神经生长因子制剂辅助血肿清除术=对多灶性脑出血患者神经功能恢复的影响

郝文炯+折刚刚+魏健强++白茫茫++贾云峰++李健++王茂德

[摘要] 目的 分析神经生长因子制剂辅助血肿清除术对多灶性脑出血患者神经功能恢复的影响。 方法 选取2013年8月～2015年8月延安大学附属医院神经外科收治的多灶性脑出血患者90例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察組和对照组，各45例。对照组患者接受单纯血肿清除术治疗，观察组患者接受神经生长因子制剂辅助血肿清除术治疗。治疗15 d后，采用CT扫描并显示两组患者病灶区域血流参数，同时检测血清神经功能指标及炎症因子含量。 结果 治疗15 d后，观察组局部脑血容量、局部脑血流量高于对照组，平均通过时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组脑源性神经营养因子含量高于对照组，神经元特异性烯醇化酶、髓鞘碱性蛋白、B型钠尿肽前体含量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组血清炎症因子白介素-6、白介素-10、白介素-11、肿瘤坏死因子-α、高迁移率族蛋白B1含量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 神经生长因子制剂辅助血肿清除术可增加多灶性脑出血患者的脑血流量，优化神经功能，具有积极的临床意义。

[关键词] 多灶性脑出血；血肿清除术；神经生长因子；神经功能

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0072-04

Influence of hematoma aspiration assisted with nerve growth factor preparations for the recovery of neurological function in patients with multifocal cerebral hemorrhage

HAO Wenjiong1 ZHE Ganggang1 WEI Jianqiang1 BAI Mangmang1 JIA Yunfeng1 LI Jian1 WANG Maode2▲

1.Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Yan'an University， Shaanxi Province， Yan'an 716000， China；2.Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi'an 710061， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of hematoma aspiration assisted with nerve growth factor preparations for the recovery of neurological function in patients with multifocal cerebral hemorrhage. Methods Ninety cases of patients with multifocal cerebral hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery of Affiliated Hospital of Yan'an University from August 2013 to August 2015 were selected as research subjects， and they were divided into observation group and control group according to the random number table， each group had 45 cases. The control group received hematoma aspiration， the observation group received hematoma aspiration assisted with nerve growth factor preparations. After 15 d， CT scanning was used to test the blood flow parameters of lesions of the two groups， the serum nerve function indexes and the contents of inflammatory factors were detected. Results After treatment for 15 d， the regional cerebral blood flow， regional cerebral blood volume of observation group were higher than those of control group， the mean transit time was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the content of brain-derived neurotrophic factor of observation group was higher than that of control group， the contents of neuron-specific enolase， myelin basic protein， B-type natriuretic peptide precursor were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the contents of serum inflammatory factors interleukin-6， interleukin-10， interleukin-11， tumor necrosis factor-α， high mobility group protein B1 of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Hematoma aspiration assisted with nerve growth factor preparations can increase the cerebral blood flow of patients with multifocal cerebral hemorrhage， optimize the neural function， which has a positive clinical significance.

[Key words] Multifocal cerebral hemorrhage； Hematoma aspiration； Nerve growth factor； Neurological function

多灶性腦出血是指脑内同时出现2个或者2个以上病灶的脑出血，具有病情重、病死率高、预后差等临床特点，需早期接受治疗以优化最终结局。急诊血肿清除术是治疗多灶性脑出血的常规方法，在解除颅内血肿压迫的同时避免继发性水肿的发生，但是目前有研究显示单纯血肿清除术在优化患者远期神经功能方面的作用有限，可能与受损神经元功能无法恢复相关[1-2]。鼠神经生长因子（mouse nerve growth factor）是典型的神经生长因子制剂，与人神经生长因子极其相似，可促进正常神经细胞的生长、再生，对受损的神经细胞也有积极的修复作用[3-4]。冯霞等[5]的研究已经证实鼠神经生长因子在提高脑损伤患者神经功能方面的积极作用，较多学者也推荐将其应用于临床脑出血患者的治疗中。本研究将鼠神经生长因子作为血肿清除术的辅助治疗药物应用于多灶性脑出血患者中，重点分析其给患者神经功能方面带来的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月～2015年8月延安大学附属医院神经外科收治的多灶性脑出血患者90例作为研究对象，纳入标准：①经MRI诊断符合多灶性脑出血诊断标准；②发病前6个月无脑出血、梗死病史；③发病前1个月未服用阿司匹林、华法林等抗凝药物；④患者家属签署知情同意书。排除标准：①伴先天性脑血管疾病；②伴基础性神经功能障碍；③伴所用药物过敏；④伴全身严重感染性疾病；⑤伴心肝肾功能严重异常。按照随机数字表法将90例患者随机分为观察组和对照组，各45例。对照组中男25例，女20例；年龄43～78岁，平均（61.28±9.32）岁；体重48～83 kg，平均（69.83±8.12）kg；脑出血病因：高血压病21例，颅内血管畸形9例，血液疾病6例，颅内恶性肿瘤4例，其他5例。观察组中男24例，女21例；年龄42～79岁，平均（62.74±9.07）岁；体重46～84 kg，平均（69.76±8.55）kg；脑出血病因：高血压病22例，颅内血管畸形8例，血液疾病5例，颅内恶性肿瘤4例，其他6例。两组患者性别、年龄、体重、脑出血病因等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取锥颅穿刺血肿引流术，具体步骤如下：①穿刺部位：以头颅CT所示的最大层面中心为靶点，按三维坐标（X、Y、Z轴）方法，确定血肿穿刺靶点在颅内三维空间中的位置，即指X轴：靶点到外侧头皮距离；Y轴：靶点到前冠状线距离；Z轴：靶点到基线的距离。但要避开血管密集区和重要功能区。②操作步骤：常规消毒，局麻后用尖刀刺破头皮，用颅锥、锥透颅骨刺破硬脑膜，拔出颅锥，在导丝导引下将引流管缓慢地送入血肿中心（即靶点），退出导丝，外接注射器，缓慢负压抽吸，可吸出血肿的液态部分，放置固定引流管，无菌纱布包扎。术后复查头颅CT并确保血肿内引流管安放位置良好。间隔6 h向血肿腔内注射尿激酶3万U，关闭引流管2 h后打开引流，以后每日2次引流管注入尿激酶3万U，关闭引流管2 h后打开引流。3～5 d后待头颅CT证实血肿大部分吸收后可拔出引流管，消毒，包扎穿刺点。

观察组在血肿清除术治疗的基础上，应用鼠神经生长因子制剂进行辅助治疗，具体如下：入院当天开始肌注鼠神经生长因子注射剂（武汉海特生物制药股份有限公司生产，国药准字S20060051）20 μg/次，1次/d，连续应用15 d。

1.3 观察指标

1.3.1 CT血流灌注参数 治疗15 d后，采用常规平扫确定血肿最大层面，自肘正中静脉高压注射显影剂碘海醇（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字H20066916）50 mL及生理盐水30 mL，注射速率4.5 mL/s，注射5 s后开始CT扫描。灌注图中将血肿边缘<1 cm定义为血肿边缘区，≥1 cm定义为血肿外层区，于上述位置设置感兴趣区（ROI），测量ROI的局部脑血容量（rCBF）、局部脑血流量（rCBV）、平均通过时间（MTT）。

1.3.2 血清学指标 治疗后15 d，取两组患者空腹肘静脉血2 mL，室温静置并离心取上清液，检测如下指标：①神经功能指标：脑源性神经营养因子（BDNF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、B型钠尿肽前体（pro-BNP）。②炎症因子：白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、白介素-11（IL-11）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）。

1.4 统计学方法

数据录入软件为SPSS 20.0，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT血流灌注参数

治疗15 d后，观察组患者的CT血流灌注参数rCBF、rCBV水平显著高于对照组，MTT水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 神经功能指标

治疗15 d后，观察组BDNF含量显著高于对照组，NSE、MBP、pro-BNP含量显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 炎症因子

治疗15 d后，观察组血清炎症因子IL-6、IL-10、IL-11、TNF-α、HMGB1含量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

多灶性脑出血患者出血量多，继发性水肿明显，引起的躯体功能障碍及神经损伤均较单发性脑出血严重，早期进行血肿清除手术是疾病治疗的基本方法，但是在患者神经功能保护及恢复方面需加入针对性药物以提高疗效[6]。神经生长因子制剂具有促进神经生长、修复损伤神经的作用，鼠神经生长因子是目前临床应用较多的神经生长因子制剂，已经被证实可为损伤神经元提供丰富的营养物质，促使神经功能恢复[7]。本研究将鼠神经生长因子与血肿清除术联合应用于多灶性脑出血患者中，重点探讨鼠神经生长因子辅助治疗在优化患者神经功能方面的作用。

多灶性脑出血患者局部出血量较多，继发水肿的出现可进一步压迫神经组织并加重其功能损伤。颅内血管破裂后对神经元细胞的血供、氧供均出现障碍，随着时间的延长，神经元可发生不可逆转性的坏死[8-10]。早期恢复神经组织血供是临床脑出血治疗的基本原则之一，检测颅内重要血管的血流状况也可间接说明患者的神经功能状态[11]。CT灌注成像是反映颅内血管血流量、血流速度的最可靠方式，本研究在治疗15 d后采用CT灌注成像法检测两组患者的rCBF、rCBV、MTT，发现观察组患者rCBF、rCBV水平较高，MTT水平较低。rCBF、rCBV与颅内缺血区血供状态呈正比，MTT可反映血流阻力及血管微血栓状态[12]，以上结果提示鼠神经生长因子的辅助治疗可显著优化多灶性脑出血患者的颅内血供，通过早期恢复神经元细胞的血供来保护其功能。

除了血液供应状态以外，神经元细胞内存在较多特异性分子，其在生理状态下含量稳定，当脑出血等意外事件发生导致内环境平衡破坏时，BDNF、NSE、MBP、pro-BNP等神经功能特异性指标含量可发生相应改变，可直接反映患者神经功能走势[13-14]。BDNF属于内源性神经营养因子，广泛存在于中枢神经系统中，具有保护神经元不受氧化应激损伤、稳定神经元内环境、促进神经干细胞增殖分化等作用，在腦出血、癫痫、脑外伤等发生时，BDNF含量可下降。NSE属于糖酵解代谢酶，当脑损伤发生时可从胞内释放进入脑脊液，并从受损的血脑屏障进入血液循环[15]。MBP是神经组织特有蛋白质，在神经组织细胞破坏时可大量释放进入脑脊液并被检测到。pro-BNP是BNP的裂解产物，具有良好的稳定性，已经被证实与脑出血密切相关[16]。脑出血后颅内压增高可一定程度上增加BNP分泌，循环血中pro-BNP含量也随之上升。本研究中，观察组患者治疗15 d后，和对照组相比血清BDNF含量较高，NSE、MBP、pro-BNP含量较低，结合各个因子的生理学作用，说明鼠神经生长因子的加入可有效提高脑出血患者的神经功能，减少神经元损伤。

多项研究均已经证实，炎性反应与脑功能损伤间存在必然联系，严重的炎性反应多预示着治疗预后不良。李迪等[17]研究指出，炎性反应可加剧血脑屏障损害，对神经元及胶质细胞产生毒性作用，直接参与了继发性神经功能损伤的发生发展。IL-6、IL-10、IL-11、TNF-α、HMGB1是目前研究较多的炎症标志性分子，IL-6、IL-11、TNF-α具有积极的促炎作用，当炎性反应发生时其含量大幅上升[18-19]。IL-10属于抗炎因子家族，在炎性反应出现时可反应性分泌增多，当患者病情缓解时其含量也随之下降，与促炎因子含量呈正相关关系。HMGB1是一种核内非组蛋白，可单独作为炎性因子参与炎性反应，也可与其他因子结合成为复合体[20-21]。本研究中，观察组患者治疗15 d后，和对照组相比血清炎症因子IL-6、IL-10、IL-11、TNF-α、HMGB1含量均较低，提示鼠神经生长因子的辅助治疗可有效抑制机体炎性反应，减少炎症因子对神经元功能的直接损失作用，由此发挥间接的神经保护作用，这可能是本研究中患者神经功能改善的机制之一。

综上所述，神经生长因子制剂辅助血肿清除术可增加多灶性脑出血患者的脑血流量，优化神经功能，值得在日后临床实践中推广应用。

[参考文献]

[1] 孙伟，姜艳辉，刘勇，等.颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿与纤溶改变的临床研究[J] 海南医学院学报，2014， 20（3）：391-393.

[2] Miyagi K，Harada S，Tokuyama S. Pancreatic Changes in Nerve Growth Factor/TrkA Associated with Insulin Secretion in Cerebral Ischemia [J]. Biol Pharm Bull，2015，38（11）：1747-1751.

[3] 何安邦，周奋，潘德岳，等.锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效[J].中国老年学杂志，2016，36（8）：1937-1940.

[4] Matano F，Murai Y，Nakagawa S，et al. Atypical radiological and intraoperative findings of acute cerebral hemorrhage caused by ruptured cerebral aneurysm in a patient with severe chronic anemia [J]. J Nippon Med Sch，2014， 81（4）：264-268.

[5] 冯霞，许叶菁，钟瑾，等.鼠神经生长因子制剂对老年脑出血患者神经功能缺损的疗效分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（1）：51-54.

[6] 陈烜，石磊，李伟荣.42例急性多灶性脑出血临床特点分析[J].临床医药实践，2015，24（2）：120-123.

[7] Zhan H，Li S，Sun J，et al. Lettuce glycoside B ameliorates cerebral ischemia reperfusion injury by increasing nerve growth factor and neurotrophin-3 expression of cerebral cortex in rats [J]. Indian J Pharmacol，2014，46（1）：63-68. [8] 魏忠荣，韩丹，陆建环，等.CT灌注成像在高血压性脑出血亚急性期的应用研究[J].临床放射学杂志，2015，34（6）：876-879.

[9] Wright EA，d'Esterre CD，Morrison LB，et al. Absolute Cerebral Blood Flow Infarction Threshold for 3-Hour Ischemia Time Determined with CTPerfusion and 18F-FFMZ-PET Imaging in a Porcine Model of Cerebral Ischemia [J]. PLoS One，2016，11（6）：e0158157.

[10] Malinova V，Dolatowski K，Schramm P，et al. Early whole-brain CT perfusion for detection of patients at risk for delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage [J]. J Neurosurg，2016，125（1）：128-136.

[11] Cremers CH，Vos PC，van der Schaaf IC，et al. CT perfusion during delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage：distinction between reversible ischemia and ischemia progressing to infarction [J]. Neuroradiology，2015，57（9）：897-902.

[12] Hansen CK，Christensen A，Ovesen C，et al. Stroke severity and incidence of acute large vessel occlusions in patients with hyper-acute cerebral ischemia：results from a prospective cohort study based on CT-angiography（CTA）[J]. Int J Stroke，2015，10（3）：336-342.

[13] 龔燕梅，刘文斌，孙晓萍，等.高压氧对急性脑出血患者脑源性神经营养因子及脑水肿和神经功能的影响[J].中风与神经疾病杂志，2015，32（1）：60-63.

[14] 刘文铠.血清pro-BNP和纤维蛋白原联合检测在老年高血压脑出血后并发脑水肿患者甘露醇治疗效果评价中的作用[J].中国老年学杂志，2015，35（11）：2971-2974.

[15] Wang T，Duan S，Wang H，et al. Neurological function following cerebral ischemia/reperfusion is improved by the Ruyi Zhenbao pill in a rats [J]. Biomed Rep，2016，4（2）：161-166.

[16] 张俊峰.颅脑外伤患者脑血液中IL-6、BNP、CRP表达临床分析[J].海南医学院学报，2015，21（9）：1219-1221. [17] 李迪，王文志，孙海欣.脑出血继发性损害中炎性反应的分子生物学标记物[J].中华老年心脑血管病杂志，2016， 18（2）：215-218.

[18] Lv M，Zhang D，Dai D，et al. Sphingosine kinase 1/sphingosine-1-phosphate regulates the expression of interleukin-17A in activated microglia in cerebral ischemia/reperfusion [J]. Inflamm Res，2016，65（7）：551-562.

[19] Liu X，Liu J，Zhao S，et al. Interleukin-4 Is Essential for Microglia/Macrophage M2 Polarization and Long-Term Recovery AfterCerebral Ischemia [J]. Stroke，2016，47（2）：498-504.

[20] Feng Q，Wang YI，Yang Y. Neuroprotective effect of interleukin-6 in a rat model of cerebral ischemia [J]. Exp Ther Med，2015，9（5）：1695-1701.

[21] Dénes ？魣，Pradillo JM，Drake C，et al. Streptococcus pneumoniae worsens cerebral ischemia via interleukin 1 and platelet glycoprotein Ibα [J]. Ann Neurol，2014，75（5）：670-683.

（收稿日期：2016-09-08 本文编辑：张瑜杰）