室每月进行自查的基础上结合内审检查工作由专职人员分片区进行，有明确的检查内容及检查方法，针对检查结果给予规范的反馈，并采取针对性的干预措施，以促进医院感染管理质量的持续改进。

为更好更充分地了解各科室的规章制度、措施执行和医务人员感控知识的知晓率等情况，及时发现并针对问题进行解决，提高工作质量，我院医院感染管理科采取了全新的内审检查方式对全院各临床、医技科室进行检查，结果显示，实施内审检查前后正确率差异显著。实施内审检查前，仅组织管理、消毒隔离2个模块正确率超过了80%，最低的为职业暴露；实施内审检查后，多重耐药菌防控正确率达97.0%。实施内审检查前后各项内容比较，差异均有统计学意义。各职别工作人员感控知识知晓率护士>医生>病房工人>保洁工人。实施内审检查后各职别医务人员感控知识知晓率较实施内审检查前有明显上升，差异显著。可见实施内审检查后感控制度、措施执行的正确率和医务人员感控知识的知晓率均较未实施前有明显改进，分析原因为：①医院上下加强了医院感染管理建设，加强了对院内感染的检测及控制，定期考核各个科室院内感染的控制情况，对于院内感染发生率较高的科室彻底追查，并分析感染原因，安排专职人员负责院内感染管理工作，制订完善的院内感染考核标准，对检查结果进行分析，对检查发现的问题进行归类解决。②现代医疗体系内护理人员扮演着重要角色，参与大部分临床工作临床，这也充分调动了其工作积极性，取长补短，对检查中发现的问题及时上报，及时追踪解决，真正促进发现和解决问题，进行质量的持续改进[16-17]。③加强医务人员的手卫生管理，倡导医院感染管理的伦理教育，加强手卫生知识的技能培训，提高并改善认知水平，改进完善的洗手设施，促进《医务人员手卫生规范》的严格执行，使得手卫生正确率从实施前的78.2%提升至87.3%，效果明显。④规范职业暴露和医疗废物管理，积极开展职业防护知识培训，重视职工的职业安全，提高职业防护意识，同时为医务人员配置有效的防护设施，建立并完善职业暴露报告、处理流程，监督、检查工作同步进行，降低感染的传播，规范并加强医疗废物的收集、分类、处置等工作[18-20]。⑤建立并完善消毒灭菌管理制度，定期开展多重耐药菌的防控，进行消毒灭菌效果的监测，提高消毒杀菌灭菌的质量，器械和物品实行集中供应，同时改进手术室、供应室等重点部门的建筑布局，使之更好地满足醫院感染控制的要求[21-22]。

随着社会及科技的发展，目前医院感染已成为当今医疗工作中的一项重要组成部分，越多越广泛地受到医学界的关注和重视。医院感染作为一项提高医疗质量、保障患者安危、维护医务人员职业健康的重要工作，其发生率的高低也已经成为衡量医疗护理质量的重要指标。由本文研究结果可见，为持续改进感控工作，医院应建立长效的内审检查机制，使医院感染管理者真正发挥其作用，且效果显著。建议超大型医院可建立内审检查长效机制，实施积极有效的监测，以加强医院感染管理工作质量的持续改进，彻底落实感染“早预警、早发现、早干预”的方针理念，更好地造福人类。

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（收稿日期：2016-09-10 本文编辑：程 铭）