经颅超声治疗对不随意运动型脑性瘫痪患儿平衡功能及步行能力的效果①

张洪梅，赵晓科，张 跃，汤 健，张 丽，张 玲

经颅超声治疗对不随意运动型脑性瘫痪患儿平衡功能及步行能力的效果①

张洪梅，赵晓科，张 跃，汤 健，张 丽，张 玲

目的探讨经颅超声治疗对不随意运动型脑瘫患儿平衡功能及步行能力的效果。方法2015年6月至2016年2月，51例不随意运动型脑瘫患儿随机分为对照组(n=25)和经颅超声组(n=26)。两组均给予常规康复，经颅超声组增加经颅超声治疗，强度1.2 W/cm2，每次20 min，每周5次，共3周。分别于治疗前后采用儿童平衡量表(PBS)进行评定，足印法分析患儿步长、步宽及步速。结果两组治疗后PBS评分、步长及步速均较治疗前明显改善(Z＞4.112,t＞3.338,P＜0.01)；经颅超声组PBS评分、步长及步速均显著优于对照组(Z=2.529,t＞2.038,P＜0.05)。结论经颅超声治疗能显著改善不随意运动型脑瘫患儿平衡功能及步行能力。

脑性瘫痪；经颅超声治疗；平衡；步行

不随意运动型脑瘫系因锥体外系受损，患儿表现为进行意向运动时夹杂多余动作，难以保持对称性姿势，头部和四肢出现不随意运动[1]。经颅超声治疗可以非侵入性方式调节脑功能，其优秀的空间定位能力为针对不同脑功能区治疗提供广阔空间。前期研究发现，经颅超声治疗后脑瘫患儿体感诱发电位潜伏期缩短，波幅增高，显示该治疗有助于脑瘫患儿躯体感觉功能的提高[2]。为了解经颅超声对不随意运动型脑瘫患儿平衡功能及步行能力的影响，我们进行随机对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2015年6月至2016年2月南京市儿童医院康复科治疗的脑瘫患儿54例。

纳入标准：①符合中国脑性瘫痪康复指南不随意运动型诊断标准[1]；粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级；②年龄2～6岁；③能独立或在踝足矫形器辅助下行走6 m以上；④认知水平达到配合治疗师指令水平；⑤由同一康复小组治疗。

排除标准：①伴有癫痫且未完全控制；②伴有周围神经病；③在治疗前6个月内服用肌松药或行肉毒毒素注射；④存在经颅超声治疗禁忌症。

采用随机数字法将54例患儿均分为对照组和经颅超声组。其中2例患儿因并发严重呼吸道感染而退出，1例因家长不配合而退出。最终51例患儿完成本次研究。其中对照组25例，经颅超声组26例。两组患儿性别、年龄及GMFCS分级均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均接受常规康复治疗，包括运动疗法、作业疗法、中医推拿及经皮神经肌肉电刺激。

运动疗法每天40 min，前10 min行脑瘫被动活动操，即四肢肌肉按摩、大关节被动活动，后30 min应用Bobath神经肌肉促进技术治疗，包括应用反射抑制姿势抑制原始反射、身体直线化对称姿势保持训练、立位平衡及步行训练等。

作业疗法强调手眼协调、手的精细运动训练，使用拾珠子、穿鞋带、插木钉、书写、花片组装等精细运动训练，配合全范围主动或被动肩、肘、腕和指间关节运动。每次40 min，每天1次。

中医推拿以按、压、揉和扣击法为主，辅以持续性关节加压法和阶段性重心移动法等，提高患儿长时间空间定位和姿势保持能力。每次40 min，每天1次。

经皮神经肌肉电刺激采用MK-A型肌兴奋电刺激治疗仪(北京东方明康医用设备有限公司)，Ⅰ、Ⅱ路电极分别置于股四头肌体表解剖投影处，脉冲频率5 Hz，在10～50 mA间调整电流强度使患儿有抬腿运动。每次20 min，每天2次。

经颅超声组在上述治疗的基础上加用经颅超声治疗仪治疗。采用SUT-E型超声治疗仪(北京天行健医疗科技有限公司)。克氏颅脑定位法确定中央沟投影线(在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上)，其后方1～1.5 cm为中央后回体表投影区。2枚超声声头均匀涂抹超声耦合剂后，左右对称放置于头皮该投影区，弹性头帽固定。超声频率800 KHz，强度1.2 W/cm2，脉冲时间500 ms，声空比1∶2，每次15 min，每天1次。

上述治疗每天顺序开展，每周5 d，共3周。

1.3 评定指标

平衡功能采用儿童平衡量表(Pediatric Balance Scale,PBS)评定。该量表是由Franjoine等[3]在Berg平衡量表[4]基础上修订的适合儿童的平衡量表，共14项，每项依据完成程度评0～4分，总分56分。

步行能力采用足印分析法[5]。选择长11 m铺有地板胶的走廊作为步道，在步道中部铺设6×0.5 m硬质白纸记录足印；白纸宽边分别作为起点线和终点线。患儿双足底涂上绘画染料，嘱其以自然状态在步道行走，获取足印。专业人员进行测量，计算步长、步宽的平均值。嘱患儿以最快速度在步道行走，足部走过起点线时按动秒表计时，双足离开终点线时结束计时，计算步速。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0版统计软件进行数据分析。一般资料中性别和GMFCS分级比较行χ2检验，年龄采用独立样本t检验。PBS评分组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较行Mann-Whitney U检验；步长、步宽及步速的组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 PBS

治疗前两组PBS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后两组PBS评分均显著提高(P＜0.001)；经颅超声组PBS评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 足印分析

治疗前两组步长、步宽及步速均无显著性差异(P＞0.05)；经颅超声组治疗后步长、步速提高，步宽减少(P＜0.05)；对照组治疗后步长、步速提高(P＜0.05)。经颅超声组步长及步速高于对照组(P＜0.05)。见表3～表5。

表2 两组治疗前后PBS评分比较

表3 两组治疗前后步长比较(cm)

表4 两组治疗前后步宽比较(cm)

表5 两组治疗前后步速比较(m/s)

3 讨论

不随意运动型是仅次于痉挛型的脑瘫类型，在脑瘫中占比约15%～20%[6]。常见病因为足月儿围产期短暂、深度缺氧，及新生儿期高胆红素血症，脑损伤主要位于基底节、丘脑，特别是豆状核区，表现出意向运动时夹杂多余动作，影响患儿的平衡功能及步行能力[7]。

本研究用超声刺激中央后回躯体感觉区。平衡能力需前庭觉、视觉、本体觉等感觉信息在脑内进行有效整合，感觉中枢整合异常是导致运动障碍的重要机制之一[8]。应用经颅磁调节脑卒中患者躯体感觉区皮层兴奋性，可以改善感觉功能，促进患者的运动协调[9]。本课题组前期应用类似超声参数治疗脑瘫患儿，发现体感诱发电位异常的患儿诱发电位改善，同时触觉灵敏度明显提高[2]。Legon等[10]应用超声定向刺激大脑感觉区皮层，发现正常受试者感知觉能力有所提升，两点辨别力及频率辨别力明显进步。结果与本研究一致。

步态分析显示，患儿步长、步速提高程度显著优于对照组。超声在成人康复中的应用也显示出类似疗效。李华等[11]将经颅超声应用于脑出血康复，发现经颅超声可以改善脑出血患者的神经功能，提高患者日常生活活动能力。马兴常等[12]应用超声波进行头穴刺激，能改善血管性痴呆患者的智力状况。在步宽上，两组患儿治疗后无显著性差异，考虑可能与足印分析法精准度有限，以及样本量不足有关。

超声调节神经元活动的机制尚未完全阐明。在活体动物模型中，以一定强度超声刺激活体小鼠运动皮层，能诱发前爪运动及摆尾[13]；对其他特定脑区施加低强度超声也能改变动物的行为、电生理及突触可塑性等[14-15]。Tyler等[16]在小鼠海马区观察到超声影响神经元的电压门控通道和钙离子通道。进一步研究显示[17]，超声对膜双分子层有机械牵伸作用，能调节对牵伸敏感的电压门控通道。有学者提出微管共振假说：微管作为神经元内物质运输路轨，固有振动频率12 kHz～30 MHz，而超声频率也在这个范围，超声引起的微管共振加速了细胞内物质运输[18]。

本研究尚有不足之处，如样本量偏少、缺乏出院后远期随访数据等，有待后续研究进一步完善。虽然本研究在超声治疗过程中，未发现患儿有特殊不适，疗程后亦未见异常。但有文献报道[19]，经额骨穿透的8 MHz超声波可以影响人类的情绪反应，因此超声治疗的潜在副作用仍需进一步观察。

综上所述，本研究结果表明，与常规康复治疗比较，经颅超声能进一步改善不随意运动型患儿平衡能力，提高其步行功能，值得临床推广应用。

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Effects of Transcranial Ultrasound Therapy on Balance and Walking in Children with Dyskinetic Cerebral Palsy

ZHANG Hong-mei,ZHAO Xiao-ke,ZHANG Yue,Tang Jian,ZHANG Li,ZHANG Ling
Rehabilitation Department,Children's Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu 210008,China

ZHAO Xiao-ke.E-mail:happytoky@163.com

Objective To observe the effects of transcranial ultrasound(TU)therapy on balance function and walking ability in children with dyskinetic cerebral palsy(CP).Methods From June,2015 to February,2016,51 children with dyskinetic CP were randomly divided into control group(n=25)and TU group(n=26).All the children accepted routine rehabilitation,while TU group accepted TU in addition,1.2 W/cm2for 20 minutes per day,5 times a week,for three weeks.They were evaluated with Pediatric Balance Scale(PBS),walking speed, step length and step width with footprint analysis before and after intervention.Results The PBS score,step length and walking speed improved in both groups after intervention(Z＞4.112,t＞3.338,P＜0.01),and improved more in TU group than in the control group(Z=2.529,t＞2.038,P＜0.05).Conclusion TU therapy can improve balance function and walking ability in children with dyskinetic CP.

cerebral palsy;transcranial ultrasound therapy;balance;walking

R742.3

A

1006-9771(2017)05-0595-04

2016-11-18

2017-02-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.023

[本文著录格式]张洪梅，赵晓科，张跃，等.经颅超声治疗对不随意运动型脑性瘫痪患儿平衡功能及步行能力的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(5):595-598.

CITED AS:Zhang HM,Zhao XK,Zhang Y,et al.Effects of transcranial ultrasound therapy on balance and walking in children with dyskinetic cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):595-598.

1.国家自然科学基金项目(No.81501946)；2.南京市医学科技发展专项资金项目(No.YKK14113)。

南京医科大学附属儿童医院康复科，江苏南京市210008。作者简介：张洪梅(1975-)，女，汉族，江苏如东县人，主管技师，主要研究方向：神经康复的物理治疗。通讯作者：赵晓科，男，博士，副主任医师。E-mail:happytoky@163.com。