时隔九年重修《指南》，推动我国血脂异常防治事业

刘志学

2016年10月24日，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》在京正式发布。这是时隔9年，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成的血脂指南修订联合委员会对2007年旧版指南的一次重要的更新。

据记者了解，内科心血管学家、上海复旦大学附属中山医院的诸骏仁教授与中国工程院院士、国家心血管病中心首席专家高润霖教授共同担任指南修订工作组组长。因此，在本次发布会间隙，本刊记者就我国成人血脂异常发病情况、防治措施，以及该指南的修订背景和出台过程，深入采访了高润霖院士。

背景：九年间患病率大幅度增加

心血管病已成为我国城乡居民第一位死亡原因，嚴重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重的疾病负担。血脂异常（主要是高胆固醇血症）是心血管病的主要危险因素。国内外的研究及临床实践证明，血脂异常是可以预防和控制的，降低人群胆固醇水平，可明显减少心肌梗死、缺血性卒中事件和心血管死亡，显著改善心血管病患者的生活质量并有效降低疾病负担。

在采访中高润霖院士介绍说：2015年年初，国家卫生与计划生育委员会发布了《中国居民营养与慢性病调查报告》。据这份报告显示：2012年，中国成人血脂异常患病率40.4%，比较2002年的患病率水平出现大幅度增加，其中高胆固醇血症患病率4.9%，高甘油三酯血症的患病率13.1%，低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率33.9%。同时，最新的流行病学也表明，我国居民血脂异常普遍暴露，这对我国血脂异常防治工作提出更为严峻的挑战。

高润霖院士指出，专家预测，在上述严峻的局势下，若不加强防控，随着人群血清胆固醇水平的持续升高，2010年至2030年间，我国心血管病事件将增加约920万。

高润霖院士说：“我们知道，近十多年来，我们国家冠心病的死亡率仍然在快速增加，特别是在农村，死亡率增加得更快。为什么会出现这样情况？其中一个很重要的原因，就和我国居民高胆固醇血症患病率增高有很大的关系！而且，自2007年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对动脉粥样硬化性心血管病的一级预防和二级预防的有效性和安全性；而且，在此期间，国际上许多学术机构也相继更新或制订了新的血脂异常防治指南性文件；更重要的是，此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展，我国人群的前瞻性队列研究在长期随访的基础上，还获得了20年随访的新数据。因此，时过9年，针对2007年发布的旧版《中国成人血脂异常防治指南》给予重新修订，就显得意义十分重大。”

行动：多部门联合组建修订委员会

据记者了解，鉴于前述情况，为进一步加强我国血脂异常防治工作，2013年11月，在国家卫生计生委疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会，对2007年版《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。修订工作是在2007年版《指南》基础上进行的更新，以我国近年来心血管病流行病学研究进展和血脂异常大规模随机临床试验为依据，参考国内外有关研究进展，经修订专家反复研讨论证，于2016年完成修订并正式发布实施。

血脂指南修订联合委员会共由国内相关领域的45位权威专家组成，诸骏仁教授和高润霖教授担任组长。回顾起《指南》修订的过程，高润霖院士说：“《指南》的修订是经过广泛征集意见和反复讨论的。联合委员会的专家非常认真、负责，也非常严谨——在学术问题上非常严谨。出现意见不一致的情况时，尽管大家坚持自己的学术观点，但能够求大同、存小异，最终在某些关键问题上达成共识。”

他还介绍说，在《指南》修订的过程中，先后召开了几次会议。

2013年11月27日下午，国家心血管病中心在北京组织召开了“血脂异常防治专家研讨会暨血脂异常防治指南修订启动会”，正式启动了《指南》的修订工作。

在修订的过程中，联合委员会参考了世界卫生组织和中华医学会临床指南制定的标准流程；同时还发放了调查问卷，以征集新《指南》拟回答的核心问题。经过反复讨论后，确定了“指南修订的总体原则”“心血管总体风险评估”“调酯治疗的目标”和“特殊人群调酯治疗”这四个大方向、共17个核心问题。还制定了具体的文献检索和评价策略，通过综合评价，筛选出相关的文献；而推荐建议则是在系统评价基础上，由多学科专家反复讨论达成共识形成的。更重要的是，此次修订工作，是由国家心血管病中心筹集的经费，这就最大限度地避免了这项工作与企业产生利益冲突，保障了《指南》的权威性。

2014年1月10日，联合委员会在上海召开了全体专家组会议。会上确定了新《指南》的核心信息内容：一是心血管病风险评估的方法的更新；二是新《指南》是否重点强调以降低动脉粥样硬化性心血管病危险为血脂异常治疗的目标？三是国外新指南推荐的强化大剂量他汀治疗对中国患者是否有安全性问题？四是一级预防中他汀治疗的适用人群；五是新《指南》是否需要设立降胆固醇治疗的目标？六是确定了其他类型血脂异常的治疗起点和目标；七是确定证据尚不充分的非他汀治疗的适用人群；八是新《指南》要注重中国血脂异常防治领域的证据。

2014年3月23日，联合委员会上海全体成员召开工作会议，确立了新《指南》的修订框架和组织架构，共分为“概论”“危险分层”“降脂目标值”“血脂异常处理”4个专业组，同步推进修订工作。

2014年9月11日，联合委员会又在上海召开了专业组工作会议，确定了修订工作流程。此后，各专业组还分别在北京、上海、长沙等地组织召开了多场专题讨论会，稳步推进新《指南》的修订工作。

上述工作推开后，2015年5月30日，《指南》编撰专家组在北京召开了第一次全体会议，在此次会议上，各专业组汇报了本领域的系统综述，并就主要核心问题认真研讨，达成共识，正式启动了修订稿的编撰工作。9月10日，编撰专家组又召开了第二次全体会议，集中解决了指南修订工作中的一些关键推荐内容的确定问题，并对专家有分歧的内容在充分发表各方、各自意见的基础上，采取少数服从多数的原则达成共识；由此，新《指南》进入了统稿工作。

2016年1月31日，联合委员会举行新《指南》初稿定稿研讨会，全国共有45位与血脂异常防治领域相关的专家出席会议；在这次会议上，专家们提出了诸多修改意见。

2016年6月20日，联合委员会在上海召开起草专家与核心专家组会议，集体讨论指南通稿，并对部分核心信息做了要点补充。会后将新《指南》初稿发送给外审专家审阅，对外审专家提出的意见，又召开了两次电话会议进行讨论，并对初稿作了必要修改。

2016年10月，新《指南》最后定稿，即将由人民卫生出版社出版发行。

高润霖教授还介绍说，新《指南》的主要执笔人由赵水平、陆国平、赵冬和李建军此四位专家组成。他们在新《指南》修订的过程中付出了大量的时间，做了大量的案头工作。

解读：新《指南》坚持预防为主、

防治结合的方针

在采访中，出席当天发布会的高润霖院士、赵冬教授、陆国平教授、李建军教授、叶平教授还分别对新出台的《指南》做了深入解读。

高润霖院士介绍说，新修订的指南主要依据国人长期队列研究流行病学数据和临床循证研究进展，对人群的心血管病危险分层做了重要更新，对缺血性心血管病极高危人群提出了更严格的控制目标。

指南强调要根据个体心血管发病危险决定治疗措施；强调治疗性生活方式改变作为血脂异常患者的基础治疗措施；强调高胆固醇血症患者和高危以上人群长期药物调脂治疗的重要性。

指南坚持预防为主、防治结合的方针，提出通过定期血脂检测，早期发现高胆固醇患者；从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗入手，努力提高人群血脂异常防治的知晓率、治疗率和控制率水平。

新《指南》的执笔人之一、首都医科大学附属北京安贞医院—北京市心肺血管疾病研究所副所长赵冬教授在解读新《指南》时指出：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇升高为特点的血脂异常，是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素。无论采取何种药物或措施，只要能使血低密度脂蛋白胆固醇下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少这些致死致残性疾病的发生率、致残率和死亡率。此外，其他类型的血脂异常，如甘油三酯增高或高密度脂蛋白胆固醇降低与动脉粥样硬化性疾病发病危险的升高也存在一定关联。

赵冬表示，定期检查血脂和健康生活方式是防治心血管病的重要措施。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。为及时发现血脂异常，建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；动脉粥样硬化性心血管病患者及其高危人群，应每3-6个月测定1次血脂；因动脉粥样硬化性心血管病住院的患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。根据个体动脉粥样硬化性心血管病危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。将降低LDL-C水平作为防控动脉粥样硬化性心血管病危险的首要干预靶点。

新《指南》还建议，无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是已有动脉粥样硬化心血管病或高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20%-30%。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30g。建议每周5-7天、每次30分钟中等强度代谢运动。有心脑血管病者，应在医生指导下进行适度运动。

参与了新《指南》的制订工作的解放军总医院的叶平教授表示，调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

趙冬表示，临床调脂达标应首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，并根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀应用在取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受则应避免停用。对他汀不耐受或不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂——伊扎麦布。

在采访中高润霖院士强调说，新《指南》不仅适用于临床诊疗和卫生保健等专业人员，对患者及关注健康的公众都有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和贯彻新《指南》，为全面推动我国血脂异常防治工作，造福于国民心血管健康而共同努力！