从社区实践到公共卫生政策

郑莹　龚杨明　周晓伟　蔡淳　陈昕　仲伟鉴　吴凡　王磐石

摘要：人群筛查可以降低大肠癌的死亡率，是控制大肠癌疾病负担的有效措施。人群筛查策略的制定和实施是区域性癌症控制规划的重要内容。上海于2011年将“社区居民大肠癌筛查”列入重大公共卫生服务项目，接着，原市卫生局等机构联合下发了《关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知》，在全市范围向符合条件的居民免费提供大肠癌筛查服务。通过科学论证和反复实践，上海在全国率先将一项成熟的癌症筛查措施纳入公共卫生服务，是我国大规模人群癌症筛查在公共卫生政策上一大突破。本文回顾了该项目从设计、社区试点到形成公共卫生政策而在全市推广的历程，讨论了大肠癌筛查从技术措施转化为公共卫生服务项目，并在人群中推广实施过程中，如何应用循证的方法解决相关技术性和实施性问题。

关键词：医药卫生；体制改革；公共卫生服务；政策 中图分类号：R 730.1 文献标志码：A

大肠癌是少数几种可以通过以人群为基础的筛查降低死亡率的肿瘤之一，制定和实施人群筛查策略应列入区域性癌症控制规划之中。上海于2011年在全国率先将“社区大肠癌筛查”列入重大公共卫生项目，向50岁以上居民提供免费的大肠癌筛查服务。一个癌症筛查项目要列入公共卫生项目，既要符合筛查的应用原则与条件，使得大规模人群筛查成为可能，又要满足公共卫生项目在均等化、可及性和促进健康等方面的要求，才可以切实为居民带来健康上的收益。上海地区在向市民提供社区大肠癌筛查的公共卫生服务实践中所获得成效，可以为我国在人群癌症筛查领域发展相关公共卫生政策和服务提供借鉴。

1项目背景

1.1上海市居民大肠癌的疾病负担迅速上升

大肠癌是全球位居男性第3位、女性第4位最常见的恶性肿瘤。大肠癌的发生与超重和肥胖、高脂肪高蛋白饮食、缺乏体力活动等危险因素有关。多年来，大肠癌高发主要出现在欧美发达国家，而近年发展中国家大肠癌上升也引起了关注。我国居民的大肠癌发病率，无论城乡，在过去20年中均出现明显上升趋势，疾病负担随着社会经济发展日益加重。最近全国肿瘤登记资料显示，目前全国大肠癌的发病率达到29/10万，是第3位最常见的恶性肿瘤，死亡率达到14/10万，大肠癌发病率和死亡率均高于全球和发展中国家的平均水平。

我国人群大肠癌死亡率高，原因是诊断时中晚期所占比例较高。据估计，我国大肠癌患者诊断时I期的比例仅占5%，超过60%的大肠癌患者确诊时已经处于中晚期。上海市疾病预防控制中心历年的肿瘤监测数据显示，常见恶性肿瘤中，发病率和死亡率上升最为明显的就是大肠癌，目前无论男性女性，都已经是第2位最为常见的恶性肿瘤。与全国水平一样，上海地区大肠癌发现时也以中晚期居多，2005-2007年肿瘤登记资料显示，上海市大肠癌早期（I期）比例为11%，而同期美国这一比例已经达到了30%。因此，在我国大肠癌发病率迅速上升的形势下，需要采取措施以早发现、早诊断，来改善大肠癌预后，降低死亡率，从而有效降低大肠癌的疾病负担。

1.2大肠癌筛查被证实可以有效降低大肠癌疾病负担

大肠癌可以通过及早发现癌前期病变，或在疾病早期得以确诊，从而获得良好的预后。证据显示，大肠癌癌前期病变得到及时治疗的人群，今后的发病率要低于一般人群，早期大肠癌手术后5年生存率可高达90%以上，而晚期则不足10%。欧美国家大型随机对照研究证实，以人群为基础的大肠癌筛查可以使大肠癌死亡率降低27%。大肠癌早期多无特异性症状，因此，在无症状的自然人群中开展大肠癌筛查是大肠癌二级预防的重要内容。世界卫生组织推荐将人群大肠癌筛查纳入地区性癌症控制计划中。

发达国家经验证实，有效地组织人群筛查可以切实降低地区性的大肠癌疾病负担。美国大肠癌死亡率1988-2001年间下降25%，200-2007年间，发病率每年下降3.4%，死亡率每年下降3.0%。美国大肠癌疾病负担持续下降，得益于大肠癌筛查的普及。美国50岁以上人群接受过乙状结肠镜或全结肠镜检查的比例为54%～75%，大肠癌死亡率下降的50%可以归因于筛查参与率的提升。世界卫生组织建议适合开展人群筛查的疾病应该符合发病率高、有合适的筛查手段、筛查后治疗有效、筛查和治疗可以降低死亡率、筛查敏感度和特异度高和成本合理5个条件。从我国其他地区以及上海地区开展的研究和应用实践来看，大肠癌筛查符合这些条件，可以成为一项具有潜力的公共卫生服务项目。

2上海地区人群基础的大肠癌筛查试点证实了筛查的有效性和可行性

2.1七宝社区试点项目情况

基于对上海大肠癌疾病负担的研判，以及對全球大肠癌筛查技术和实践的总结，上海市疾病预防控制中心向原上海市卫生局提出了开展社区大肠癌筛查试点的建议。经过市卫生局的批准，2008年开始在七宝社区卫生服务中心开展试点工作。上海市疾病预防控制中心联合上海市肿瘤医院、闵行区卫生局、闵行区疾病预防控制中心、闵行区中心医院、闵行区肿瘤医院等单位，做好组织协调与技术支持工作。

七宝镇位于上海的西南部、闵行区的北部，占地面积23 km²，下辖8个村、50个居委，户籍人口11万，常住人口28万，是一个老龄化程度较高的城镇，同时兼有城市和农村居民，具有很好的代表性。2008年七宝镇的社区诊断报告显示：慢性病已经成为影响该社区居民健康的首要因素，在死因排位中，肿瘤位居第1位，循环系统疾病位居第2位，其中肠癌的发病率较高，而早发现率较低。

2008-2011年的项目试点期间，共筛查了2.78万人，初筛阳性率达13.7%，有3 941人参加了肠镜检查，肠镜检查顺应性达到了51.3%，确诊了663例癌前期病变和75例肠癌，其中早期病例42例，早期比例为56%。相比上海市户籍人口自然发生的大肠癌，试点地区新发现大肠癌的早期比例有了显著提升。试点结果证实，基于上海地区目前大肠癌发病水平，开展大肠癌筛查能有效地发现癌前期病变，并降低新发大肠癌的诊断期别。

2.2七宝经验为大规模筛查提供了依据

七宝社区居民大肠癌筛查项目，不仅为大规模人群大肠癌筛查策略中的一些重要问题，如筛查方法、筛查的投入和成本、筛查执行机构的工作量估算以及筛查可能获得的收益和风险等，提供了可靠的测算依据，并且探索和建立了适合上海地区的大肠癌人群筛查策略。

2.2.1筛查方法的选择 目前国际通用的人群大肠癌筛查的方法有两大方向，一是以美国为代表，对50岁以上的人群直接进行肠镜检查，一是以英国等欧盟国家为代表，采用粪便隐血试验进行初筛，阳性者再进行肠镜检查的方式。人群随机对照试验结果显示，每2年1次的粪便隐血试验筛查，可以使人群大肠癌的死亡率降低16%。由于上海地区的大肠癌发病率低于美国，而社区卫生服务全面覆盖，可以满足粪便隐血检查的需求，因此，欧盟的筛查方式更为适宜。浙江省海宁和嘉善地区自20世纪70年代起就开展了大量的大肠癌筛查研究，也证实了粪便隐血试验加问卷评估的方法初筛、肠镜复筛的方法在中国人群应用效果较好，有推广的价值。因此，七宝试点确定采用粪便隐血加问卷评估初筛、肠镜诊断的筛查方式。

2.2.2估算筛查费用 上海市疾病预防控制中心以社区为单位，对大肠癌筛查项目的费用支出进行了资料收集和分析，发现在上海现有的社区卫生服务体系中，实施社区为基础的大肠癌筛查，增加的费用为3部分，一部分是粪便隐血检测的采便管和试剂费用，第2部分是宣传教育的材料费用，第3部分是社区发动、筛查对象登记、危险度评估调查、粪便隐血结果判读、结果通知和建议等人工费用。根据七宝社区试点结果估算，以10万人社区为例，社区中50岁以上人口大约占1/3，提供一次社区筛查服务成本大约40万～45万元，每个服务对象支出约合13元。在社区公共卫生服务经费中增加4～5元/（人·年），增加2名全职工作人员就可以开展此项服务。

2.2.3评估临床诊断资源的可及性 开展人群为基础的大规模大肠癌筛查项目，除了社区提供的筛查服务以外，筛查阳性对象进一步肠镜诊断是筛查项目的重要步骤之一，需要考虑区域性肠镜资源的可及性。由于上海地区是首次开展人群筛查，阳性对象检出数量多，肠镜检查的需求会显著增多，进一步诊断治疗的需求也会增多。通过七宝试点项目，获得了有代表性的上海社区居民中粪便隐血阳性的比例，以及阳性者进一步参加肠镜检查的比例，用以对大规模筛查实施后肠镜检查的需求量进行估计，以及全市肠镜资源可及性的预判。

2.2.4建立多部门和机构合作机制 在七宝的试点项目中，在卫生行政部门的领导下，以七宝社区卫生服务中心为依托，联合了市、区两级医疗机构和疾病控制机构，确定了各自职责分工，通过项目实施的协调磨合，建立起了多部门和机构的、以项目为中心的合作机制。由两级疾控中心负责项目计划实施、质量控制、评估督导，社区卫生服务中心负责宣传发动、规范初筛、转诊建议、分类随访管理，定点医院为粪便隐血试验阳性的初筛者提供绿色通道服务、肠镜检查、明确诊断。

2.2.5构建筛查流程 大规模人群筛查，每个对象要完成一次筛查，需要涉及到不同人员在不同机构中执行各种相关工作任务，构建一个标准、有序、高效的筛查流程至关重要。在七宝试点项目中，经过设计、预试验、正式筛查和反复调整，设计了一套以筛查对象为中心的筛查流程，并在流程的每个节点上制定了相应的工作规范。社区大肠癌筛查项目工作流程：发放知情同意书、社区衛生服务中心登记、危险度评估、领取粪便隐血试验采血器、居民在家采集、送回社区卫生服务区中心、结果判读、筛查后建议、阳性者肠镜检查（定点医院，绿色通道）。经过对相关现场医务人员的反复培训、现场质控和收集筛查对象反馈，证实筛查流程和工作规范是可行的，也易于大规模推广。

2.2.6摸索健康教育措施 七宝项目启动之初，主要工作是宣传发动和健康教育。上海市疾病预防控制中心编制了大肠癌筛查宣讲标准课程，培训社区卫生服务中心医务人员，到住宅小区和居民村宣讲。他们在教育过程中摸索总结出了接地气的顺口溜，居民一听就懂。筛查中居民在家中采集粪便样品，往往记不住怎么做，为了做到好记易懂，又编了顺口溜，用本地话进行现场演示，确保了居民正确完成粪便的采集。在3年试点项目期间，七宝镇常规的健康教育和媒体宣传更新不间断，积极参加筛查的观念在七宝居民中很快普及。

3普遍开展人群大肠癌筛查项目需要解决技术性和实施性问题

在七宝试点项目取得显著成效的基础上，为了惠及更多居民，将大肠癌筛查列入上海市的公共卫生服务项目已经提上议事日程。由于我国尚没有一个地区将一项大规模人群癌症筛查纳入公共卫生服务，这将是我国公共卫生政策上的一大突破。在提出这项新的大肠癌筛查的公共卫生服务项目之前，需要综合考虑和确定以下这些问题。

3.1筛查对象的年龄

对于筛查对象的界定，既要考虑不同人群大肠癌的风险，使目标筛查对象覆盖到风险最高的人群，也要考虑筛查资源的可及性以及目标筛查对象对不同筛查检查的顺应性，使筛查项目的成本效果最优化。发达国家普遍把50岁作为大肠癌筛查的起始年龄。根据卫生部《癌症早诊早治项目技术方案（2011年版）》，以及近年来的多项研究结果和专家意见，50岁作为起始年龄是适宜的。筛查终止年龄目前世界各国尚无统一的意见，但筛查对象的年龄越大，其检查风险也越大，甚至风险可能大于收益，美国预防医学工作组（US Preventive Services Task Force，USPSTF）建议75～85岁人群需要制定个性化的筛查策略。上海市疾病预防控制中心肿瘤登记资料显示，上海地区大肠癌发病呈现明显的随年龄增长而增长的趋势，50～74岁的发病率为81/10万，占所有大肠癌发病的58%，50～54岁年龄组发病率是45～49岁组的2.3倍，平均发病年龄为66岁，中位年龄男性和女性均为71岁。因此，在七宝试点时，根据上海人群大肠癌平均风险，将50～74岁人群确定为筛查对象。

综合考虑上海大肠癌年龄别发病率历史和现况资料，以及欧美、部分亚洲发达国家大肠癌筛查的人群证据，建议大规模人群大肠癌筛查对象年龄定为50～74周岁。据测算大约覆盖25%上海户籍人口。上海地区老龄化程度较高，可制定公共政策，鼓励各区（县）根据医疗资源和财政投入的实际情况，将年龄上限放宽至79岁。

3.2粪便隐血检查的采样次数和检查频率

粪便隐血检查建议采用2次采样的方案。大肠癌所导致的肠道出血通常为微量间断性出血，多次采样可以减少漏诊的概率，提高大肠癌的检出率。目前美国和欧盟等发达国家都采取每次粪便隐血检查进行2次或2次以上的采样方法，以提高肠道出血的检出率。我国海宁和嘉善地区的大肠癌筛查经验显示，2次采样的检出率比1次采样高25%，提示如果只采样1次，可能有25%的漏诊概率。

粪便隐血检查的间隔时间，欧盟大多数国家一般推荐1年1次。美国由于50岁以上人群接受过乙状结肠镜或全结肠镜检查的比例为54%～75%，在这种较高的肠镜检查比例下，也建议每3年进行1次粪便隐血检查较为合适。综合现行3种筛查方案评估结果认为都是有效的，不同方案之间并无差异。在实际操作中，欧盟的大肠癌筛查方案认为粪便隐血检查的间隔不宜超过2年，目前英国、法国及芬兰等国家在各自的大腸癌筛查项目中都采用每2年进行1粪便隐血检查的方式，德国作为欧洲最早开展人群大肠癌筛查工作的国家，目前采用每年1次粪便隐血检查的方式。而上海地区50岁以上人群肠镜覆盖率非常低，仅为3%左右，同时大肠癌发病率亦低于发达国家。综合考虑欧美的筛查策略以及上海地区公共卫生投入的实际情况，建议采取每2～3年进行1次粪便隐血检查的方案。

3.3危险度评估的工具

筛查对象的危险度评估是通过筛查对象的疾病史、家族史以及近期的肛肠症状等来判断筛查对象是否属于大肠癌高危人群，是对粪便隐血检查的有效补充，也是对筛查对象进行危险度分层的重要依据。经过专家论证，确定采用卫生部颁布的《癌症早诊早治项目技术方案》中提出的“大肠癌筛查危险度评估表”，并根据上海实际情况对个别问题加以调整。

3.4肠镜检查的人群顺应性和费用支付

我国以往的实践显示，大肠癌筛查中肠镜检查的参与程度较低。造成这一现象主要原因是筛查对象无力支付肠镜检查费用、对肠镜检查的恐惧以及肠镜检查不方便等。欧美国家开展大型人群筛查项目的经验显示，对筛查中相关医疗机构进行有针对性的技术和管理上的支持，制定帮助低收入人群和缺乏医疗保险人群的政策，可以提高肠镜检查服务的可及性，提高筛查参与率。

因此，在上海大肠癌筛查的公共卫生项目建议中，提出了相应的配套政策建议，包括将初筛阳性对象的肠镜检查纳入农村地区合作医疗报销范围，以及在提供肠镜检查的医疗机构中建立预约机制和绿色通道，与社区卫生服务中心协同改善倡导准备和肠镜检查流程，并减免初筛阳性对象肠镜检查的门诊费用等。这些政策可以有效减轻筛查阳性对象接受肠镜检查的支出负担，并通过提高服务便利程度来提高筛查对象参与意愿。

3.5项目评估

大肠癌筛查项目作为一项普及型的公共卫生服务，服务的目标人群达到400万人口。大规模实施过程中，需要建立相应的持续跟踪评估机制，评价项目实施过程和结果，查找问题，优化技术措施，调整和完善各项管理措施，为项目的可持续发展提供政策建议。

因此，在制定大肠癌筛查项目的实施方案同时，也制定了项目的评估方案，包括内部评估和外部评估，评估工作与项目实施工作同步。确定了各级疾病预防控制中心承担项目的内部评估，第三方承担项目的外部评估，各相关参与机构应配合评估。为了更好地评估项目的效果，建立起了筛查登记数据库，掌握了参与项目的筛查对象从初筛到最后诊断治疗的连续信息，为项目效果评估奠定基础。

4启动上海地区大肠癌筛查公共卫生服务项目

总结七宝社区试点结果发现，通过有组织的人群筛查，可以提高居民的知晓度、居民健康筛查的依从性，使筛查地区大肠癌早发现率显著提高。基于试点结果，借鉴发达国家大肠癌筛查项目经验，经过反复论证，本着“基于国家、高于国家”的原则，原上海市卫生局提出了将社区居民大肠癌筛查项目纳入公共卫生服务的政策建议。2011颁布的《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》，正式将“社区居民大肠癌筛查项目”纳入上海市重大公共卫生服务项目。上海在全国率先将一项成熟的癌症筛查措施纳入公共卫生服务，是我国大规模人群癌症筛查在公共卫生政策上一大突破。

原上海市卫生局、上海市财政局、上海市人力资源和社会保障局于2012年联合下发了《关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知》，以提高大肠癌防治知识知晓率，提高大肠癌及其癌前病变早诊率和治疗率，以降低大肠癌死亡率和未来发病率为目标，按照“知情、同意、自愿、免费”的原则，在全市范围向符合条件的居民免费提供大肠癌筛查服务。自此，大肠癌筛查服务作为公共卫生服务内容之一，覆盖到所有上海市社区卫生服务中心，仅2013年就为超过100万的上海市民提供了大肠癌筛查服务。目前，该项目已完成了两轮筛查工作。2015年底，经市政府调研后纳入2016年市府实事项目，第一轮项目评估结果显示，大肠癌检出率为210.07/10万，癌前期病变检出率为847.91/10万，大肠癌病例的早期比例为52.8%，是筛查前本市平均水平的4.36倍。居民对项目的总体满意度超过80%。

随着我国医疗卫生改革的进一步深入，应通过科学证据的积累和实践，将越来越多的肿瘤防控措施逐步转化成为公共卫生服务项目，惠及更多百姓，是实现医疗卫生服务的均等化、公平性和服务可及性的重要举措。同时，公共卫生服务的发展也会使肿瘤筛查技术得到进一步普及和完善。“上海社区居民大肠癌筛查”项目的规划和实施，经历了从一项具有潜力的技术措施到社区实践，再到公共卫生政策的过程，是应用循证医学的手段，不断总结人群实践的结果和经验再应用于实践的过程，它对未来更多的肿瘤防控措施转化为公共卫生政策，提供了有益的经验。