利多卡因对老年胸科手术患者术后早期认知功能障碍的影响

薛红，彭贞丹，解成兰

(1淮安市第二人民医院，江苏淮安223002；2南京中大医院)

利多卡因对老年胸科手术患者术后早期认知功能障碍的影响

薛红1，彭贞丹2，解成兰1

(1淮安市第二人民医院，江苏淮安223002；2南京中大医院)

目的 观察静脉输注利多卡因对老年胸科手术患者术后认知功能障碍(POCD)的影响。方法 选择拟行胸科手术的老年患者40例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各20例。观察组给予利多卡因1.0 mg/kg，于麻醉诱导前10 min内注射完毕，1.5 mg/(kg·h)静脉输注至缝皮结束。对照组以等体积生理盐水代替利多卡因。于术前1天(d1)、术后第1天(d2)和术后第3天(d3)使用MMSE量表评估两组的认知功能状态，记录术后POCD的发生情况。于麻醉诱导前(T1)、手术结束时(T2)、术后第3天(T3)抽取静脉血，检测血清IL-6、S-100β、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平。结果 与d1相比，两组d2时的MMSE评分均降低，对照组d3低于d1(P均<0.05)；与对照组同时点比较，观察组d2、d3时的MMSE评分增高(P均<0.05)。观察组d2、d3时的POCD发生率分别为10%、0，对照组分别为55%、25%，观察组POCD发生率较对照组低(P均<0.05)。两组T2、T3时血清IL-6、S-100β、NSE水平均较T1升高，但观察组低于对照组(P均<0.05)。结论 静脉输注利多卡因能够降低老年胸科手术患者POCD的发生率，其机制可能与减轻炎症反应、保护神经细胞有关。

利多卡因；术后认知功能障碍；全身麻醉，胸科手术；老年人

术后认知功能障碍(POCD)是手术及麻醉后常出现的中枢神经系统并发症，表现为记忆力、定向力及抽象思维能力减退，可伴有思维混乱、意识减弱[1]。该并发症在心脏手术、非心脏手术甚至仅镇静下的非侵入性小手术后都可能发生，其中老年患者发病率较高[2]。利多卡因是临床常用的局麻药和治疗心律失常药，其能够抑制炎性介质释放、减轻炎性反应[3]，并具有脑保护作用。IL-6是一种重要的促炎因子，S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶(NSE)可反映脑损伤情况。研究显示，血清IL-6、S-100β蛋白、NSE水平升高与术后精神障碍发生密切相关[4]。2015年3月～2016年6月，我们观察了静脉输注利多卡因对老年胸科手术患者COPD的影响，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择拟行胸科手术的老年患者40例，男28例、女12例，年龄65～87岁，体质量42～80 kg，ASAⅠ～Ⅲ级，心肺功能基本正常。其中食管癌根治术27例、肺癌根治术13例，手术时间超过60 min。将患者随机分为两组各20例，观察组男14例、女6例，年龄65～82(71.7±4.4)岁,体质量42～77(63.2±8.8)kg；对照组男12例、女8例，年龄65～87(70.3±5.7)岁，体质量46～80(64.6±9.2)kg。排除标准：对局麻药物过敏；长期服用止痛药物或皮质醇药物；药物或乙醇滥用；严重肝肾功能不全；利多卡因过敏者；简易智力状态量表(MMSE)评分≤23分。两组性别、年龄、体质量具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳。观察组给予利多卡因1.0 mg/kg，10 min内注射完毕，利多卡因1.5 mg/(kg·h)静脉输注至缝皮结束。静注丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg及芬太尼2～4 μg/kg常规快通道诱导，去氮给氧3～5 min后行双腔气管插管，纤维支气管镜确认位置正确。行颈内静脉穿刺，体位改变后再次行纤维支气管镜检查核对气管导管的位置。接麻醉机行机控呼吸，纯氧1.0 L/min。通过调整丙泊酚输注浓度来保持适宜的麻醉深度(脑电双频谱指数40～60)，术中间断给予芬太尼和顺阿曲库铵，维持术中患者血压、心率波动在基础值30%以内，手术缝合皮下时停肌松药，以丙泊酚泵注维持麻醉直至缝皮结束。麻醉期间均采取容量控制通气。双肺通气期间潮气量为10 mL/kg，单肺通气期间潮气量为8 mL/kg，通过调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。对照组将观察组所用利多卡因用等体积生理盐水代替。两组吸入氧浓度均为100%，吸呼比为1∶1.5。PCA配制：芬太尼1.0 mg、昂丹司琼8 mg配于100 mL生理盐水中。参数调节：0.5 mL/h背景注射，单次给药剂量1.5 mL/次，时间10 min，术毕即接自控镇痛泵。

1.3 观察指标 分别于术前1天(d1)、术后第1天(d2)、术后第3天(d3)使用MMSE量表对两组进行认知功能评估，由同一名医师在下午4：00～6：00进行。POCD的诊断标准为MMSE评分较术前下降>2分。分别于诱导前(T1)、手术结束时(T2)、术后第3天(T3)抽取患者静脉血，离心取上清，-80 ℃保存。采用ELISA法检测血清IL-6、S-100β、NSE，试剂盒购自上海信誉生物科技有限公司。

2 结果

2.1 两组手术前后MMSE评分比较 与d1比较，对照组d2、d3的MMSE评分均明显下降(P均<0.05)，观察组d2的MMSE评分下降(P<0.05)，而d3与d1比较无统计学差异(P>0.05)。观察组d2、d3的MMSE评分明显高于对照组同时点(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后MMSE评分比较(分，

注：与同组d1比较，*P<0.05；与对照组组同期比较，#P<0.05。

2.2 两组POCD发生率比较 观察组d2、d3发生POCD分别为2例(10%)、0例(0)，对照组分别为11例(55%)、5例(25%)，观察组POCD发生率较对照组明显下降(P均<0.05)。

2.3 两组血清IL-6、S-100β、NSE比较 两组T2、T3的血清IL-6、S-100β、NSE水平均高于T1(P均<0.05)。T1时两组各指标比较无统计学差异(P均>0.05)。T2、T3时观察组IL-6、S-100β、NSE水平均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血清IL-6、S-100β、NSE水平比较

注：与同组T1比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

3 讨论

目前POCD发生的确切机制尚未完全明确，炎症反应过度、内皮细胞功能损伤、神经炎症、大脑缺氧微血栓形成等因素可能参与了其发生[4～6]。胸科手术中老年患者较多，老年患者神经系统生理性退化，脑代谢率下降，抵抗应激能力差；加之胸科手术探查中常引起血流动力学剧烈波动，手术过程中进行单肺通气，导致通气血流比失衡，增加肺分流，易引起低氧血症及肺缺血再灌注等生理紊乱，并可导致多种细胞因子释放而触发全身炎性反应[7]，故胸科手术患者POCD发生率远高于普通非胸外科手术患者。

研究证实，利多卡因具有脑保护作用，其机制包括降低脑代谢率、减少缺血性内毒素释放、抑制缺血性离子跨细胞膜流动、抑制神经元高频放电、稳定细胞膜、抑制Caspase-3、减少神经元细胞凋亡[8]。本研究对老年胸科手术患者于手术前后分别进行MMSE评分，结果显示，观察组术后第1天MMSE评分降低，但第3天即恢复至术前水平，而对照组术后第1、3天的MMSE评分均低于术前；观察组第2、3天POCD的发生率分别为10%、0，对照组分别为55%、25%，观察组POCD发生率较对照组明显下降。表明术中使用利多卡因能够减少术后早期POCD的发生。

炎症因子在POCD的发病过程中起重要作用，炎症反应是POCD的危险因素。手术创伤能够激活机体免疫系统，导致强烈的炎症反应，引起中枢和外周组织内炎症细胞因子增加，从而损害机体的认知功能。IL-6是一种重要的促炎因子，血清IL-6升高直接反映手术创伤刺激和损伤的程度，是组织损伤的敏感指标，其升高程度与POCD相关，故IL-6可作为指导预防和治疗POCD的指示因子[4，9～11]。本研究显示，对照组手术结束时和术后第3天血清IL-6均明显升高，但观察组血清IL-6升高幅度较小，表明静脉输注利多卡因能抑制血清IL-6升高，提示输注利多卡因可减轻手术创伤引起的炎症反应，从而起到一定的脑保护作用，降低POCD发生率。

S-100β蛋白是一种酸性钙结合蛋白，可用于评估POCD并预测其发展与转归[12]。NSE是一种酸性蛋白酶，其血清水平与认知功能损害程度具有一致性[13]。正常状态下，S-100β、NSE不能通过血脑屏障入血。POCD发生时神经细胞受损，S-100β、NSE从受损的神经元大量漏出，通过血脑屏障入血；炎症因子和应激损伤改变细胞膜通透性，加快S-100β、NSE的排出。因此，检测血清S100β、NSE水平可一定程度反映脑损伤情况[14]。本研究显示，对照组手术结束时及术后第3天对照组血清S-100β、NSE水平均较术前明显升高，而观察组血清S-100β、NSE水平虽然升高，但较对照组同时点明显降低。表明静脉输注利多卡因能抑制血清S-100β、NSE升高，可以减轻患者的脑损伤，进而减少POCD的发生。

综上所述，术中静脉输注利多卡因能够减轻老年胸科手术患者POCD的发生，其机制可能与降低血清IL-6、S-100β、NSE水平，减轻炎症反应，保护神经细胞有关。

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江苏省“333工程”培养资金资助项目(BRA2014131)。

解成兰(E-mail: xiechenglan@163.com)

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R971

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1002-266X(2017)06-0075-03

2016-09-14)