滴定呼气灵敏度在AECOPD合并呼吸衰竭患者无创正压通气治疗中的应用

陈春芬，徐德祥

(1莒县人民医院，山东莒县276500；2青岛市中心医院266042)

滴定呼气灵敏度在AECOPD合并呼吸衰竭患者无创正压通气治疗中的应用

陈春芬1，徐德祥2

(1莒县人民医院，山东莒县276500；2青岛市中心医院266042)

目的 评价慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者进行无创正压通气(NPPV)治疗时，滴定呼气灵敏度对患者主观舒适度及治疗效果的影响。方法 选择行NPPV治疗的AECOPD患者41例，随机分为观察组25例和对照组16例，分别采取滴定呼气灵敏度和固定呼吸灵敏度，评价两组的主观舒适度、治疗中行气管插管序贯有创呼吸机辅助呼吸的例数、上机后住院天数、NPPV开始24 h内的带机时间及动脉血气差值ΔpH、ΔPaO2、ΔPaCO2。结果 观察组呼气灵敏度2例为1，16例为2，6例为3，1例为4。观察组和对照组的舒适度评分分别为(8.20±0.89)、(6.13±1.20)分，观察组高于对照组(P<0.01)。治疗中观察组2例(8%)、对照组3例(18.8%)行气管插管，两组比较P>0.05。观察组上机后住院天数为(8.80±3.48)d，24 h带机时间为(13.44±3.44)h，对照组分别为(11.56±4.77)d、(10.44±2.92)h，两组比较P<0.05或<0.01。两组24 h内的动脉血气ΔpH、ΔPaO2比较P均>0.05，观察组的ΔPaCO2为15.12±11.73，高于对照组的7.75±10.77，P<0.05。结论 对AECOPD并呼吸衰竭患者行NPPV治疗时，滴定呼气灵敏度能改善患者舒适度、提高无创机械通气依从性、缩短住院时间、减少气管插管率、加快动脉血CO2下降速度。

无创正压通气；呼气灵敏度；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的呼吸系统疾病，其特点是进行性发展的不完全可逆性气流受限，COPD 急性加重期(AECOPD)常可并发或加重Ⅱ型呼吸衰竭，严重时可危及患者生命[1]。无创正压通气(NPPV)是目前呼吸衰竭的常规治疗方法之一[2,3]。NPPV能有效改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭患者的呼吸衰竭状态，提高肺功能及生活质量，缓解呼吸肌疲劳，降低气管插管率及住院病死率[4,5]。但NPPV治疗中存在的人机协调问题是影响NPPV依从性及疗效的关键，人机不同步主要表现为吸气触发不同步、吸气流速不同步和吸呼切换不同步。Thille等[6]报道，NPPV中人机不同步的比例高达43%。2015年3～12月，我们观察了AECOPD合并呼吸衰竭患者采取滴定呼气灵敏度对NPPV中吸呼切换同步性的主观舒适度及治疗效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：①符合中华医学会呼吸疾病学会制定的COPD诊治指南(2013年修订版)[7]；②COPD急性发作期且存在Ⅱ型呼吸衰竭；③存在自主呼吸且吸气触发良好；④排除无创通气的禁忌证和相对禁忌证[8]；⑤排除其他心肺疾病和胸膜、胸廓疾病。选择在莒县人民医院和青岛市中心医院住院行NPPV的COPD合并呼吸衰竭患者41例，男27例、女14例，年龄47～82(59.7±7.83)岁，病程(19.7±8.25)年。患者均在常规治疗的同时接受NPPV治疗并成功上机。将患者随机分成观察组25例和对照组16例，两组性别、年龄、病程及上机前血气分析(pH、PaCO2、PaO2)比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 使用凯迪泰Flexo 30无创呼吸机，选择合适的面罩并及时调整松紧度，控制漏气量在40 L/min以内并使之不影响吸气触发、压力波形及吸气舒适度。呼吸机初始设置：通气模式为S/T，吸气压力(IPAP)为 14 cmH2O，呼气压力(EPAP)为4 cmH2O，压力上升斜率为2，吸气灵敏度为3，呼气灵敏度为3，后备频率为12次/min，吸呼比为33%，接呼吸机氧流量为5 L/min。首先滴定吸气压力、呼气末压力、压力上升斜率、吸气灵敏度等参数，待以上参数调节合适，最后滴定呼气灵敏度。对照组呼气灵敏度按照呼吸机说明书推荐设置为3。观察组根据凯迪泰Flexo 30无创呼吸机实时监测的压力-时间波形、呼吸频率、主诉舒适程度等对呼气灵敏度进行调整，如压力-时间波形出现吸气末向上切迹、诉呼吸机送气时间过长、呼气初费力、呼气时有肋间内肌或腹肌收缩，则将呼气灵敏度设置值减小1；如压力-时间波形出现吸气末向下切迹，或诉呼吸机送气时间过短，则将呼气灵敏度设置值增加1。

1.3 观察指标 统计观察组的呼气灵敏度范围。两组佩戴无创呼吸机24 h后进行舒适度问卷调查，并对总体舒适度进行评分，非常舒适10分，极不舒适1分。观察患者的呼气相主观感受，内容包括呼气费力感(有、无)、呼吸机送气时间(合适、过长、过短)、吸呼切换时机(合适、过早、延迟)、呼吸频率(合适、过快、过慢)、吸呼时间比(合适、过大、过小)。比较两组治疗中行气管插管序贯有创呼吸机辅助呼吸的例数、上机后住院天数、24 h带机时间，以及24 h内的动脉血气变化差值ΔpH、ΔPaO2、ΔPaCO2。

2 结果

观察组呼气灵敏度2例为1，16例为2，6例为3，1例为4。观察组总体舒适度评分为(8.20±0.89)分，对照组为(6.13±1.20)分，观察组高于对照组(P<0.01)。两组呼气相主观感受比较见表1。观察组2例(8.0%)、对照组3例(18.8%)行气管插管序贯有创呼吸机辅助呼吸，两组比较P>0.05。两组上机后住院天数分别为(8.80±3.48)、(11.56±4.77)d，24 h带机时间分别为(13.44±3.44)、(10.44±2.92)h，观察组高于对照组(P<0.05或<0.01)。两组24 h血气分析比较，观察组ΔPaCO2高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组呼气相主观感受比较(例)

表2 两组24 h动脉血气变化比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

现行NPPV采用的是压力支持通气模式，其特点是患者触发、压力限制和流速切换。理想的NPPV应当与患者的呼吸运动同步[9]。患者的自主呼吸运动时间取决于呼吸驱动的输出，而呼吸驱动受神经、体液等多因素的影响，并与患者的呼吸时间常数密切相关。呼吸机的模式中吸气相向呼气相转换的标准主要取决于吸入气流的衰减速率与呼气灵敏度，为一固定的流速值或一固定的吸气峰流速的百分比[10]。两者切换机制不同，如若呼气灵敏度设置不当，则可能导致吸呼转换不同步。如何使二者契合的更完美，使患者得到良好的治疗效果及舒适的呼气体验，需对呼气灵敏度进行灵活滴定。Yamada等[11]通过建立数学模型的方法发现，呼气灵敏度与患者呼吸系统的时间常数(RC)呈显著相关。COPD的病理生理改变致使气道流量容积环增加、肺顺应性减低，呼气时间常数延长，导致呼气不完全、气体陷闭、肺动态过度充气状态和内源性呼气末正压，故在呼吸机调节时应注意适当延长呼气时间，促进呼气[12]。因此，理论上来说，COPD合并呼吸衰竭患者行机械通气时需要预设较高的呼气灵敏度，以免发生吸呼切换延迟。陈宇清等[13]通过使用机械肺模拟器模拟COPD患者的肺顺应性及气道阻力，发现对呼气的同步性产生较明显影响，固定某一呼气灵敏度值，可能会导致吸呼切换过早或延迟。本研究通过滴定呼气灵敏度发现，COPD患者NPPV适合的呼气灵敏度在20%～30%峰流速之间，少数患者可能达到10%或40%峰流速。呼气灵敏度过低或过高容易导致吸呼转换延迟或过早，增加呼气功，影响患者的呼气体验。本研究中的舒适度问卷调查亦验证了这一点，观察组的舒适度评分明显高于对照组，对照组在呼气费力感、呼吸机送气时间、吸呼时间比等方面的体验均差于观察组。

患者对NPPV治疗的体验不佳会导致呼吸机应用依从性差，严重者甚至会影响治疗效果。本研究比较了观察组与对照组的24 h带机时间、上机后住院天数、插管率、24 h血气分析变化，发现感觉相对舒适的观察组24 h带机时间明显高于对照组，上机后的平均住院天数明显少于对照组，反映肺通气的PaCO2改变更明显。表明COPD患者呼气灵敏度适当提高，吸呼转换及时，吸气时间适当，呼气时间充足，肺内二氧化碳排出相对充分，治疗效果较好。反之，对照组预设的较低的呼吸灵敏度致使吸呼转换时间相对延迟，吸气时间过长而呼气时间相对缩短，呼气时呼吸机仍在送气，呼气肌做功对抗时我们能从压力曲线上发现在吸气末出现向上的切迹；且送气延长容易造成肺脏过度膨胀，内源性呼气末正压呈一定程度的增加，呼吸肌亦需做功对抗；呼吸功的增加及呼气相时间缩短，均不利于二氧化碳潴留的改善，因此治疗效果欠佳。此外，观察组由于需要滴定呼气灵敏度，医师在旁关注、督促更甚于对照组，可能会对24 h带机时间及血气分析造成人为偏倚，对患者应用呼吸机的依从性及治疗效果有利。

然而，对于COPD合并呼吸衰竭的患者，并非呼吸灵敏度越高获益越多。徐拥庆[14]、张鲁涛[15]等通过对气管插管-有创机械通气的COPD患者呼气灵敏度的调节发现，过高的呼气灵敏度导致浅快呼吸指数增加、潮气量下降及呼吸功增加。分析其可能的机制为：呼气灵敏度水平过高使吸呼切换过早、呼吸机送气时间缩短、实际潮气量减少以致不能满足患者机体的需要，机体代偿性地增加呼吸频率来维持有效的肺泡通气量，而浅快呼吸较深慢呼吸会明显消耗更多的呼吸功。再者，在呼吸机过早停止送气后，患者感觉送气不足会导致“补吸气”，出现“抽泣样呼吸”，在呼吸机检测压力波形上表现为在吸气期出现向下的切迹；倘若吸气持续时间超过了呼吸机的吸气触发阻止窗而达到吸气触发灵敏度，就会造成“重叠呼吸”；而“抽泣样呼吸”及“重叠呼吸”亦会显著增加呼吸做功。本研究通过滴定发现，COPD患者应用无创呼吸机时，建议预设的呼气灵敏度为2或3，设置过高或过低的呼气灵敏度时需实时检测患者的呼吸频率、潮气量及压力波形，以免出现吸呼切换的过早或延迟，导致患者不适及对治疗产生负影响。

综上所述，AECOPD合并呼吸衰竭患者行NPPV时，呼气灵敏度是影响人机吸呼切换同步性的一个重要因素，临床医师应重视对呼气灵敏度的滴定。COPD患者适合预设较高的呼气灵敏度，这有助于提高患者应用无创呼吸机的舒适度，改善患者的依从性，对呼吸衰竭的治疗产生积极的效果。

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徐德祥(E-mail: dexiangxu2008@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.018

R563

B

1002-266X(2017)06-0054-03

2016-08-20)