215例前列腺癌治疗分析

刘定益，楚晨龙，周燕峰，王健，夏维木，王名伟，赵晨晖，张翀宇，邵远，唐崎，俞家顺，李文敏，周文龙

（1.上海浦南医院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金医院泌尿外科，上海200025）

215例前列腺癌治疗分析

刘定益1，楚晨龙2，周燕峰1，王健1，夏维木1，王名伟2，赵晨晖2，张翀宇2，邵远2，唐崎1，俞家顺1，李文敏1，周文龙2

（1.上海浦南医院泌尿外科，上海200125；2.上海瑞金医院泌尿外科，上海200025）

目的探讨耻骨后根治性前列腺切除，结合个体化治疗高危前列腺癌的疗效。方法94例高危前列腺癌中70例用3个月新辅助内分泌治疗，耻骨后根治性前列腺切除时行直肠膀胱隔（Denonvillier）筋膜前脂肪垫、前列腺、双侧神经血管束整块切除，对淋巴管造影提示可疑淋巴结转移49例给予扩大淋巴清扫，其余患者按耻骨后根治性前列腺切除（Walsh）方法行耻骨后前列腺癌切除。术后对≥pT3a、Gleason分级≥8、淋巴结转移和切缘阳性者给予6个月辅助内分泌治疗或局部外放疗。比较高危与中低危前列腺癌的手术时间、术中出血量、相关并发症和3及5年生存情况。结果耻骨后根治性前列腺切除治疗高危与中低危前列腺癌在手术时间、术中出血量、相关并发症、3年、5年总生生存率及肿瘤特异性生存率之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论耻骨后根治性前列腺切除，结合术后辅助内分泌治疗或局部外放疗的个体化处理，有望使部分局限性高危前列腺癌达到与中低危前列腺癌相似的治疗效果。

前列腺肿瘤；根治性前列腺切除

前列腺癌（prostatic cancer，PC）是欧美国家男性泌尿生殖系恶性肿瘤的第1位。近年来我国PC发病率呈明显上升的趋势[1]。根治性前列腺切除术是治疗局限PC最有效的方法之一[1]，笔者统计1999年6月-2013年11月用耻骨后根治性前列腺切除术（radical retropubic prostatectomy，RRP）治疗215例局限性PC的临床资料，比较其中RRP或结合个体化治疗94例高危PC（A组）和RRP治疗121例中低危PC（B组）的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

按美国泌尿外科学会采用D’AMICO等提出标准和《中国泌尿外科诊断治疗指南》标准[1-2]，选择随访≥12个月高危PC 94例（A组），中低危PC 121例（B组）。A组：年龄57～76岁，平均（67.20±6.26）岁；均经前列腺穿刺活检病理证实；前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.09～279 ng/ml，平均（45.56±36.31）ng/ml；其中大于20 ng/L 73例；Gleason 5～9分，其中8～9分38例，TNM分期为T2c-3b。B组：47～81岁，平均（66.80±6.42）岁；经尿道前列腺电切术(trans urethral resection prostate，TURP）或耻骨上前列腺切除术病理证实PC 21例，经前列腺穿刺活检病理证实PC 100例；PSA 1.04～19.30 ng/ml，平均（9.74±4.97）ng/ml（见表1）；Gleason分级4～7分；临床TNM分期为T1b-2b。AB两组均为局限性PC。AB两组RRP前均经核素骨扫描证实无骨转移，足背淋巴管造影显示无明显盆腔淋巴结转移[3]，血液、心、肺及肾功能无明显异常。

1.2 治疗方法

所有患者术前均签署知情同意书。A组术前70例T3a-3b接受3个月新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormornal therapy，NHT），AB两组均由同一位主任医师按耻骨后根治性前列腺切除（Walsh）方式[4]完成RRP，对A组49例足背淋巴管造影显示可疑淋巴结转移者行扩大淋巴结清扫（extent of pelvic lymphadenectomy，ePLND），余166例行标准淋巴清扫[4-5]，A组70例≥T3a和6例无性功能者采用行直肠膀胱隔（Denonviller）筋膜前脂肪垫、前列腺、双侧神经血管索（neurovascular bludle，NVB）整块切除，余18例T2c术前有性功能者及B组行保留单侧或双侧NVB的RRP，RRP后耻骨后置F22引流管1根，保留导尿2周。RRP后对52例Gleason分级≥8或≥pT3a或盆腔淋巴结转移者给予辅助内分泌治疗（adjuvant hormonal therapy，AHT）6个月，切缘阳性、侵犯精囊及1例淋巴结阳性者同时给予局部外放疗。A、B两组RRP后随访≥12个月到患者死亡止，A组随访12～172个月，平均（66.22±40.00）个月，B组随访12～133个月，平均（73.26±36.89）个月。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对215例RRP患者采用门诊或电话随访。

术后TNM病理分期：A组pT2c 42例、pT2cN1 1例、pT3a 28例、pT3aN1 9例、pT3b 12例、pT3bN1 1例、pT4 1例。B组pT1b21例、pT1c 9例、pT2a 40例、pT2b 50例、pT2bN1 1例。AB两组年龄、PSA、术中出血量、手术时间、切缘阳性、盆腔淋巴结转移、精囊浸润、相关并发症、生化复发例数、复发时间、3和5年生存情况及随访时间（见表1、2）。A组70例高危PC NHT前和NHT后PSA分别为5.7～279ng/ml，平均（46.45±36.45）ng/ml；0.001～6.12 ng/ml，平均（1.02±1.15）ng/ml。NHT前与NHT后PSA水平差异有统计学意义（P＜0.05）。A组30例在RRP术后3～64个月，平均（18.70±20.95）个月行尿流动力学检查，最大尿流率10.2～37.3 ml/s，平均（19.85± 6.00）ml/s。B组37例在术后3～58个月，平均（18.11± 16.76）个月行尿流动力学检查，最大尿流率8.6～57.0 ml/s，平均（22.13±9.57）ml/s。两组RRP术后最大尿流率差异无统计学意义（P=0.62）。A组18例保留双侧或单侧NVB患者中性功能恢复2例（11.11%），B组121例患者中性功能恢复22例（18.18%），两组RRP术后性功能恢复比较差异无统计学意义（P=0.26）。A组死亡9例，其中4例分别于RRP术后27、58、78及91个月死于PC，另外死亡5例中1例术后13个月死于车祸、2例分别于术后63和64个月死于肺癌，1例术后76个月死于肝硬化、1例术后132个月死于脑溢血。B组死亡4例，1例术后50个月死于PC骨转移、1例术后41个月死于车祸、1例术后84个月死于肝硬化，1例术后102个月死于肺癌。A、B两组3及5年总生存率及肿瘤特异性生存率之间差异均无统计学意义（P＞0.05），AB两组生化复发分别是35例和16例，生化复发时间分别是（15.71±11.33）和（23.64±15.19）个月，A、B两组生化复发例数和复发时间之间差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1、2）。

表1 AB两组临床资料和R R P治疗结果的比较（±s）

表1 AB两组临床资料和R R P治疗结果的比较（±s）

组别随访时间/月A组9 4 6 7 . 2 0 ± 6 . 2 6 4 5 . 5 6 ± 3 6 . 3 1 5 3 9 . 9 0 ± 3 5 1 . 4 6 1 7 8 . 3 0 ± 2 9 . 6 7 1 5 . 7 1 ± 1 1 . 3 3 6 6 . 2 2 ± 4 0 . 0 0 B组1 2 1 6 6 . 8 0 ± 6 . 4 2 9 . 7 4 ± 4 . 9 7 5 6 5 . 2 9 ± 3 3 0 . 7 7 1 7 3 . 6 4 ± 2 1 . 9 1 2 3 . 6 4 ± 1 5 . 1 9 7 3 . 2 6 ± 3 6 . 8 9t值0 . 4 4 0 1 0 . 8 2 -0 . 5 0 3 0 . 3 8 3 -2 . 3 7 9 -1 . 3 7 1P值0 . 6 6 0 0 . 0 0 0 0 . 5 8 7 0 . 7 0 2 0 . 0 2 1 0 . 1 7 2例数年龄/岁P S A /（n g / m l）术中出血量/ m l 手术时间/ m i n 生化复发时间/月

表2 两组术后病理、并发症及随访结果的比较

3 讨论

高危PC占美国新发PC 31.2%，我国为35.8%[6]。本组高危PC占43.7%（94/215），高于文献报告，可能主要归因于患者未能定期PSA检测和接诊医生未能及时肛门指诊。

3.1 高危与中低危局限性PC R R P时机的选择

SHELLEY等[7]和SCOLIERI等[8]报告NHT后可以使肿瘤更局限在前列腺包膜内（P=0.00），可降低淋巴结转移率（P＜0.02）和降低切缘阳性率（P= 0.00），但因NHT后会引起肿瘤组织坏死和粘连导致手术难度和并发症增加，此外通过长期随访NHT无益于患者疾病无进展生存期和总生存率，为此美国泌尿学会（American urological association，AUA）和欧洲泌尿科学会（European association of urology，EAU）不推荐RRP前应用NHT。笔者为减少切缘阳性、增加肿瘤切除几率，对A组中70例T3a-3bRRP前应用NHT3M，NHT后PSA明显低于NHT前PSA水平（P＜0.05），NHT后肛门指诊感到前列腺体积和肿瘤明显变小、变软。两组在手术时间、术中出血、切缘阳性及术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组70例T3a-3b在病理证实PC后接受3个月NHT后RRP，B组1例耻骨上前列腺切除术和20例TURP术后3个月RRP，余100例与A组24例T2c经穿刺活检病理证实后4～6周行RRP。全组无1例直肠损伤、无死亡病例，为此前列腺穿刺病理证实PC后4～6周、前列腺术后或≥T3a局限性PC NHT后3个月RRP比较安全，但A组NHT后对高危PC10年生存期的影响还有待于长期随访。

3.2 高危与中低危PC手术方式的选择

由于大部分高危PC会有包膜侵犯或手术切缘阳性，术后有较多临床并发症，因而通常采用手术去势或药物去势，但术后病理证实术前会有13%～27%患者存在临床分期高估，而部分高危PC仍为局限性病变[6]，HSU等报告pT3a与pT3b-4之间无生化进展生存率和无临床进展生存率比较，差异有统计学意义，而pT3a和pT2c之间差异无统计学意义，因而pT3a的高危PC仍能从RRP中获益。A组手术后病理结果证实临床分期高估19例（20.2%）。文献报告切缘阳性通常为5%～20%[10]，A组和B组手术切缘阳性率分别为5例（5.3%）和5例（4.1%），全组切缘阳性率较低，可能与76例高危PC行Denonvillier筋膜前脂肪垫、前列腺和NVB整快切除、及应用NHT后前列腺癌组织发生萎缩、变性，病理医生难以发现萎缩、变性的癌细胞有一定关系[3]。高危PC淋巴结转移率为8%～48%，手术治疗可明显延长淋巴结阳性患者的生存期[6]，ENGEL等[11]报告因PC淋巴结阳性而放弃手术者5及10年总生存率分别为60%和28%，而选择手术者5及10年总生存率分别为84%和64%，ePLND可以去除淋巴结微小转移灶，对疾病长期无进展有益。笔者对A组49例淋巴管造影显示淋巴结可疑癌转移者行ePLND，余45例和B组121例均行标准淋巴结清扫，A组盆腔淋巴结转移11例（11.70%），高于B组1例（0.83%）盆腔淋巴结转移（P=0.011），本组12例PC盆腔淋巴结转移中，A组1例3枚淋巴结转移者RRP后拒绝AHT，该例在RRP后26个月发生骨转移、PSA由RRP后0.001 ng/ml升到100 ng/ml，余11例盆腔1～4枚淋巴结转移经术后应用AHT 6个月（其中1例同时给予局部外放疗），11例PC淋巴结转移患者随访12～172个月，平均（70.42±38.63）个月，PSA 0.001～0.43 ng/ml，平均（0.76±0.59）ng/ml，无临床症状，肛门指诊无异常。笔者发现，对NHT后的高危PC在RRP前行淋巴管造影，对可疑淋巴结穿刺抽吸淋巴液，做RT-PCR PSAmRNA、PSMAmRNA定量测定，可以帮助术前判断盆腔淋巴结微转移，为RRP中选择ePLND提供可靠依据[3]。

3.3 高危PC R R P术后的并发症

笔者体会高危PC NHT后和TURP后在RRP中前列腺与周围组织有些粘连、但并不妨碍手术操作和明显延长手术时间（P=0.702），但在TURP或开放手术后的RRP中应特别注意前列腺尖部的处理，由于TURP或前列腺开放手术后前列腺大部分被切除，前列腺尖部与尿道之间边界不清，术中很容易误入和损伤尿道而造成RRP术后尿漏和吻合口狭窄，B组3例尿道狭窄中的2例均发生在TURP后的患者中。但AB两组在淋巴漏、吻合口狭窄、尿失禁和性功能恢复方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。当A组前列腺尖部明显粘连、难以分离，为防止直肠损伤，笔者采用耻骨后顺行法前列腺切除。两组术中出血量差异无统计学意义（P=0.587），在术中采用3项止血措施可以明显减少RRP术中出血[12]。但在RRP中，对前列腺体积过大、患者的骨盆相对过小或骨盆脂肪大量堆积，尤其是大前列腺、小骨盆将严重影响手术操作，是增加术中出血的主要原因。HEIDENREID等[13]报告盆腔淋巴结清扫后置2根引流管可以减少淋巴漏或淋巴囊肿的发生。两组淋巴清扫后在耻骨后均置1根引流管，RRP术后两组各有2例淋巴漏分别于术后3～4周痊愈，无1例淋巴囊肿发生。笔者体会预防淋巴漏的发生主要靠清扫淋巴结后对残留端淋巴组织结扎，尤其是对近股管入口处残留淋巴组织端的结扎，可以有效防止RRP术后淋巴漏和淋巴囊肿的形成。

3.4 高危PC R R P后生化复发和生存率

文献报告，生化复发与患者Gleason分级≥8、淋巴结阳性和≥pT3a密切相关，对上述患者术后早期给予AHT或手术去势可以提高疾病特异性生存率、无进展生存率和总体生存率[14-15]。本组对≥pT3a、Gleason分级≥8、淋巴结和切缘阳性者术后给予AHT 6个月或局部外放放疗，A组和B组3年肿瘤特异性生存率和总生存率分别为98.57%和97.14%，100%和100%，5年肿瘤特异性生存率和总生存率分别为96.15%和94.23%，98.48%和96.97%，AB两组在3年、5年肿瘤特异性生存率和总生存率差异无统计学意义（P＞0.05），说明对≥pT3a、Gleason分级≥8、淋巴结和切缘阳性者RRP术后早期应用AHT或局部外放疗可以改善高危PC 3年、5年总生存率和肿瘤特异性生存率。但AB两组生化复发例数和复发时间之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），应该加强对高危PC术后患者密切随访和及时处理。

本研究显示，RRP对中低危局限性PC是一种有效的治疗方法，选择合适的局限性高危PC行RRP或术后结合AHT或局部外放疗的个体化治疗，有望使更多高危PC患者从RRP中受益。

由于本文A、B两组对比样本不大、随访时间不够长，为此结果有一定的局限性。RRP对高危PC结果尚需扩大样本和增加随访时间才有更为准确的结论。

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Therapeutic effect analysis of radical prostatectomy for 215 cases of prostate cancer*

Ding-yi Liu1,Chen-long Chu2,Yan-feng Zhou1,Jian Wang1,Wei-mu Xia1, Ming-wei Wang2,Chen-hui Zhao2,Chong-yu Zhang2,Yuan Shao2, Qi Tang1,Jia-shun Yu1,Wen-min Li1,Wen-long Zhou2
(1.Department of Urology,Shanghai Punan Hospital,Shanghai 200125,China;2.Department of Urology,the Ruijing Hospital Affiliated of Shanghai JiaoTong University, Shanghai 200025,China)

ObjectiveTo compare the therapy effect of retropubic radical prostatectomy combined with individual treatment with single surgical treatment.MethodsA number of 70 from 94 high risk prostate cancer cases were administrated with 3 months neoadjuvant hormonal therapy.And then anterior Denonvillier fascia fat,bulky prostate,bilateral NBV were removed.The extended lymph nodes dissection was performed when it was suspicious of lymph nodes metastasis on lymphography.Other patients had retropubic radical prostatectomy by Walsh Method.The assisted 6 months hormonal therapy or local external beam radiotherapy were given to patients with stage≥pT3a,Gleason≥8,lymph nodes metastasis and positive surgical margin.The operation times,blood loss in operation,complications,number and survival rate in 3 and 5 years were compared between the 2 groups.ResultsThe operation times,blood loss in operation,complications, and the number of 3 and 5 years overall survival rate and tumor specific survival rate between the 2 groups had no significant difference(P＞0.05).ConclusionsThe selective local high risk prostate cancer patients could get more values from retropubic radical prostatectomy combined with post operational assisted hormonaltherapy or external beam radiotherapy.

prostatic tumor;radical prostatectomy

R697.32

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.026

1005-8982（2017）08-0128-05

2016-07-23

上海浦东新区卫生系统重点学科建设资助（No：PWZX 2014-19）；上海浦东新区科技发展基金创新资助（No：PKJ2013-y33）

周文龙，E-mail：doctorldy@163.com