针刀联合射频、臭氧治疗神经根型颈椎病的临床研究

贾杰海 董妍含 丁宇

摘要 目的：探讨针刀联合射频、臭氧治疗神经根型颈椎病的方法及临床疗效。方法：选取2014年7月至2015年12月海军总医院康复医学科将50例神经根型颈椎病患者随机分为观察组（针刀+射频+臭氧）25例和对照组（射频+臭氧）25例，分别给予上述疗法进行治疗，观察治疗后1个月、3个月VAS评分，并记录手术并发症，比较分析不同随访时间2组患者临床症状改善情况，并统计分析。结果：2组患者治疗后有效率分别为100.0%、92.0%，治疗后2组VAS评分显著下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在射频、臭氧治疗神经根型颈椎病的基础上联合针刀治疗能扩大适应症，临床疗效更满意，无严重并发症，值得推广。

关键词 神经根型颈椎病；针刀；射频；臭氧

Abstract Objective：To evaluate the clinical efficacy of Acupuncture combined with Radiofrequency and Ozone treatment for cervical spondylotic radiculopathy.Methods：The 50 cases of cervical spondylotic radiculopathy patients were randomly divided into 25 cases of treatment group （RF+Acupuncture+Ozone） and control group （RF+Ozone） 25 cases，were treated with the above therapy treatment，observation and treatment 1 to 3 months，VAS score，and record the operation complications，analysis and comparison of different follow-up time two groups of patients with clinical curative effect and statistical analysis.Results：The two groups of patients after treatment were 100%、92%，respectively，after treatment，the VAS scores of two groups were significantly decreased，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In Radiofrequency thermocoagulation，Ozone ablation and Acupuncture treatment for cervical spondylotic radiculopathy can expand the indications，clinical curative effect more satisfactory.No serious complications，worthy of promotion.

Key Words Cervical spondylotic radiculopathy；Acupuncture；Radiofrequency；Ozone

中圖分类号：R245.31+9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.056

近年来，射频热凝治疗技术已经应用于多种疾病的治疗，如心律失常[1]、癌痛[2]等，经皮穿刺射频热凝联合臭氧治疗神经根型颈椎病（Cervical Spondylosis Radiculopathy，CSR）亦成为临床常用疗法[3]，射频热凝对于因椎间盘突出导致的CSR临床疗效满意，对部分因椎管外如肌肉劳损、神经后支卡压等因素导致的CSR临床疗效并不明确。因此，我们采用针刀松解椎管外软组织病变联合椎间盘、神经根的射频、臭氧综合治疗CSR，临床疗效显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2016年3月海军总医院康复医学科收治的CSR患者50例，颈椎间盘突出“靶点”节段：单节段病变34例，双节段病变16例。研究采用随机化方法，做50个标签，分别写上1～50数字；将标签放在容器中摇匀，让患者随机抽取一个标签，抽到1～25分到观察组，抽到26～50分到对照组。2组患者性别、年龄、病程、靶点节段等经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 参照中国康复医学会颈椎病专业委员会标准[4]：1）具有根性分布的麻木、疼痛和体征；2）椎间孔挤压试验和臂丛神经牵拉试验阳性；3）临床表现与影像学大致吻合；4）排除颈椎外病变如腕管综合征、肘管综合征、肱二头肌肌腱炎等所致的疼痛。

1.3 纳入标准 1）符合上述CSR诊断标准，年龄18～70岁，保守治疗3个月效果差者；2）选取“靶点”节段为C4-5、C5-6、C6-7其中的单节段或双节段病变患者；3）治疗前1个月内未针对CSR采用其他治疗措施者；4）知情并自愿参加试验，能积极完成临床观察者。

1.4 排除标准 1）不符合上述诊断标准、多节段椎间盘突出症患者及其他型颈椎病患者；2）脊髓高信号、颈椎前方骨质增生、椎管骨性狭窄、椎间隙高度严重减低者等患者；3）甲状腺肿或甲亢患着及合并其他严重基础疾病患者；4）妊娠期及哺乳期婦女患者。

1.5 脱落与剔除标准 1）脱落标准：未完成试验而中途退出；出现不良事件或不良反应；2）剔除标准：纳入后未接受过本研究方案所规定的治疗措施或使用其他疗法或药物治疗而无法判定疗效者。

1.6 治疗方法

1.6.1 射频+臭氧对照组（以C5-6节段右侧病变为例） 取仰卧位，背部垫高使颈部后伸，予心电监测、建立静脉通道。C臂下定位C5-6椎间隙右侧，记号笔标记，常规消毒铺单后，术者用左食指和中指于穿刺点轻轻按压，将气管、食管推向内侧，颈动脉向外拨在指腹内，此时指下有动脉博动感，指腹按压不动，先行局部浸润麻醉，麻醉结束时边退针边回抽观察有无回血，麻醉成功后用射频针套行C5-6右侧椎间盘穿刺，将皮肤压紧于椎体前缘，经右侧胸锁乳突肌与颈动脉鞘之间进入达责任椎间盘右前缘，透视针尖在右侧靶点位置，透视后证实穿刺成功后，连接射频电极，行感觉、运动电生理检测，无异常反应，给予射频热凝70 ℃、75 ℃、80 ℃各60 s后缓慢注入浓度为50 μg/mL臭氧5 mL，退出穿刺针，无菌纱布覆盖伤口并加压按住伤口2 min，治疗结束后佩戴颈托平卧6 h。双节段病变治法同上，一般右侧穿刺进针，靶点在左侧时穿刺针从右侧到达左侧靶点，避免气管、食管以及硬膜囊、脊髓的损伤。需注意：1）提高穿刺成功率避免反复穿刺；2）射频热凝温度不宜太高；3）臭氧注射不宜过快、过猛，以免诱发椎间盘突出；4）加强患者及术者射线防护。

1.6.2 射频+臭氧+针刀观察组 患者俯卧位，暴露局部皮肤，定点予C5-6病变侧小关节以及枕后三角区、肩背部、上肢寻找激痛点，消毒，每点用0.5%利多卡因2 mL局部麻醉，满意后用0.4 mm×40 mm针刀纵疏横剥，针下感松软后拔出针刀，予无菌敷料敷贴，余治疗同对照组。

1.7 观察指标 疼痛分级标准：采用VAS评分法，以0～10数字标尺表示疼痛强度，“0”表示无疼痛，“10”表示极度疼痛，所有患者在治疗前治疗结束后1个月、3个月分别标出与自己疼痛相匹配的分数。跟踪随访治疗结束后3个月，并统计疗效。

1.8 疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准[5]》：痊愈：颈部、上肢疼痛、麻木均消失，頸部功能恢复正常，疼痛、麻木未再复发；显效：颈部、上肢疼痛、麻木部分消失，功能基本恢复正常，不影响日常工作；好转：疼痛、麻木减轻，体征未完全消失，劳累后加重；无效：症状、体征无变化。总有效率=（痊愈+有效）/例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，对2组数值变量采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗后临床疗效比较 治疗1个月后2组患者总有效率差异无统计学意义（χ2=0.0，P=1.0>0.05）。见表2。治疗3个月后2组患者总有效率差异有统计学意义（χ2=4.878，P=0.027<0.05）。见表3。

2.2 2组患者治疗前和疗程治疗结束后VAS评分比较 2组患者治疗前后VAS评分组内和组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.3 不良事件 术后症状缓解明显，无椎间隙感染、神经损伤、大出血等严重并发症。

3 讨论

CSR发病机制复杂，主要认为有化学性神经根炎、机械性压迫及免疫学说，主要表现为项部及（或）上肢的剧烈疼痛、麻木，长期的活动受限可伴有相应的感觉减退、肌肉萎缩等表现，易误诊为“网球肘”“腕管综合症[6]”等疾病，常规保守治疗症状缓解有限，常反复发作。

施杞教授认为“动力失衡在先，静力失衡为主”是颈椎间盘退变性疾病发生与发展的重要生物力学基础[7]，颈椎的力平衡失衡就会导致颈椎稳定结构遭到破坏，进而出现功能障碍。因此，椎管内外同治才是治疗脊柱病变的根本。对于病理因素复杂的CSR，单靠射频治疗椎间盘或针刀松解椎管外软组织疗效有限，单一的治疗方式也不能覆盖多样性的致病因素。因此我们提出，在射频联合臭氧治疗CSR的基础上使用针刀松解椎管外软组织病变，椎管内外病理因素同治。

射频加热将“靶点”部位的髓核变性、凝固，以减小突出椎间盘体积，椎间盘皱缩后，椎间盘内压力减低，缓解神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，消除及緩解临床症状[8]。其有效作用半径为5 mm，其温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，相比使用类固醇激素，射频热凝疗效更好[9]。在C臂引导下，安全可靠。而臭氧注入椎间盘后能将髓核中蛋白多糖氧化，降低髓核渗透压，部分臭氧通过椎间隙后自行扩散到椎间孔区、小关节周围，对附近的神经末梢起到消炎镇痛作用，对增强巩固射频治疗效果至关重要[10]。研究显示，臭氧能促进周围神经的再生[11]以及预防感染[12-13]，可谓“一举多得”。

激痛点是骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点，也称触发点、扳机点，是导致慢性疼痛的常见原因。研究显示，骨骼肌肌腹是激痛点多发部位，肌腹、肌肉交界处以及筋膜附着于骨组织的部位也有，但较少，每块骨骼肌的激痛点的个数并不一致。针刀对椎管外项背部肌肉、筋膜等软组织激痛点（高应力点）进行切割、松解减压，解除相应痉挛肌群与拉应力超负荷后损伤导致的肌肉粘连与结节[14]，缓解肌肉微损伤后发生持续性的纤维收缩，缓解神经的卡压，降低周围高应力点及组织静水压，恢复重建包括人体力学平衡-解剖平衡-代谢平衡，达到“通则不痛[15-16]”。

本研究显示，针刀联合射频、臭氧治疗后1个月临床有效率与对照组无统计学意义，但3个月后其有效率96%，差异有统计学意义，说明针刀松解神经根行走路径上的激痛点后有助于改善症状，能增强射频、臭氧疗效。1个月、3个月后治疗组患者VAS评分下降显著，说明单用射频、臭氧治疗椎间盘疗效差于联合针刀对椎管外软组织的松解。因此，单一疗法对于复杂的CSR疗效并不令人满意[17]。

人体关节活动依赖于肌肉、筋膜的牵拉，因此，损伤部位多发于肌肉、筋膜附着于骨组织的部位，筋膜通过激痛点在这些部位形成一个类似“渔网”的结构，即肌筋膜链结构。当肌肉附着的一端损伤出现疼痛时，在肌肉的另一端即肌肉的起（止）点也会损伤出现相应症状。因此，在临床诊疗CSR时，不能仅“以痛为腧”为治疗理念，应顺着肌纤维或在肌肉的另一端寻找隐性激痛点。

针对CSR多种病理因素，进行椎管内外同治。射频热凝使椎间盘皱缩缓以解神经根的机械性压迫及炎性刺激；臭氧具有抗炎镇痛作用，减少炎性因子聚集，增强射频热凝疗效，再辅以针刀松解椎管外软组织，缓解局部激痛点，改善局部微循环，突破了既往单纯解除压迫、炎性反应等局部问题的思想。椎管内外联合治疗，促进椎管外软组织病变的修复，恢复脊柱生物力学平衡，达到“1+1>2”的效应，同时做好围手术期的护理、术后患者康复功能锻炼以及不良生活习惯的纠正，对巩固疗效至关重要。本研究结果表明，针刀联合射频热凝、臭氧消融治疗CSR 3个月内疼痛缓解明显，随着时间推移效果也持久，由于其作用机制明确，效果确切，温度可控、时间可控，无严重并发症等优点，在治疗时值得选用。

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（2016-10-24收稿 责任编辑：王明）