宫颈癌根治术后乳糜瘘的防治进展

李竹++毛熙光

[摘要] 宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，手术治疗仍然是其主要治疗方式。乳糜瘘是宫颈癌根治术后少见但严重的并发症，影响着患者术后的生存质量和后续治疗。本文复习相关文献，就宫颈癌术后乳糜瘘的防治进展进行综述。

[关键词] 宫颈癌；根治手术；术后并发症；乳糜瘘

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）35-0161-03

Progress in prevention and treatment of chylous fistula following radical resection for cervical cancer

LI Zhu1 MAO Xiguang2

1.Southwest Medical University， Luzhou 646000； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Luzhou 646000， China

[Abstract] Cervical cancer is the most common gynecologic malignant tumor， surgical treatment is still the main therapy of the disease. Postoperative chylous fistula is a rare but severe complication following radical resection for cervical cancer， which is closely related to patients' postoperative quality of life and subsequent therapy. Here，the summary of the progress in prevention and treatment of postoperative chylous fistula for cervical cancer by reviewed related literatures.

[Key words] Cervical cancer； Radical resection； Postoperative complications； Chylous fistula

乳糜瘘（chylous fistula）是指各种原因引起的淋巴管主要分支破损导致乳糜液的溢出，是盆腔淋巴结清扫术后的并发症，发生率约0.077%[1]。对宫颈癌术后乳糜瘘缺乏合理的管理，可能引起如血容量减少、电解质失衡、低蛋白血症、淋巴细胞耗竭、伤口不愈合等一系列并发症，严重者甚至危及生命，影响患者的生活质量和后续治疗[2，3]。随着盆腔淋巴结切除术病例的增多，对乳糜瘘发生的预防和术后及对其进行正确处理应引起临床医生的重视。术后乳糜瘘也越来越引起了医务人员的重视。对宫颈癌术后乳糜瘘的预防和治疗有着重要的临床意义。目前，对宫颈癌术后乳糜瘘的防治尚无统一标准，本文将近年来文献报道的相关资料进行汇总分析，综述如下。

1 术后乳糜瘘的诊断

1.1临床表现

乳糜瘘是指各种原因所导致的淋巴液从循环系统中漏出并异常聚集于体腔。通常距离术后30 d左右（范围5～75 d）[1]，患者无明显诱因出现腹胀症状，同时非脓性的[4]如牛奶一般富含脂质的淋巴液聚集在腹腔是术后乳糜瘘的主要特征，且腹腔内聚集液的性状和量与饮食相关。乳糜瘘的每日最低定量为100～600 mL，但也有作者以200 mL/24 h为下限[5]。手术对腹膜后淋巴管网和乳糜池及其周边的损伤是造成宫颈癌术后乳糜瘘最常见的医源性因素。

1.2 实验室检查

典型的乳糜瘘呈现出低淀粉酶、低胆红素，同时甘油三酯的浓度大于110 mg/dL或乳糜微粒大于1.2 mmol/L[3-7]。进一步的实验发现甘油三酯在引流液/血清的比例大于1.0，而胆固醇在引流液/血清的比例小于1.0。于此同时，白细胞计数正常，感染相关的培养提示阴性[5-9]。引流液乳糜试验阳性是诊断乳糜瘘的必要条件。当患者术后开始进食、腹腔引流量突然增加时，即使引流液外观为非乳白色，也应积极进行乳糜试验检查，以便早期明确诊断，及时治疗[3，10]。

1.3 影像学检查

Kitagawa S等[11]的研究结果显示，下肢淋巴管造影术能有效显示腹膜后及盆腔区域的淋巴结情况，对78%的淋巴瘘可进行定位诊断，治疗成功率可达到64%～89%。下肢淋巴管造影术可作为补充治疗前评估及判断预后的工具，是理想的辅助诊断方法，這与Capocasale E等[2]的观点一致。

2 术后乳糜瘘病因病机研究

2.1宫颈癌术中淋巴结的清扫范围

宫颈癌的淋巴转移特点是渐进性阶梯式，盆腔淋巴结切除术是最常用、最基本的淋巴切除术式，所以Ⅰa2期～Ⅱa期的宫颈癌提倡常规进行盆腔淋巴结切除术。一般认为，宫颈癌盆腔淋巴结切除的范围应包括：上界达髂内、外动脉分叉上3 cm处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界达髂外静脉的旋髂静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界为腰肌表面；内界为输尿管外侧缘；底部以闭孔神经为界。在该范围内，所有淋巴脂肪组织均需全部切除。虽然手术范围不及乳糜池，但淋巴管常在腹主动脉周围淋巴结间反复形成环状迁回通路，这可能是手术引起乳糜瘘发生的解剖学因素。

2.2手术方式

宫颈癌术后乳糜瘘的发生率也与手术方式相关，超声刀和单极电刀相比于传统冷刀结扎具有切割速度快、凝血效果好、手术时间缩短、避免线结反应等优点，在妇科手术中应用广泛。有学者认为，可以通过热力凝闭血管，同理也可以使淋巴管残端开口闭合。然而梅洁等[12]通过研究发现，与血管富含弹力纤维以及凝血系统的作用相比，淋巴管管壁菲薄，缺乏凝血机制的参与，热力的作用不仅不能闭合淋巴管残端，反而可能导管开口受到热辐射的影响不利于闭合。单极电刀对淋巴管尤其是毛细淋巴管电凝封闭的效果差，术后毛细淋巴管残端暴露致术后淋巴液流出量多，时间长。刘超霞等[13]的研究也得出了类似的结论。康宁[14]发现，超声刀利用超声波使金属刀头振动，导致与之直接接触的组织细胞内水分汽化，蛋白质氢链断裂，细胞崩解重新融合，组织被凝固后切开，刀头与组织蛋白接触，通过机械振动，导致组织内胶原蛋白结构破坏，造成蛋白凝固，进而达到止血目的，具有热损伤小、焦化少、烟雾小等优点。据报道，在宫颈癌盆腔淋巴结切除术中，超声刀相对于单极电刀，手术时间无延长，术后拔管时间明显缩短，淋巴液引流总量明显减少，术后淋巴囊肿的形成明显减少[15]。上述结果均显示，超声刀在淋巴结切除术中较单极电刀及传统冷刀结扎有明显优势。

2.3肿瘤侵犯因素

对于分期相对较晚的患者，由于肿瘤侵及的范围大，手术范围及难度增大，手术创伤也相应增大，增加了术后乳糜瘘的发生率。另一方面，肿瘤分期较晚的患者常常合并有营养不良等情况，术后发生低蛋白血症或并发感染等其他消耗性因素的可能性增大，影响创面愈合，增加患者术后乳糜瘺的发生率[16]。

3宫颈癌术后乳糜瘘的预防

3.1一般性预防

针对乳糜瘘应采取预防为主的原则，熟悉解剖是手术的基础。在手术过程中应遵循淋巴结切除的完整性原则，尽量避免淋巴结部分切除。手术中在切除较粗的淋巴管道或位于淋巴干附近淋巴结时，尽量减少包括电刀及超声刀的免结扎术的使用，应采用丝线缝合与结扎。池畔[10]在研究中发现，手术中应用超声刀时，尽可能使用其慢档及双重烧灼，以加固创面。在术前一晚可进食高脂牛奶，使术中淋巴管呈现乳白色，有助于淋巴管的辨识，避免损伤[12]。

3.2医用生物胶的应用

吴晶等[17]的研究结果显示，淋巴切除术中解剖结构不清晰的区域存在着发生乳糜瘘的潜在风险，使用医用生物胶预防性封堵创面，是一个预防乳糜瘘有效且安全的方式。医用生物胶可以迅速聚合、固化，与伤口处血液和组织液阴离子作用形成膜状物质，紧密粘合封闭淋巴管断端及毛细淋巴管表面的微小裂痕，而后生物胶在体内可逐步降解吸收并排除体外。

4术后乳糜瘘的治疗

4.1保守治疗

保守治疗包括全静脉营养支持下的禁食、饮食限制（高蛋白、低脂饮食）、穿刺或连续引流。目前，针对乳糜瘘的最佳治疗方案尚未统一，一些学者[2，18-19]认为在明确诊断的4～8周内，可以将保守治疗作为初始尝试，其治愈成功的比率大约是85%，与此同时，避免了营养不良或临床相关的免疫缺陷。（1）禁食：为达到减少乳糜形成为目的，保守治疗的过程中，在保证30 Kcal/kg的热量供应的前提下，禁食联合肠外营养的支持至关重要。（2）饮食限制：保守治疗后期的饮食恢复，可以采用以高蛋白、低脂为原则的肠内营养的治疗方式。乳糜池中大约50%～90%的淋巴液来源于小肠和肝脏以乳糜微粒形式吸收的每日膳食脂肪。长链甘油三酯在肠道内的吸收通过淋巴系统进入静脉系统，他们从本质上影响淋巴液。相比之下，中链甘油三酯绕过淋巴管，直接通过门脉系统被吸收，不增加淋巴液。因此，中链甘油三酯在乳糜治疗中既可提供能量，又不易促进淋巴液生成，但应注意的是中链甘油三脂仍能通过某种方式进入淋巴系统，因此，大量中链三酰甘油饮食是不可取的。（3）穿刺及连续引流：保守治疗中，反复的穿刺以及持续通畅的引流，可以有效改善腹胀症状，还可以通过观察引流液的性状及量的变化，来评估当前的治疗效果，指导后续治疗。但Zhao Y等[20]研究发现，这也可能会导致泄漏的延长，营养状况恶化以及感染并发症。一般来说，因淋巴液内含有大量的淋巴细胞和免疫蛋白，抗感染力强，继发感染的可能性小，所以，不必常规预防性应用抗生素。但对出现引流液浑浊合并发热或血象升高的患者，应考虑乳糜瘘继发感染，及时予以相应的抗感染治疗[4]。

4.2药物治疗

对于保守治疗效果不佳的患者，可以考虑加用生长抑素或其类似物—奥曲肽。生长抑素或奥曲肽的作用通过特定的受体介导。2011年，Jiang H等[21]发现生长抑素受体也位于人类胸导管的平滑肌细胞。生长抑素可以诱导血管平滑肌细胞的收缩，同样的效果也可以发生在淋巴管，导致淋巴流量减少。有研究表明这些受体还分布在胰腺血管组织和胃肠道，通过减少内脏的血流量，抑制胃肠道的分泌和吸收，达到减少淋巴生成的目的。研究表明[22，23]，在使用生长抑素或奥曲肽治疗的1～2周，乳糜瘘减少最为显著。

4.3下肢淋巴管造影术

Alejandre-Lafont E等[24]在对43例保守治疗失败的乳糜瘘患者进行研究中发现，下肢淋巴管造影术可使得乳糜瘘的闭塞率达到70%。下肢淋巴管造影术减少乳糜瘘可能与以下几个机制有关：（1）碘油在注入的过程中积累在淋巴管破损处的表面，堵塞了泄漏点。（2）在碘油留置的区域出会出现一个局限性的软组织炎症反应。（3）存留在淋巴管泄漏点远端的碘油在治疗中发挥了一定栓塞剂的作用。Matsumoto T等[25]报道应用下肢淋巴管造影治疗9例乳糜瘘患者，其中78%的患者每日的淋巴引流量在淋巴造影术后的第2天开始减少，联合后续保守治疗后乳糜瘘停止。这使得89%的患者避免了第2次手术干预。可见淋巴管造影术对于乳糜瘘发挥的作用不仅在诊断，还有一定的治疗作用。

4.4手术治疗（原切口途径进行淋巴管结扎）

手术治疗乳糜瘘尚无统一标准，在不同医院及手术医生之间存在差异。一般认为如患者经保守治疗4～8周，每日引流量仍>500 mL，以及伴发全身营养不良症状时，可以考虑外科手术治疗。除了之前已阐述的术前进食牛奶之外，一些学者[3]提出还可于术前2～3 h 口服示踪剂或脂溶性染料以准确指引乳糜瘘源头，便于术中进行操作定位。如果在手术视野内未见明确的泄漏及淋巴管断端，可予以修剪或选择性结扎淋巴管，然后用医用生物胶经验性地喷洒该解剖区域。如应用腹腔镜探查泄露点，应考虑到术后腹腔内区域粘连，对手术操作的限制，增加了手术风险，术中应倍加谨慎。值得注意的是，并发感染是手术禁忌，须控制感染后再行手术治疗[26]。

综上所述，乳糜瘘是宫颈癌术后一个偶发但很严重的临床问题，通过乳糜实验及相关影像学检查确诊乳糜漏并不困难，确诊后的推荐管理策略是基于一个从保守治疗到外科干预升阶梯式的方法。在术后早期，保守治疗的前提下，加入生长抑素或奥曲肽治疗，可能是缩短乳糜瘘时间一个不错选择。如果保守治疗失败，可以尝试下肢淋巴管造影术。对于难治性的乳糜瘘，可以考虑开放性手术治疗。为了采取更有效的预防措施，降低宫颈癌术后乳糜瘘的发生率，提高妇科肿瘤患者的生存质量，不断完善盆腔淋巴结切除术及术后管理，还需妇科肿瘤医师进一步探索。

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（收稿日期：2016-11-18）