静脉联合关节腔内应用氨甲环酸减少单侧全膝关节置换术后出血的疗效观察

张剑锋　杨伟臻　李文琴

[摘要] 目的 探討静脉滴注联合关节腔内注射氨甲环酸在减少全膝关节置换术后失血的疗效和安全性。 方法 回顾分析我院2015年3月～2016年3月行初次单侧全膝关节置换术且符合纳入标准的118例患者。根据氨甲环酸给药途径，分为静脉滴注组46例，关节腔内注射组32例，联合应用组40例，比较三组患者TKA出血量、输血率、术后凝血功能变化及下肢深静脉血栓发生率。 结果 氨甲环酸静脉滴注组、关节腔内注射组、联合应用组TKA术后出血量分别为（832.78±151.20）mL、（845.03±181.72）mL、（557.50±159.71）mL；输血率分别为19.57%（9/46）、15.63%（5/32）、0（0/40）。术后凝血酶原时间分别为（13.2±1.5）s、（13.0±1.4）s、（12.9±1.7）s；APPT分别为（32.0±6.7）s、（31.6±4.5）s、（32.5±4.5）s；D-二聚体分别为（1.10±0.22）mg/L、（0.93±0.20）mg/L、（1.16±0.27）mg/L；下肢深静脉血栓发生率分别为8.70%、9.36%、 9.53%；联合应用组TKA术后出血量、输血率显著低于静脉滴注组和关节腔内注射组，术后凝血功能及深静脉血栓发生率差异无统计学意义。 结论 联合应用氨甲环酸能显著降低TKA 的出血量，且不增加患者血栓的发生风险。

[关键词] 氨甲环酸；联合应用；TKA；失血

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0064-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of intravenous drip combined with intra-articular injection of tranexamic acid in reducing blood loss after total knee arthroplasty. Methods 118 patients who underwent unilateral total knee arthroplasty for the first time from March 2015 to March 2016 and met the inclusion criteria were retrospectively analyzed. According to the route of administration of tranexamic acid， the patients were divided into intravenous drip group （n=46）， intraarticular injection group （n=32）， and combined use group （n=40）. TKA blood loss， blood transfusion rate， change of postoperative coagulation function and the risk of deep venous thrombosis of lower limbs in the three groups were compared. Results The amount of hemorrhage after intravenous drip of tranexamic acid， intra-articular injection and combined application after TKA surgery was（832.78±151.20） mL， （845.03±181.72） mL and（557.50±159.71） mL respectively； the blood transfusion rates were 19.57% （9/46）， 15.63% （5/32） and 0 （0/40） respectively. The postoperative coagulation function PT was（13.2±1.5） s， （13.0±1.4） s and （12.9±1.7） s respectively. APPT was（32.0±6.7） s， （31.6±4.5） s and（32.5±4.5） s respectively； D-dimer was （1.10±0.22） mg/L， （0.93±0.20） mg/L and （1.16±0.27） mg /L； the risk of deep vein thrombosis of lower limbs was 8.70%， 9.36% and 9.53% respectively； the postoperative blood loss and blood transfusion rate after combined use of tranexamic acid after TKA were significantly lower than those of intravenous injection and local single application. The differences of postoperative coagulation function and the risk of deep vein thrombosis were not statistically significant. Conclusion Combined use of tranexamic acid can significantly reduce the amount of bleeding after TKA， and does not increase the risk of thrombosis in patients.

[Key words] Tranexamic acid； Combined use； TKA； Blood loss

氨甲环酸是目前临床上骨科大手术常用的的止血药，其给药途径主要有静脉给药和局部给药。国内外的研究均已证实静脉给药或者局部给药均能有效减少术后的出血量[1]，我们在既往的临床研究中亦证实了这一点[2]，此外，本文还发现单独静脉给药与局部关节腔内给药的止血效果并无明显差异，而静脉与关节腔内联合应用氨甲环酸的止血效果则要显著优于静脉或者局部关节腔内单独给药，且不提高患者血栓发生的风險，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月～2016年3月期间在我院骨科行单侧初次全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的患者。纳入标准：接受单侧初次TKA患者。排除标准：（1）有出血性疾病及极高危出血因素的者；（2）有血栓栓塞史及高危栓塞因素者；（3）对氨甲环酸过敏者；（4）术前服用抗凝药或停药时间小于1周；（5）术前血红蛋白、血小板、凝血功能异常；（5）严重肝肾功能不全。符合纳入标准者118例，其中男42例，女76例；骨关节炎患者106例，类风湿性关节炎12例。所有患者均得到随访。三组患者的性别、年龄、体重指数、术前血红蛋白及术前红细胞压积差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据给药方式将患者分为静脉滴注组46例，关节腔内注射组32例和联合应用组40例。静脉滴注组患者在松止血带前15 min静脉滴注氨甲环酸（扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，国药准字H20123004， 5 mL：0.5 g）（15 mg/kg，最大剂量1.2 g）；局部关节腔内注射组患者在关闭关节囊后接受关节腔内注射氨甲环酸（1 g溶于50 mL生理盐水）；联合应用组患者则在松止血带前15 min静脉滴注氨甲环酸（15 mg/kg，最大剂量1.2 g），同时在关闭关节囊后接受关节腔内注射氨甲环酸（1 g溶于50 mL生理盐水）。所有患者均在全麻下完成手术，由同一高年资医生完成，采用标准的膝前正中切口，髌旁内侧入路。假体选择同一设计的后交叉韧带替代型骨水泥固定假体。所有手术均在2 h内完成。手术开始前使用气囊止血带，压力均设置为患者收缩压+100 mmHg，术后常规放置引流管，临时夹闭2 h，缝合切口，弹力绷带加压包扎后松止血带。

1.3 术后处理

所有患者均未给予术后自体血回输装置，血红蛋白低于70 g/L时给予输异体红细胞悬液，记录各组的输血人数及输血率。术后3 d内常规应用抗生素预防感染。术后24 h按0.4 mL/d皮下注射依诺肝素钠（杭州九源基因工程有限公司，国药准字H201064066， 0.4 mL：4000AxaIU），每日1次，维持至术后14 d，改用利伐沙班（Bayer Schering Pharma AG，H20100464， 10 mg）10 mg/d口服，连续使用2周预防血栓。引流管常规放置48 h。拔出引流管后即开始在持续被动运动（continuous passive motion，CPM）辅助下进行膝关节屈伸功能锻炼。

1.4 观察指标

（1）总失血量=血体积改变（或称总计丢失红细胞体积）+输血量。其中，血体积改变（总计丢失红细胞体积）=患者血容量×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）/[（术前红细胞压积+术后红细胞压积）/2]，患者血容量可根据 Nadler[3]公式进行计算。显性失血量=术中出血量+术后出血量+术后引流量。隐性失血量=总失血量-显性失血量。

（2）血红蛋白量及红细胞压积：术前及术后1、3 d晨测血常规，记录血红蛋白量及红细胞压积。

（3）凝血功能：采用Sysmex CA1500全自动血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APPT）、D-二聚体。

（4）术后并发症：观察术后切口愈合情况，有无感染。深静脉血栓和肺血栓发生率：所有患者于术后5～7 d行双下肢静脉彩超检查，筛查有无下肢深静脉血栓（deep-vein thrombosis，DVT）。对于肢体肿胀严重或者高度怀疑血栓形成，经血管外科会诊后，参考溶栓指南常规治疗。肺栓塞的排查主要依靠临床表现。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0统计软件（IBM，美国）进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，多组计量资料间的比较采用随机区组设计方差分析，三组数据间的多重比较采用Student-Newman-Keuls 检验；计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后静脉滴注组、关节内注射组及联合应用组总失血量、显性失血量及隐性失血量差异有统计学意义（P<0.05）。其中，静脉滴注组与关节内注射组总失血量、显性失血量及隐性失血量差异无统计学意义（P>0.05），而联合应用组总失血量、显性失血量及隐性失血量显著少于静脉滴注组和关节内注射组。联合应用组输血率亦显著低于静脉滴注组、关节腔内注射组（P<0.05），见表1。

静脉滴注组、关节腔内注射及联合应用组三组患者术后凝血功能及下肢深静脉血栓发生率差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者均未出现感染及有临床症状的肺栓塞，说明联合应用氨甲环酸在提高止血疗效的同时，并没有增加患者血栓发病的风险，见表1。

3 讨论

全膝关节置换术常因需要截骨、扩髓、剥离滑膜等操作导致血液大量丢失，有文献报道，膝关节置换术围手术期失血量多在 1000 mL以上，输血率高达30%～60%[4]。大量出血使患膝发生肿胀，不仅影响患者术后功能恢复锻炼，延长康复时间，也增加术后并发症发生风险。而且行TKA患者多数为老年患者，对失血的耐受能力较差，为了帮助患者安全度过围手术期，常采用同种异体输血纠正贫血。但同种异体输血也带来了潜在的危险和输血疾病，如发热反应，过敏反应，菌血症等[5]。近年来因类风湿关节炎、骨关节炎等各种原因导致膝关节翻修手术正在逐年递增，目前我国每年开展的 TKA 在5万例以上[6]，因此，如何减少全膝关节置换术围手术期失血一直是关节外科医生比较关注的问题之一。

有研究表明，膝关节围手术期失血主要是手术创伤引起的纤溶反应增强所引起的，约占总失血量的60%[7]。应用抗纤溶药物是减少膝关节置换围手术期失血的有效方法。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种赖氨酸合成的衍生物，通过阻断纤维蛋白溶酶原的赖氨酸结合位点来发挥作用，具有较强的抗纤维蛋白溶解活性，可用于预防TKA术后出血，而且有大量临床研究证实氨甲环酸可以减少TKA的出血量[8]。但是，多数研究仅讨论了氨甲环酸在控制显性出血方面的效果，对于隐性出血的疗效报道较少，本研究对氨甲环酸在减少显性出血及隐性出血方面的效果均作了研究。此外，氨甲环酸的另一优点是在减少纤维蛋白降解的同时并不增加纤维蛋白的合成[9]。

靜脉给药和局部关节腔内注射是目前应用氨甲环酸最常用的两种方法。有前瞻性随机对照研究及Meta分析证明静脉滴注或者局部关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少全膝关节置换术（TKA）的出血量，二者疗效并无差异[10，11]。Alshryda S等[12]通过Meta分析比较了静脉和局部应用氨甲环酸对减少TKA出血的疗效，认为静脉给药比局部给药更有效。也有研究认为关节腔内注射氨甲环酸的止血效果优于静脉给药[13]。静脉应用氨甲环酸可作用于全身，理论上可能会增加血栓形成的风险，同时降低局部药物的有效浓度，而关节腔内应用氨甲环酸配合术后引流管夹闭2 h，不但可以维持关节腔内足够的药物浓度，使药物有充分的时间发挥抗纤溶作用，还能减少药物进入血液循环带来的额外风险，但需要说明的是，目前尚无确切的证据证实关节腔内局部应用氨甲环酸在安全性上优于静脉应用[14]。本研究结果亦支持上述观点，氨甲环酸单独静脉滴注或局部关节腔内注射在减少TKA术后出血量方面疗效相差不大，对凝血功能的影响和血栓发生风险也没有显著差异。但是，氨甲环酸联合应用能显著提高其减少TKA出血量的疗效，效果优于单独静脉滴注或局部关节腔内注射。在本次研究的40例联合应用氨甲环酸的TKA患者中，平均总失血量为（557.50±159.71）mL，输血人数及输血率为0，显示出明显的疗效优势，而且并未增加患者血栓的发生风险。氨甲环酸的安全性虽然得到肯定[15]，但对于既往有栓塞病史的老年患者和过敏体质者，应尽量避免使用。此外，药物过量有可能导致视力模糊、头痛头晕、颅内出血和血栓形成的副作用[16]。

本研究的不足之处在于研究例数相对较少，相关研究结果仍需后续大样本多中心随机对照试验进行确认，对于氨甲环酸的最佳使用剂量尚不明确，氨甲环酸的长期安全性还有待观察。

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（收稿日期：2016-08-23）