术前栓塞联合显微手术治疗实质性小脑血管母细胞瘤的临床效果

张向阳+黄书岚

[摘要] 目的 探討分析术前栓塞联合显微手术治疗实质性小脑血管母细胞瘤的临床效果。 方法 将2010年4月～2016年4月武汉大学人民医院神经外科收治的46例小脑实质性血管母细胞瘤患者作为研究对象，根据不同的治疗方案将其分为术前栓塞组（22例）和对照组（24例）。记录两组病例的一般资料和相关手术指标，分析术前栓塞的安全性及有效性。 结果 术前栓塞组14例达到完全栓塞，其中1例发生栓塞并发症（脑出血），6例大部分栓塞，2例部分栓塞。其中20例显微镜下全切，且未损伤脑干及邻近正常组织结构，2例因肿瘤同脑干粘连紧密，未强行全切。对照组显微镜下全切18例，6例因肿瘤出血凶猛严重影响手术视野，未能全切，其中4例切除90%，2例切除80%，且不同程度地损伤周边正常脑组织。术前栓塞组手术时间[（6.79±1.53）h]、术中出血量[（459.24±25.17）mL]、输血量[（250.00±81.35）mL]均短于或少于对照组[（8.11±1.36）h、（938.62±30.93）mL、（472.00±132.18）mL]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 术前栓塞联合显微手术治疗实质性小脑血管母细胞瘤能有效缩短手术时间，减少术中出血量和输血量，提高患者的预后，是一种安全、可靠、有效的辅助治疗手段，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 术前栓塞；显微手术；实质性；小脑；血管母细胞瘤；效果

[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0068-04

Clinical effects of preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma

ZHANG Xiangyang HUANG Shulan

Department of Neurosurgery， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effects of preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma. Methods A total of 46 patients with substantive cerebellar hemangioblastoma admitted to Department of Neurosurgery， Renmin Hospital of Wuhan University from April 2010 to April 2016 were selected as research objects， and they were divided into preoperative embolization group （22 cases） and control group （24 cases） according to different treatment methods. The general data and surgery-related indicators of the two groups were recorded， and the security and effectiveness of preoperative embolization were analyzed. Results In preoperative embolization group， there were 14 patients with complete embolization， including 1 patient with the complication of cerebral hemorrhage， 6 patients with most embolization and 2 patients with partial embolization. 20 patients got complete resection with microscope， without damaging brainstem and adjacent normal tissues and structures， 2 patients got most resection for the close adhesion of tumour and brainstem. In the control group， 18 patients got completely resection with microscope， 6 patients got partial resection because of the serious hemorrhage affecting the surgery field， among whom， 4 patients got 90% resection， 2 patients got 80% resection， with varying degrees of damage to the surrounding normal brain tissue. The operative time [（6.79±1.53） h]， intraoperative blood loss [（459.24±25.17） mL] and transfusion blood [（250.00±81.35） mL] in the preoperative embolization group were all shorter or less than those of control group [（8.11±1.36） h， （938.62±30.93） mL， （472.00±132.18） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Preoperative embolization combined with microsurgery in the treatment of substantive cerebellar hemangioblastoma can effectively cut down the operative time， reduce the intraoperative blood loss and transfusion blood and improve the prognosis of patients， which is a secure， reliable and effective method of adjuvant therapy， with high clinical application values.

[Key words] Preoperative embolization； Microsurgery； Substantive； Cerebellum； Hemangioblastoma； Effect

血管母细胞瘤（hemangioblastoma）是中枢神经系统少见的良性肿瘤，临床发病率较低，以青壮年居多，占颅内肿瘤的1.5%～3%，占后颅窝肿瘤的8%～12%[1-2]。实质性小脑血管母细胞瘤（cerebellar hemangioblastomas）是由血管组成的供血极为丰富的真血管性肿瘤，占血管母细胞瘤的29%[3-4]。由于其病变位置深，且与脑干等重要的神经血管毗邻，直接手术切除极易引起灾难性大出血，阻碍肿瘤完全切除，增加术后复发、伤残的概率和死亡的风险。本研究选取46例血管母细胞瘤作为研究对象，探讨术前栓塞联合手术切除治疗实质性小脑血管母细胞瘤的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择武汉大学人民医院2010年4月～2016年4月收治的46例实质性小脑血管母细胞瘤患者作为研究对象，所有患者均行头颅CT及MRI（平扫+增强）确诊。综合临床症状、体征表现为头痛、呕吐、眩晕、行走不稳、共济失调、眼震颤、锥体束征、眼底水肿等。根据治疗方案的不同将其分为术前栓塞组和对照组。其中术前栓塞组22例，男14例，女8例；平均年龄（54.7±9.2）岁；平均肿瘤直径（1.73±0.34）cm。对照组24例，男14例，女10例；平均年龄（53.9±9.4）岁；平均肿瘤直径（1.59±0.31）cm。两组病例性别、年龄、肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 影像学资料

46例患者头颅MRI平扫T1像多呈稍低或者混杂信号，T2像多呈高信号，边界多清楚，周围水肿不明显，无囊腔，呈实性；强化后病灶信号明显增强，边界清楚，周边脑组织受压。所有患者均行脑动脉造影（DSA）检查，提示肿瘤多呈圆形或类圆形，深度染色，具有丰富的血液供应。其中，小脑上动脉供血者5例，小脑前下动脉供血者3例，大脑后动脉供血者2例，脑膜后动脉供血者1例，小脑上动脉和小脑前下动脉共同供血者6例，小脑前下动脉和小脑后下动脉共同供血者3例，小脑上动脉和大脑后动脉共同供血者2例。

1.3 方法

1.3.1 術前栓塞 22例术前栓塞患者，局部麻醉21例，全麻1例。麻醉成功后，常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化，采用5F单弯曲导管在泥鳅导丝引导下先行双侧椎动脉正侧斜位造影、双侧颈内动脉正侧斜位造影、双侧颈外动脉正侧斜位造影。三维重建图像选取工作角度，先后采用Excelsior SL-10在Synchro-14微导丝引导下超选供血动脉，明确富血管病变供血情况。随后采用Echelon-10微导管在Sliver Speed-10微导丝引导下经供血动脉向病变内缓慢注入Onyx18生物胶或NBCA生物胶，栓塞满意后撤出各级导管系统，结束手术。

1.3.2 显微手术 术前栓塞组于栓塞术后1周内尽早切除肿瘤。两组均采用枕后正中入路或旁正中入路的手术方式切除肿瘤。术中多可见肿瘤组织呈浅红色，质稍韧，边界清楚，有1支或多支供血动脉，肿瘤表面有蔓状粗大的引流静脉。沿肿瘤边缘胶质层电凝烧灼，先分离供阻断供血动脉，观察肿瘤组织引流静脉成暗红色，肿瘤组织或可缩小，再处理引流静脉，完整剥离瘤体后整块切除，瘤腔严密止血，逐层关颅。

1.4 观察指标

①观察术前栓塞组栓塞前后影像学（CT、MRI、DSA）改变，栓塞结果以及是否出现栓塞相关并发症；②观察比较两组显微手术切除的效果、手术时间、术中出血量、手术输血量等临床指标；③随访3～24个月，通过Kamofsky评分（KPS）评估两组患者术后自主生活功能情况。满分100分，高（80～100分）：可进行正常的活动，无或仅有轻微症状体征；中（60～<80分）：生活能够自理，但因术后遗留的症状体征，无法进行正常的工作和生活；低（<60分）：生活无法自理，需要照顾，伴有严重的症状体征，病重、病危。生存质量合格率=（高+中）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前栓塞组栓塞前后影像学改变

①栓塞前：CT平扫提示肿瘤呈多呈圆形或类圆形低、等混合密度影。周边脑组织伴有不同程度的水肿；MRI：T1像肿瘤边界清楚，多呈圆形或类圆形稍低信号，T2像多呈高信号，肿瘤周边或内部或可见肿瘤的供血动脉呈蚯蚓状的流空信号影，增强后可见肿瘤强化明显，呈均匀一致的高信号影，同周边脑组织的边界锐利清楚。栓塞后：CT平扫可见肿瘤呈混杂高密度影；MRI：T1像呈高信号，T2呈等或稍低信号。术前栓塞组14例达到完全栓塞，其中1例栓塞术后肿瘤周边新发出血，约8 mL，考虑为栓塞相关并发症，6例大部分栓塞，2例部分栓塞。栓塞前DSA可见肿瘤呈深度染色，血供异常丰富。栓塞后肿瘤染色消失，提示栓塞显著降低了肿瘤的血供，效果显著。

2.2 两组实质性小脑血管母细胞瘤患者手术切除结果比较

术前栓塞组20例镜下全切肿瘤，其中1例因栓塞相关并发症（颅内出血）同时行血肿清除，轻微损伤周边脑组织，2例因肿瘤同脑干粘连紧密，未强行全切。余均未对周边正常脑组织造成明显损伤。对照组18例镜下全切肿瘤，6例因出血凶猛，严重影响手术视野，未全切，其中4例切除90%，2例切除80%，且不同程度地损伤周边正常脑组织。术前栓塞组中手术时间、术中出血量及手术输血量均短于或少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组实质性小脑血管母细胞瘤患者KPS评分比较

术后随访3～24个月，栓塞组KPS评分合格率为90.9%，对照组为83.3%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 典型病例

患者，男，62岁，2016年2月入院，主诉“头痛10余年，加重2个月”。查体：闭目难立征（+），生化检查：血红蛋白192 g/L，高于正常值，术后降低至167 g/L，在正常范围内；头部MRI示：左侧小脑类圆形占位性病变，强化明显，考虑为实质性（小脑血管母细胞瘤）（图1A～B）。CTA示血供丰富的血管团（图1C）。DSA显示肿瘤染色致密，小脑上动脉及小脑前下动脉参与供血（图1D）。栓塞术中，使用Excelsior微导管超选小脑上动脉及小脑前下动脉，使用Onyx18进行供血动脉栓塞，术后造影显示富血管区病变显影大部消失（图1E）。栓塞术后复查头部CT示肿瘤为高密度影，考虑为栓塞剂显影（图1F），复查头部MRI示肿瘤实质部分强化不明显，且肿瘤较栓塞前缩小（图1G）。行手术切除后复查CT示肿瘤全部切除，且病检结果证实为血管母细胞瘤，WHO Ⅰ级（图1H～I）。术后患者遗留声音嘶哑，未见其他并发症。KPS评分90分。

A、B.栓塞前头部MRI示左侧小脑类圆形占位，强化明显；C.头部CTA示血供丰富的血管团，由小脑上动脉及小脑前下动脉供血；D.栓塞前DSA显示肿瘤染色致密，小脑上动脉及小脑前下动脉参与供血；E.栓塞中使用Onyx18进行供血动脉栓塞，栓塞完成后显示富血管病变区显影大部消失；F.栓塞后复查头部CT示左侧小脑类圆形高密度影，考虑为栓塞材料显影；G.栓塞术后复查头部MRI示肿瘤实质部分强化不明显，且肿瘤较栓塞前缩小；H.手术切除术后复查头部CT提示肿瘤全切；I.术后病检提示为血管母细胞瘤，WHO Ⅰ级

图1 1例实质性小脑血管母细胞瘤患者栓塞及手术前后影像学

及病理检查结果图

3 讨论

实质性小脑血管母细胞瘤是具有高流量血供的血管瘤，瘤内具有十分复杂的动静脉分流，虽较少引起自发性颅内出血[5]，但由于肿瘤组织血供异常丰富，若直接行手术切除，可能导致难以控制的大出血，甚至危及生命。此外，过度的术中出血也严重影响了手术视野，操作不慎不仅造成周邊正常脑组织甚至脑干的损伤，更阻碍了肿瘤的完全切除，导致术后较高的复发率，有结果表明，未能完全切除的小脑血管母细胞瘤复发率高达25%[6-7]。因此为了提高手术的质量和成功率，减少并发症及复发率，术前栓塞变得至关重要。目前，为了减少术中出血，术前栓塞已被广泛应用于各种血供丰富的肿瘤的外科治疗领域。有研究表明[8-9]，术前栓塞的主要优点有：①对肿瘤供血动脉的栓塞，减少了肿瘤的血液供应，能有效降低术中出血量，避免因出血干扰术野而误伤周边正常结构；②栓塞后，肿瘤因缺血而软化，坏死，瘤体萎缩变小，便于手术切除，降低了手术难度，缩短了手术时间[10]。

随着高分辨率血管造影和三维血管重建技术的飞速发展以及微导管和微导丝的广泛应用，血管内介入治疗已成为富血供肿瘤术前栓塞治疗的有效手段。目前。临床上主要有三种栓塞剂：物理栓塞材料，例如球囊和线圈；聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞材料；液体栓塞材料，如ONYX、NBCA。最优栓塞剂的选择取决于肿瘤的血流动力学和血管构筑的因素，由于球囊和弹簧圈很难达到肿瘤供血动脉的近端，完全栓塞率较低[11]，临床上较少应用于小脑血管母细胞瘤的栓塞。PVA颗粒，直径在150～350 μm，作为一种性质稳定的永久性栓塞材料，主要用于栓塞血流量较高的供血动脉，相比液体栓塞剂，其不易进入邻近正常微血管，具有较好的栓塞效果。ONXY和NBCA作为新型液体栓塞剂，具有弥散性佳、无黏着力、不易粘连微导管等优点，可以轻松达到肿瘤供血动脉的近端，甚至是毛细血管，能够致密地栓塞肿瘤。

有学者认为[12]，术前行血管内栓塞处理的主要作用在于通过栓塞来阻断肿瘤的供血动脉，减少手术过程中的出血量，进而降低手术的致残率及病死率，无需一味追求完全严密栓塞肿瘤的血供[13]，因为过度栓塞肿瘤的供血动脉可能出现正常灌注压突破综合征[14]，增加肿瘤的出血风险。本研究即出现1例因致密栓塞导致的肿瘤出血。但是，供血动脉的栓塞不足也会增加手术切除肿瘤的出血风险。因此，在进行栓塞前，应选肿瘤供血动脉，避开与正常脑血管共干的供血动脉，并根据供血动脉的形态、位置来选择最优的栓塞材料和方法。

对于栓塞术后的肿瘤切除，应依照切除动静脉畸形的原则，先阻断供血动脉，再阻断引流静脉，最后完整剥离肿瘤后切除[15-16]。目前，对于栓塞术后手术时机的选择，仍有不同的观点。有研究人员认为[17]，应在栓塞术后1周内尽早手术，这样既可以避开肿瘤水肿高峰期，又能防止栓塞后的肿瘤在短时间内重新建立侧支循环[18]，降低术中出血的风险。而也有研究建议等待1～2周，待肿瘤坏死、软化后再行手术。但是，延期手术会增加栓塞血管再通的可能性[19-20]。在本研究患者均在栓塞术后1周内行手术治疗，结合栓塞手术前后影像学改变，可以发现多数瘤体在1周内可见缩小，且完全栓塞较部分栓塞者收缩程度更大。因此，本研究认为，栓塞术后1周内是行手术治疗的最佳时机。

综上所述，术前栓塞联合手术切除治疗实质性小脑血管母细胞瘤可有效减少术中出血量及输血量，缩短手术时间，提高患者术后的生存质量，是一种安全、可靠、有效的辅助手段，具有较高的临床应用价值。

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（收稿日期：2016-08-31 本文编辑：张瑜杰）