从三则病例解读治疗依从性的重要性

文/中日医院老年病科主任医师 黄柳华 图片提供/壹 图

在我们日常工作中经常会遇到一些“久病成医”的患者，他们虽然有病会及时就医，但总是自作主张不配合医师的医嘱进行治疗，随意加减药物、停用药物。虽然药也吃了，但病情就是不见好转，有的甚至产生了副作用。对于这些依从性不佳的患者，无论什么病，治疗起来都非常困难。为此，下面列举3个典型病例，从中可以看出依从性对治疗疾病的重要意义。

病例举例

案例一 抑郁症

患者邓xx，女，就诊于2010年5月，就诊时53岁。

患者从30多岁开始出现失眠，遇事可彻夜不寐，长期服用多种安眠药，包括速可眠(司可巴比妥钠)、海洛神(三唑仑)、艾司唑仑、氯硝西泮、佐匹克隆、米氮平等(当时由医生开具或自购)。在情绪稳定时可睡眠四五个小时，彻夜不寐时自己就不断叠加各类安眠药，意在催眠，但效果不显。自1999开始因家事病情加重，甚则出现幻觉，惊恐、惶惶不可终日，情绪抑郁又焦躁。遂自购各种认为有效的药物包括安眠药，且不断更换、升级使用。2005年开始出现安静状态下血压突然升至180～200/90～120毫米汞柱，感觉头晕不支、欲吐、双下肢无力。由家人送医院急诊，经头颅CT排除脑出血，静脉点滴降压药，血压逐渐降至正常。但数天后，她又突发血压升高，再赴医院急诊降压处理。此阶段患者情绪极度低落，面色憔悴，辗转于上海几家三甲医院，排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压，确诊为抑郁症，开始用氟西汀等药物抗抑郁治疗。经过3个月的治疗，血压虽平稳了，但其他症状改善不明显。于是又奔走于各大医院，自用各种保健品及各种中西药物，病情时好时坏，且出现发胖和全身乏力等。患者干脆停服医院开的抗抑郁药，此后血压又出现较大的波动，其余症状有增无减。2010年5月来我院就诊时，我们反复强调抑郁症是一种心身障碍性慢病，绝不是单纯吃药就能速愈的疾病，尤其不能随意更改治疗方案，还要配合心理疏导，医患配合才能解决问题。患者总算接受了劝告，更换艾斯西酞普兰、帕罗西汀抗抑郁，以及疏肝解郁中药治疗，症状有所减轻。因患者惧怕药物引起肥胖等副作用的发生，又自作主张减或停上述抗抑郁药，再次出现血压波动。至此，患者总结病情多次反复的教训，渐渐明白了遵从医嘱的重要性。从2015年开始，邓女士自觉配合医生，服从治疗，2016年下半年起，先是睡眠明显改善，每天能安眠6小时以上，心情也逐步开朗，又开始跳广场舞并新增一些其他爱好，精神面貌焕然一新。随访至今年6月，患者病情稳定，摆脱了抑郁阴影。

案例二 原发性高血压病、脑梗死、颈椎病、失眠

患者唐xx，女，就诊日期 2016年10月，当时79岁。

患者罹患高血压病数十年，开始时收缩压150～170毫米汞柱，舒张压正常或偏低，脉压差在80～90毫米汞柱之间。2010-2015年之间曾多次出现脑梗死，伴脑萎缩、脑白质病。自感头晕行走不便，头顶部阵发疼痛，畏热烦躁，手足麻木，记忆力严重下降，失眠(尤其晚上小便后再难入眠)，大便干结。2016年10月来我院就诊后，调整降压药，并用中药滋补肝肾、重镇安神。经过约一个月的治疗，血压控制理想(120～140/60～70毫米汞柱)，但头晕不减，平卧或坐着不动时不晕，只要变动体位尤其开始行走时症状加重，所以患者认为服汤药无效，不想再服中药。我们给她分析并说明其头晕不仅是因为血压高，慢性脑供血不足、颈椎病等多种因素均可引起，且将杖朝之年，治疗要循序渐进才能生效，患者勉强接受继续服调理气血的中药治疗，大约两个月过后头晕失眠得到改善，此时增强了治疗的信心，主动和我们要求继续服用中药。至2017年6月，头晕告愈，已无头痛，睡眠安宁，肢麻轻微，生活质量有了显著的提高。

案例三 原发性高血压、睡眠呼吸暂停综合征、前列腺增生症、右上肺肺癌

患者谢xx，男，初诊日期 2002年4月，就诊时63岁。

患者从2002年4月开始因高血压病进行中西医结合治疗，血压基本控制达标，在2002年至2014年的12年中，曾数次出现血压波动，血压最高时超过170/90毫米汞柱。患者渐进性使用三类降压药并最大剂量联合用药，再加上中药辨证诊治，近两年来血压一直比较稳定。对这位患者的诊断是难治性高血压。患者血压长时间波动，可能与老年、A型性格及睡眠呼吸暂停综合征(通过物理治疗来改善睡眠呼吸暂停)有关。

这位患者在治疗疾病的过程中，最大的特点是绝对遵医嘱服药(包括非药物疗法)，依从性很好，所以尽管高血压发病时间长且难治，但从未发生严重心、脑、肾等靶器官损害病变。在这12年中曾出现血PSA/FPSA(前列腺癌特异抗原)不断升高及多次急性尿潴留，在友谊医院经前列腺穿刺后排除前列腺癌，一直服用中药，不到一年上述指标完全恢复正常，之后再未出现尿潴留。2014年6月外院健康查体后，患者带着所有检查资料(包括CT片)来我院门诊时，我们发现其右上肺疑似肺癌病灶，当时患者没有任何肺内或肺外症状，遂请胸外科医生会诊并确诊为肺癌，当即手术切除病灶。因是早期肺癌未行放、化疗。为预防肿瘤复发、转移，患者必须增强体质、提高免疫力，所以从2014年至今一直服用中药，并定期在胸外科复查，病情稳定已3年，还在继续治疗及观察中。患者至今已近80高龄，10多年来积极配合医师，虽不断出现新发疾病，但因治疗及时，都取得了理想的结果。

医患配合的启发

通过上述三则病案不难看出，三位都是老年、多病、慢病患者，都有过曲折复杂的就医经历。其中有患者在良好的医患配合前提下，使疾病趋于平稳或好转，也大大提高了生活质量；而依从性差的患者，其治疗效果则大大不同。我们从中可以得到启发和教训。

患者需做的事

作为老年患者，找医生看病是为了解除身体不适或病痛，要达到这个目的，患者既要对自己的“病”有个大概的了解，更要放心地让医生看您的病，要相信绝大多数医生是敬业的、有责任心的。所以患者要积极配合，只有在医患共同努力下，才能找到解除病痛的钥匙。在就医的过程中医生和患者“各司其职”才能达到共同的目的。那么，患者和医生该如何做呢？

患者需要做到的事

1.做一个明白人

老年病都是病与衰老相伴而行，相互影响，不断发展。不少患者是从年轻时延续下来的不良生活习惯病，也有一些是与基因遗传相关，所以要想速愈、彻底摆脱病魔是很难做到的。对于老年患者，到医院找医生看病，不是仅仅开药那么“简单”，应该让医生根据病情做相应的详细检查，才能知道有哪些是器质性的病变、哪些是功能性病变、哪些又是因为年龄大了而出现的衰老改变，明确诊断后医生才能告诉您当前应该解决的主要问题是什么，应该如何系统地治疗，患者又该注意些什么、如何配合医师才能取得预期疗效。这才是最关键的。只有这样，才不至于看了不少医院、去了不少科室，都不知道自己得的是什么病、吃的是什么药、治疗用药的目的是什么，只是糊里糊涂地盲目治疗，感觉不好就再换一家医院，换一个医生接着看……

2.精神情绪对慢性病的影响

老年人身患多病，且多为慢性病，对身心造成的痛苦和不安是难以避免的。随着年龄的不断增长，有些人病越看越多，痛苦越来越大，医疗费用支出越来越多，极易引起情绪的抑郁或焦虑不安，很难做到“既来之则安之”。这是老年人因为对所患疾病还不太了解、对死亡感到恐惧、对医疗费支出透支造成家庭经济困难等因素，导致的一种不良情绪。这种不良情绪的持续刺激，对任何疾病的康复不仅于事无补，而且还会节外生枝、病上加病，加速疾病发展。其实，不少病是随着年龄的增长引起器官损害越来越多(或越重)，所以早发现总比晚发现要好，治疗及时的话仍可带病延年。当患者认为治疗效果不佳时，应从自己的生活习惯、人际关系、环境变迁及配合医生合理治疗等多方面查找原因，特别是自己的依从性，如是不是按医嘱服药及定期复查等，或许能帮您排忧解难。《黄帝内经》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，惊则气乱，劳则气耗……”说明七情内伤在人的发病及预后中有着重大影响。现代医学也发现，癌症、动脉硬化、高血压、消化性溃疡、月经不调等人类65%～90%的疾病，与心理压抑感有关，因此这类疾病又被称为心身性疾病。俄国著名心理学家巴甫洛夫说：“快乐是养生的唯一秘诀。”快乐与健康是天然相连的，既然我们已进入老年，更要乐观地面对一切，才有助于防病与治病。

3.最好的医生是自己

人到了老年期应该多掌握一些医学科普知识，特别是与自己疾病相关领域的知识，多学一些医生教的治病诀窍，如高血压患者应知道天冷和天热、活动或情绪不稳定时，血压是会波动的，但都有一定的阈值。患者该如何监测自己的血压变化，如何调整用药，都是有规律可循的，甚至在医生的指导下自己调整药物剂量或增减药物种类，达到血压稳定的目的。再如有多种基础病的老年人，一旦感冒、咳嗽或腹泻，千万不能掉以轻心，不能像年轻人那样在家里扛着，必须及时去医院就诊，谨防因“小病不治”而引发多脏器功能衰竭而遗憾终身、追悔莫及。

4.直面死亡

生老病死，自然规律，人人平等，每个人都要有思想准备。有一种活法叫向死而生，指的是当知道自己身患多种疾病甚至绝症时，不要气馁，要想透看破、乐观面对，这是一种高境界的人生大智慧。每个人都有道别人生的那一天，但这并不意味着绝望，配合医生顽强抗争兴许会有奇迹发生，一定要珍惜我们活着的每一天。

医生需要做的事

患者就医要配合医生，作为医生也应当为患者着想。当一个人找你看病，把所有的痛苦和隐私都告诉了你，也把其身体全部交付给了你，我认为这是患者对你最大的信任和托付，同时自己也深感责任重大。因为你面对的是一个有病的人，而人命是关天的，所以有人曾比喻医生是仅次于神的一种圣人，圣人所从事的职业是神圣的。面对医生这一光荣而有强烈使命感的称号，我们要站在患者的角度多方考虑，既要为患者尽快明确诊断和拟订治疗方案，又要尽量减少患者的经济负担。随着现代医学(包括中西医结合)的不断发展，全世界大多数地区老年人的寿命都延长了，但与此同时，新的一些现代病及老人长寿后带来的退行性病变又给医生带来了不少新的难题。可以说，医学的发展还跟不上人口老龄化带来的一些新变化。所以，面对患者我们的治病结果往往是“有时去治愈，经常去帮助，更多去抚慰”。抚慰是医学人文方面的学问，也是一个医生除专业好之外需要努力做到的，要让患者感受到你会尽最大努力帮助他，你是可依赖或信任的，他才能放心地按照你的医嘱去执行。抚慰就是要把患者的病(特别是难病)当作是你(医生)自己得了这个病一样去认真对待，即便是明明治不好的病，你也要从精神上想方设法地开导患者，使其能积极并乐观地面对疾病或死亡。所以，作为一名医者，肩负着治病救人的伟大使命，必须博极医源、精勤不倦，才能成为良医。