冠脉造影正常也会是急性心肌梗死

张晓明+徐栋华

50岁的刘老师因持续性胸痛3小时被送进医院，心电图检查后，初步诊断急性心肌梗死。入院后急诊做冠脉造影，结果正常，但医生仍然按照急性心肌梗死进行治疗。刘老师不明白：冠脉造影是正常的，怎么可能发生急性心肌梗死呢？

的确，冠状动脉造影检查是诊断急性心肌梗死患者心血管状况的金标准。急性心肌梗死的主要病因是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，不稳定斑块破裂诱发血栓堵塞血管所致。但其中也有10%～15%的急性心肌梗死患者冠状动脉造影检查会无明显异常，还有少数患者并不是动脉粥样硬化所致。其常见原因有以下几点。

1.冠状动脉痉挛：导致冠脉痉挛的因素有很多，如大量吸烟、交感神经兴奋（激动）、某些药物作用（如甲状腺激素或滥用可卡因等）均可导致冠脉痉挛。冠状动脉持续性痉挛可以使冠状动脉急性闭塞，长时间的冠状动脉痉挛可造成血管内皮的损伤，从而继发血小板的聚集和原位血栓的形成。在血栓形成的过程中释放缩血管的物质又进一步促进了冠脉的痉挛，从而发生急性心肌梗死，但患者冠状动脉造影是正常的。

2.冠状动脉心肌桥：冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉发育的异常，指冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行。被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥。心肌桥对冠状动脉收缩期的压迫，不仅导致收缩期心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期心肌灌注也受到影响，导致心肌缺血。患者发病时可出现类似冠心病症状，主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛症状；有时伴有心律失常，表现为心悸；严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。患者冠状动脉造影会是正常的。

3.微血管病变导致心肌局灶性坏死：微血管病变的机制可能是由于患者微血管内皮功能不良、微血管痉挛以及交感张力增强等因素导致冠状动脉血流储备不足，从而引发心绞痛症状，被认为是微血管性心绞痛（心脏X综合征），严重者可能会造成局部心肌梗死，而患者冠脉造影可能提示冠脉正常。

4.应激性心肌病：应激性心肌病（又称心尖球形综合征）的主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，心室扩大及异常室壁运动，但具有可逆性，预后良好。大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，故又称应激性心肌病。临床特征为应激诱发的剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死。患者冠脉造影提示冠脉正常。目前病因尚不清楚，大多数病人预后良好。

5.冠脉内急性血栓自溶或溶栓后血栓消失：部分急性心肌梗死患者存在体内血管内血栓自溶过程。患者血管形成血栓以后，机体纤溶系统也会启动，造成血栓的早期自溶。加上临床上医生给予积极抗凝溶栓治疗。此时冠脉造影也可以正常。

此外，如机體血管栓子脱落、心肌氧的供需失衡、冠状动脉血管炎、先天性冠状动脉异常、主动脉夹层动脉瘤等，以及非动脉粥样硬化因素，同样可引起严重的冠状动脉狭窄，并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。患者冠脉造影都可能提示正常。

因此，绝不能因为患者冠脉造影正常而掉以轻心。部分冠脉造影正常的患者，也许是更高危人群，在临床上应引起高度重视。