胸腔镜联合腹腔镜和开胸三切口食管癌根治术治疗食管癌的效果对比

彭仕骏　蔡伟明　林晓竹　曾贵青　陈伟龙

[摘要]目的研究胸腔镜联合腹腔镜和开胸三切口食管癌根治术治疗食管癌的效果差异。方法选择我院收治的111例食管癌患者作为研究对象，按照手术方法分为两组，对照组55例患者行开胸三切口食管癌根治术，而实验组56例患者行胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术。观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后5d疼痛评分、术后引流量、术后拔管时间等指标，并进行为期两年的院外随访，观察患者的预后指标如术后并发症发生率、复发率和生存率等。结果对照组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后5d疼痛评分、术后引流量、术后拔管时间均明显高于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。两年的院外随访期间，对照组患者的术后并发症发生率和复发率显著高于实验组，而其生存率低于实验组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论相对于开胸三切口食管癌根治术，胸腔镜联合腹腔镜食管根治术较安全，具有更好的治疗效果，且患者手术创伤小，术后恢复快，术后并发症发生率低，值得临床推广。

[关键词]胸腔镜联合腹腔镜；开胸三切口；食管癌；治疗效果

[中图分类号]R735.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2017）03-169-04

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，早期症状不明显，中晚期则有明显的吞咽性困难，发病年龄多在40岁以上，全球每年有约30万人死于此类癌症，而且我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均约15万人因其死亡。随着人们饮食、生活环境等发生巨大改变，食管癌的发病率逐年上升，因此食管癌正严重威胁着我国中老年人的身体健康。目前，手术仍是治疗食管癌首选方法，能够极大改善患者的生存质量和延长患者的生存时间。近年来，胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术正以迅猛之势取代传统手术模式，本文通过对比研究发现了胸腔镜联合腹腔镜和开胸三切口食管癌根治术治疗食管癌的效果差异。现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料

选择我院2011年6月～2014年6月收治的111例食管癌患者，按照手术方法分为两组。两组患者均通过病理活检明确病理类型，采用2009年国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准进行分期。其中实验组56例，男42例，女14例，年龄42～69岁，平均（60.6±4.2）岁；肿瘤位置：食管胸上端癌11例，食管胸中段癌25例，食管胸下端癌20例；病理分类：鳞癌55例，腺癌1例；TNM分期：I期2例，Ⅱ期44例，Ⅲ期10例。对照组55例，男43例，女12例，年龄40～70岁，平均（61.2±3.9）岁；肿瘤位置：食管胸上端癌10例，食管胸中段癌24例，食管胸下端癌21例；病理分类：鳞癌53例，腺癌2例；TNM分期：I期3例，Ⅱ期41例，Ⅲ期11例。两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、病理类型及TNM分期等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2入选标准

胃镜下病理活检明确为食管癌；术前采用2009年UICC的TNM分期，符合前Ⅲ期的患者；患者心肺功能较好，无其他严重疾病，可耐受手术；患者均签署知情同意书表示自愿参与本次研究，并同意自己的手术方式。

1.3手术方法

对照组患者行开胸三切口食管癌根治术。患者取左侧卧位，采用气管插管全身麻醉，分别在右胸部、上腹部、左颈部三个位置进行手术，游离食管、胃，最后颈部吻合，术中清扫胸、腹、颈部視野可见的淋巴结，手术结束，置入胃肠减压管、空肠营养管及负压引流管，缝合切口。术后常规护理。实验组患者行胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术。患者采用双腔气管插管全身麻醉；胸部操作：取左侧卧位，并向腹侧前倾15°，分别选择右腋前线第4肋间、右腋后线第8肋间作为操作孔，右肩胛下角线距肩胛骨下缘2cm作一辅助操作孔，选择右腋中线第7肋间为观察孔。在胸腔镜下超声刀游离奇静脉并钳夹切断，游离食管，清扫淋巴组织，确认无出血后于观察孔放置胸腔负压引流管；腹部操作：取仰卧位，在脐下方1.0cm取一观察孔，分别在左、右锁骨中线肋弓下及左、右脐旁各取一个操作孔，超声刀游离胃大弯、胃小弯侧，最后游离胃底部及胃后壁，清扫肝总动脉旁、胃左动脉及贲门旁淋巴结，腹正中剑突下作约3cm切口，将胃拖出，制成管状胃后再放回腹腔，游离食管下端，与右胸腔连通；再在左胸锁乳突肌前缘做一切口，将管状胃牵至颈部与食管吻合，手术结束后放置胃肠减压管、空肠营养管及腹腔负压引流管，颈部切口处留置引流管。术后护理同对照组。要求两组患者出院后定期门诊随访，进行相关影像学检查明确是否复发或转移，且有随访小组每月1次电话随访，了解患者术后日常生活情况。

1.4观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、住院时间等指标。通过为期两年的院外随访，观察患者的预后指标如术后并发症发生率、复发率、生存率等。

1.5评价指标

术后5d疼痛评分采用语言评价量表法（VDS），疼痛级别分为0～3级，即对应相应数字分数。0级：无疼痛；1级：有疼痛，尚可忍受，不影响睡眠；2级：疼痛明显，不可忍受，影响睡眠，要求服用镇痛药；3级：疼痛剧烈，不能忍受，严重干扰睡眠，需服用镇痛药；故量表分数的高低与患者的疼痛感觉成正比[2-3]。

1.6统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术中情况比较

通常术中情况包括手术时间及术中出血量，对照组患者手术时间、术中出血量均明显高于实验组的手术时间和术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后恢复情况比较

实验组患者的术后引流量、术后拔管时间、术后5d疼痛评分及住院时间分别为（598.70±23.91）mL、（5.82±1.80）d、（1.01±0.22）分、（13.91±2.03）d，均好于对照组的（996.72±24.61）H1L、（8.91±1.67）d、（2.76±0.23）分、（18.80±2.79）d，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者2年内预后情况比较

两组患者预后情况包括术后并发症的发生率、复发率、生存率等，实验组患者的并发症发生率为32.14%，明显低于对照组的67.27%，而实验组患者的生存率为83.93%，高于对照组的61.82%，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组患者无论采用哪种手术方式，术后食管癌的复发率均较高，差异无统计学意义（P>0.05）。

3.讨论

食管癌作为临床上较为常见的消化道恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤发病率排前5名，患者早期常无自觉症状，故就诊时多为中晚期，手术效果不理想，死亡率在各类恶性肿瘤中居于前。如今临床上多采用手术治疗为主的综合疗法，能够改善患者的生存质量且延长患者的生存时间。随着微创技术的发展，食管癌根治术逐渐多样化，减轻了患者手术创伤和痛苦。

本研究通过临床研究结果表明胸腔镜联合腹腔镜和开胸三切口食管癌根治术治疗食管癌的临床治疗效果明显，差异有统计学意义（P<0.05）；胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术带来的手术创伤小，能够减少患者的术后恢复时间，且采用胸腹腔镜联合治疗的患者短期生存率要显著高于开胸手术，差异具有统计学意义（P<0.05），由此可见，胸腹腔联合手术能在较好地延长患者的生存时间的基础上，减少患者的手术创伤；但本次研究随访时间较短，仍不能确定患者术后长期预后效果，需进一步验证；无论采用胸腹腔镜食管癌根治术或是开胸三切口食管癌根治术，均进行了视野内可见淋巴结的彻底清扫，但两组患者的复发率差异无统计学意义（P>0.05），复发的主要原因在于淋巴结转移，由此可见，开胸手术并不具有彻底清除转移淋巴结的优势，且出血较多。有学者认为，淋巴结清除的越多、越干净，食管癌复发的几率越低。如何突破胸腹腔镜术对淋巴结的清扫程度是未来的研究方向。微创手术的优点昭然若是，然而胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术依旧有很多亟待解决的问题，国外学者曾经发表研究成果显示，此类手术在颈部操作时易对喉返神经造成损伤，考虑避免此类问题，采用超声刀和电刀结合的方式。

笔者在参与患者的手术过程中有几点体会：清扫喉返神经附近的淋巴结时，通过钝性分离，超声刀切除，可减少对喉返神经的损伤；在制作管状胃时，适度增加其宽度为6cm左右，可减少吻合口瘘的发生，这也印证了Iatketich等的研究；胸腹腔镜手术者的熟练程度与患者术后恢复时间有密切关系，且有研究發现微创操作对组织的切开越少，患者的并发症发生率越低，且对术后食管癌的复发率无明显影响。

综上所述，相对于开胸三切口手术，胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术在治疗食管癌上具有较大的优势，不仅创伤小、安全性高，而且极大程度地提高了患者的术后生活质量，延长了患者短期生存率，相信随着微创技术的进一步成熟，胸腹腔镜根治食管癌术会得到更大的推广。