风湿性疾病与骨质疏松

临床统计显示，风湿性疾病与骨质疏松有密切的相关性。全国多中心骨质疏松流行病学调查发现，部分风湿性疾病患者用药前就存在骨质疏松。其原因是多方面的。

首先，风湿性疾病患者在炎症过程中，活化的T细胞过度表达RANKL蛋白，刺激破骨细胞分化和激活，从而使骨吸收增加，导致骨强度持续下降。研究发现新诊断的类风湿患者在治疗前已出现骨量下降者高达25%，其中有11%的患者已发展至骨质疏松。研究还发现，风湿性疾病患者甚至在临床发病前就已经存在骨损伤。对于长病程的风湿性疾病患者，骨质疏松发病率更高，我国研究发现在病程5年以上的50～ 70岁类风湿患者中，有高达91%的患者存在骨质疏松（当然这其中还有年龄和绝经的因素）。在类风湿、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎患者与健康人群的骨折风险比较中发现，风湿性疾病患者骨折风险增加50%～70%。

出現这种现象，还可能是由于风湿性疾病患者的钙质、维生素D摄入水平严重不足，其原因可能与胃肠道吸收不良、合并肾脏受累、影响钙质吸收等有关。值得强调的是，目前国外和国内均没有针对风湿性疾病导致骨质疏松的指南或共识，也没有对此提出更好的早期干预措施。相对比较完善的是针对骨质疏松的指南。多个国家预防骨质疏松的建议中均提出，无论何种疾病，只要开始应用糖皮质激素，即应同时开始干预骨质疏松。我国的风湿性疾病激素治疗与骨质疏松的流行病学调查显示，激素用量每天大于7.5毫克的患者比例高达46%，说明我国有骨质疏松风险的风湿性疾病患者不在少数。但即使是小剂量的激素治疗，骨质疏松的比例也相当高，随着年龄增长，骨折发生率明显升高，而且青年患者（小于30岁）的骨质疏松比例也不低。所以，无论激素剂量多少、患者年龄大小，均应进行骨质疏松的早期干预。

糖皮质激素与骨质疏松的共识第一版出版于2001年，此后提出了评价预测骨折风险的FRAX评分，但该系统存在着一些局限性，比如没有将应用激素的时间长短及剂量进行分层分析，并仅仅显示了出现髋部骨折的风险，低估了椎体骨密度对于骨折的风险。因此近年来对FRAX风险评估工具进行了矫正，每日激素用量<2.5毫克及≥7.5毫克时，骨折发生风险需乘以相应系数，并对骨折风险根据40岁界限进行分组，以更好区分骨折的高中低风险。

在药物治疗方面，最新的指南强调了充分钙和维生素D的补充，并在此基础上予以口服或静脉双磷酸盐，还可以应用特立帕肽、迪诺赛麦（RANKL小分子抑制剂）、雷洛昔芬，后两种药物是在2010年骨质疏松指南中未提出的。