患者出现呼吸机依赖的相关原因分析

蒋兴鹏　樊楚明　杨欣悦　任靖宇

【摘要】 机械通气技术是重症医学抢救危重患者的重要手段之一， 随着技术的发展与应用， 成功的救治了众多合并呼吸衰竭的重症患者。但是呼吸机依赖作为机械通气技术的并发症之一， 仍是临床难以避免的问题。本文针对呼吸机依赖的相关原因进行分析， 针对相关原因提出相应的处理方法， 为临床降低呼吸机依赖发生率及出现呼吸机依赖患者的改善预后提供相关方法。

【关键词】 呼吸机依赖；呼吸衰竭；相关原因；重症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.088

Analysis of related causes for patients with ventilator dependence JIANG Xing-peng， FAN Chu-ming， YANG Xin-yue， et al. GICU， Yunnan Provincial First Peoples Hospital， Kunming 650032， China

【Abstract】 As one of the important measures for rescuing severe patients in critical medicine， mechanical ventilation with its development and application provides successful rescue for numerous severe patients with complicated respiratory failure. However， ventilator dependence is still an inevitable issue as one of complications in mechanical ventilation. This paper provided analysis of related causes for ventilator dependence and presented corresponding management measures， so as to provide related method for reducing incidence of ventilator dependence and improving prognosis in ventilator dependence patients.

【Key words】 Ventilator dependence； Respiratory failure； Related causes； Critical

机械通气技术是重症医学抢救危重患者的重要手段之一， 随着技术的发展与应用， 成功的救治了众多合并呼吸衰竭的重症患者， 为治疗原发病争取时间；一旦病情好转， 需要评估患者是否具备撤离机械通气条件以尽早撤离呼吸机， 从而能够减少呼吸机的相关并发症， 提高抢救成功率及患者生存质量。但呼吸机依赖作为机械通气技术的并发症之一， 仍是临床难以避免的问题。

1 呼吸机依赖判定标准[1]

呼吸机依赖诊断遵循如下标准：①患者实施撤机后 6 h内出现显著的呼吸窘迫症状及循环性生理功能不稳定， 其呼吸频率测定值>30 次/min。心率或者是收缩压指标的提升幅度> 20.00%， 血气分析显示 pH≤7.30， 氧饱和度（SaO2）≤88.00%， 且需要再次连接呼吸机实施机械通气支持治疗。②因与前述内容相同原因， 导致患者在拔管操作 48 h后重新实施插管治疗。

2 呼吸机依赖的常见原因

2. 1 年龄 患者年龄≥70岁：考虑与老年人免疫功能下降、气道改变及肺组织弹性降低等相关[2-4]。

2. 2 呼吸功能不全 如既往有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）、肺部感染。机械通气能改善呼吸功能， 纠正严重低氧血症， 机械通气以及长期卧床、缺少呼吸功能锻炼。呼吸肌可发生废用性萎缩， 功能减弱。肺部疾病也可导致肺顺应性下降， 呼吸做功增加[5]。有研究表明， 呼吸机介导的膈功能障碍将导致呼吸机收缩乏力[6]。引起呼吸衰竭原因得不到尽快解决， 会使患者对呼吸机产生依赖。

2. 3 心功能不全 心功能≥3级：左心功能不全的患者， 出现肺间质或肺泡水肿， 引起肺实变， 肺顺应性下降， 易发生低氧血症[7]。如COPD患者伴有右心功能不全， 肝脏消化道淤血， 引发内环境紊乱， 极易心律失常， 造成机械通气时间延长。因此在机械通气期间， 应积极纠正心功能不全[8]。

2. 4 脑血管意外并意识障碍 患者在出现脑血管意外并伴有意识障碍时， 脑水肿甚至影响延髓功能， 出现误吸、自主呼吸减弱等情况， 痰液引流差， 肺部反复感染， 甚至长期卧床出现坠积性肺炎， 延长脱机时间。

2. 5 脓毒症休克、多器官功能障碍综合征 脓毒症性休克及多器官功能障碍综合征， 根本是因微循环障碍， 组织灌注不足， 导致机体缺氧、酸中毒， 出现呼吸机依赖情况。

2. 6 体质量指数 体质量指数<18.5 kg/m2：有研究显示[3]， 体质量指数低的患者造成呼吸机依赖的几率明显增高。表明患者在体质量较低的情况下， 营养状况较差， 严重影响撤机成功率。

2. 7 运动神经元病 运动神经元疾病是一组原因未明、以累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核或锥体束为主的慢性进行性疾病， 部分患者因呼吸肌受累出现胸闷、呼吸困难， 可死于呼吸肌麻痹或肺部感染。相关研究表明[4]， 患者在此类疾病基础上可能出现呼吸机依赖。

2. 8 心理障碍 针对患者对呼吸机依赖的情况， 有相关研究采用“非精神科住院患者心理狀态评定量表”（mental status scale in non-psychiatric settings， MSSNS）进行心理状态评分， 结果显示上呼吸机后患者均处于焦虑状态[2]。大多数患者是在意识障碍情况下， 进行的机械通气， 待到意识恢复时难免从心理上认为病情危重， 难以恢复， 从而心理上产生恐惧、依赖。

2. 9 撤机方法选择不恰当 病情观察不仔细， 仓促撤机， 撤机时机及方式有误， 不具备撤机条件的患者给予撤机。对长期使用呼吸机的患者直接撤机。此外， 还包括医师的临床经验和脱机技巧， 如拔管前不充分清除气道内分泌物， 拔管后则可能因再次气道阻塞， 导致拔管失败；拔管后如发生咽喉部组织充血水肿， 则会引发通气受阻、呼吸困难。进而导致撤机的失败[4]。大多数时候发生此项原因与评判患者情况相关性较大。

3 应对方法

3. 1 运动疗法 对患者实施运动疗法， 可以加强患者心肺功能锻炼， 提高患者成功脱几率， 改善患者预后[7]膈肌是人体最重要的呼吸肌， 直立或端坐体位可使膈肌发挥最大作用， 因此撤机前应逐渐锻炼膈肌功能， 撤机后应尽量使患者处于端坐位， 双下肢自然下垂于床旁。

3. 2 心理干预 相关研究表明， 在上机后即采取针对性的心理干预措施， 消除不良的心理刺激， 树立撤机信心、加强对疾病的认识， 明显提高脱机成功率[2]。

3. 3 加强营养支持 呼吸衰竭患者在机械通气的状态下， 应加强营养支持， 具体原因：①由于炎性反应、发热、低氧血症等情况， 机体处于应激状态， 分解代谢加强， 能量消耗明显增加；②插管后不能正常饮食， 营养物质摄入不足；③长期缺氧等情况， 导致了胃肠道消化吸收功能障碍。营养不良情况加重， 呼吸肌做功无力， 肺顺应性下降， 严重影响呼吸功能， 造成呼吸机依赖[5]。此种情况下适当加强营养支持， 有相关研究表明[5]， 在呼吸机依赖患者使用肠外营养时， 脂肪乳剂应作为肠外营养的主要能量来源， 可以明显缩短呼吸机使用时间和提高脱机成功率。

3. 4 积极处理原发疾病 脑血管意外患者及时脱水治疗， 有手术指征患者积极进行外科干预， 脓毒血症患者早期积极地纠正休克情况。

3. 5 药物使用 在抗生素的使用上， 應尽量避免使用氨基糖苷、大环内酯类抗生素。适当依据患者情况加用氨茶碱类药物以防止呼吸道痉挛。雾化吸入或喷雾少量糖皮质激素， 防治喉头水肿[4]。

3. 6 观察及评估 加强对患者的观察及评估掌握脱机拔管的指征， 相关研究[9]表明可以实施有创-无创序贯性脱机的切换点， 使拔管时间进一步提前， 缩短有创机械通气时间， 降低呼吸机相关肺炎（VAP）发生率， 提高治疗效果。

3. 7 重建膈肌 对于膈肌功能损伤患者， 也有报道采用膈神经修复的方法重建膈肌的功能， 目的是解决高位颈髓损伤或双侧膈神经受损或高位颈髓损伤导致的膈肌麻痹、呼吸功能障碍， 常采用副神经、喉返神经在颈部修复膈神经或用肋间神经在胸腔内修复入肌点前的膈神经[10-13]， 有待进一步研究。

综上所述， 呼吸机依赖是患者自身状况包括年龄、原发性疾病， 代谢性因素， 心肺功能、神经功能、心理等诸多因素所导致的， 也就表明只要积极有效的针对呼吸机依赖的主要原因， 结合患者的个体机能状况进行综合评估并做到及时正确的处理， 就可以降低呼吸机依赖的发生率。

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[收稿日期：2016-11-30]