针刺肌筋膜疼痛触发点对脑卒中痉挛型足下垂和足内翻的疗效①

荣积峰，黄强民，刘 琳，王卫宁，朱慧雯，石 伟

针刺肌筋膜疼痛触发点对脑卒中痉挛型足下垂和足内翻的疗效①

荣积峰1,2，黄强民2，刘 琳2，王卫宁1，朱慧雯1，石 伟1

目的观察针刺肌筋膜疼痛触发点对改善脑卒中患者痉挛型足下垂和足内翻的疗效。方法2014年5月至2016年5月，脑卒中偏瘫患者50例随机分为对照组(n=25)和观察组(n=25)。对照组采用常规康复训练，观察组在对照组的基础上加用针刺肌筋膜触发点。治疗前及治疗6周后，分别采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良Ashworth量表(MAS)、踝关节活动度、简式Fugl-Meyer评定量表(FMA)下肢部分、10米最大步行速度(MWS)进行评估。结果治疗后，两组患者VAS、MAS评分，踝关节活动度(足下垂、足内翻)，FMA评分，MWS均显著改善(t＞6.845,P＜0.001)，观察组显著优于对照组(t＞5.586,P＜0.001)。结论针刺肌筋膜触发点可以改善脑卒中患者痉挛型足下垂和足内翻。

脑卒中；痉挛；足下垂；足内翻；针刺；肌筋膜疼痛触发点

脑卒中患者由于上运动神经元损害，导致下肢肌力低下、肌张力增高、运动控制障碍和深浅感觉障碍等问题，患者出现足下垂、足内翻，形成步幅减小、步速缓慢和步行不对称等异常步行模式[1]。足下垂、足内翻不仅影响下肢运动功能和步速，而且给患者带来巨大安全隐患[2]。本文观察针刺肌筋膜疼痛触发点对脑卒中患者痉挛型足下垂和足内翻的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2016年5月在上海市第一康复医院康复治疗中心和沪东医院疼痛康复科进行康复的脑卒中偏瘫患者50例，符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准[3]，并经颅脑CT或MRI检查证实。

纳入标准：①年龄20～70岁；②首次发病，病程3～9个月；③在监护和轻微辅助下可以步行；④小腿内后侧肌群有压痛点，改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)≥Ⅰ+级；⑤无明显认知障碍，简易精神状态检查评分≥24分，查体合作，能配合完成治疗及评定；⑥并无心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍；⑦签署知情同意书。

排除标准：①短暂性脑缺血发作，妊娠或哺乳期妇女；②先天性马蹄内翻足、急性脊髓灰质炎、周围神经病、腓骨肌型肌营养不良及足外伤等；③四肢瘫痪；④不能坚持完成针刺治疗。

按照简单随机化分组原则，采用随机数字表法，分为对照组和观察组，各25例。在事先或者实施过程中不作任何限制、干预和调整。

两组患者一般情况及病情均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采用本体感觉神经肌肉促进技术、运动再学习、平衡及协调功能训练和功能性电刺激等常规康复手段进行干预，干预方法、时间及频次均一致；均进行良肢位摆放宣教，避免产生异常模式。

对照组针对患者的足下垂及内翻进行肌肉牵伸、关节松动、斜板站立、弓箭步站立训练，交叉步患侧下肢负重站立训练和保持-放松技术等治疗。每天25 min，每周5 d，共训练30 d。

观察组在对照组的基础上，再给予针刺患侧小腿后内侧肌群肌筋膜触发点治疗。方法如下。

触诊小腿后内侧肌群，寻找条索结节，触压有轻微疼痛甚至引起踝关节跖屈、内翻的部位，用外科标记笔标记。足下垂患者在腓肠肌、胫骨后肌和趾长屈肌有可触及多发性痛性结节；足内翻者拇长屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌有可触及多发性痛性结节[4]。多数患者感觉此类结节处有压牵涉痛，且夜间容易引起小腿抽搐。

根据患者对疼痛觉敏感程度和小腿围径，选择长75 mm或45 mm银针或刃针(根据患者疼痛敏感程度而定)，直径0.35 mm。患者俯卧，全身放松，裸露患侧小腿。外科笔标记点局部安尔碘消毒，估计肌腹内触发点深度，左手压住触发点表面皮肤，快速直刺，直达触发点(作者根据手感加以判断)，反复提插，引出局部肌肉1～2次跳动或更多[5]。肌肉跳动时患者有强烈酸胀痛感，可根据患者耐受情况决定拔针后休息时间，一般2～3 min，期间可以进行小腿肌牵伸。如果直刺没能引出肌肉跳动，可多方向斜刺，回针到皮下后再改变方向。整个过程以患者不产生畏惧感为宜。如反复尝试均未能引出局部肌肉跳动，可留针以增强对触发点的刺激。每天1次，每次针刺加留针共10 min，针对患者足下垂、足内翻的总治疗时间25 min。每周5 d，共30 d。

1.3 评定方法

分别于治疗前、治疗6周后，采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]、踝关节背屈、外翻角[7]、简式Fugl-Meyer评定量表(simplified Fugl-MeyerAssessment,FMA)下肢运动功能部分[8]、10米最大步行速度(maximum walking speed,MWS)[9]、MAS[10]对患者进行疗效评定。所有功能评定均由专人完成。

VAS以0～100分表示无痛到疼痛难忍；MAS将分级转化为评分，0级=0，Ⅰ级=1，Ⅰ+级=2，Ⅱ级=3，Ⅲ级=4，Ⅳ级=5分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料用(xˉ±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组患者均完成所有治疗。两组治疗前VAS、MAS、FMA评分，以及踝关节背屈、外翻角，MWS均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组各项指标均较治疗前显著改善(P＜0.001)，观察组显著优于对照组(P＜0.001)。见表2～表7。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

表3 两组治疗前后MAS评分比较

表4 两组治疗前后足下垂角比较(°)

表5 两组治疗前后足内翻角比较(°)

表6 两组治疗前后下肢FMA评分比较

表7 两组治疗前后MWS比较(m/min)

3 讨论

脑卒中患者足下垂、内翻多由于肌肉牵张反射控制紊乱所致，并与人体肌肉分布的解剖学特点相关：张力高或痉挛的肌群多在小腿内后侧及足底[11]，如胫骨后肌、趾长屈肌、踇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等；相对的拮抗肌群，尤其是胫骨前肌、腓骨长短肌肌力较弱。由踝背伸障碍或足内翻畸形引起的足下垂、内翻占肢体运动功能障碍的20%[12]。脑卒中后足下垂、内翻的治疗对改善下肢运动功能十分重要，也是安全、有效进行步行训练的保障因素之一。

郭国新等[13]对踝关节内翻的有限元力学分析实验模拟踝关节内翻角度的10种不同工况，发现其所受应力、剪切力及所发生位移均随着内翻角度增加而增加，最大应力分布区外踝和距骨滑车髁间线外侧部，均为临床最易发生骨折的部位。可见足内翻角度过大将给患者康复训练带来极大安全隐患。

临床很多脑卒中患者在足下垂、内翻没有得到很好改善的情况下，进行步行训练，患侧下肢支撑相由脚掌前部着地，刺激小腿三头肌强力收缩，促使小腿三头肌及后内侧肌群肌张力增高[14]，加重小腿前、后肌群慢性生物力学失衡，诱发和激惹肌筋膜疼痛触发点[15]。痉挛期脑卒中患者小腿内后侧长期短缩的肌结常易产生触发点疼痛，触压时疼痛加重，并引起局部肌肉颤搐，还可能引起远处牵涉痛。

针刺肌筋膜疼痛触发点引起的局部抽搐反应与拉紧的张力带密切相关[16]。针刺刺激或破坏触发点，引发强烈脊髓反射，改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，达到止痛效果，使张力带放松[17-18]。本组患者治疗后，自述疼痛改善甚至消失，小腿后内侧肌张力也有所改善。在张力带放松的情况下再对踝关节进行主、被动背屈牵伸，可以松解肌筋膜，增加肌肉柔韧度，挛缩的腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、踇长屈肌、趾长屈肌等得到很好延展，有助于肌间力量再平衡。再对患侧下肢施以康复训练，易于产生足背屈、外翻动作。与此同时，患侧挛缩的跟腱逐步松解，踝关节活动度增大。

脑卒中患者典型的划圈步态表现为足下垂、足内翻、髋关节外展外旋、膝关节伸展。摆动相时，患足下垂使患肢不能有效抬离地面，产生廓清障碍，常伴有足内翻畸形；支撑相由于内翻使足前外侧缘触地，足下垂使足尖拖地，足跟不能着地，导致踝关节稳定性差，踝关节无法从跖屈位变为背屈，下肢支持能力下降，影响整改身体平衡；支撑相缩短，内收髋关节、屈髋屈膝不充分，下肢运动功能难以提升[19-20]。本组患者经过针对性治疗后，随着足下垂和内翻的纠正，上下肢错误模式都得以改善，步态、平衡及下肢运动功能都有不同程度恢复。

大量的基础及临床研究显示，神经可塑性在神经损伤的恢复过程中发挥重要作用，正确的步态和运动训练可以刺激病灶周围神经元轴突的芽生，促进大脑皮质运动区域的功能重组，改善患肢运动功能[21-22]。治疗过程通过重复刺激感觉皮质、运动皮质以及小脑等部位，激活存活神经元，建立有功能的突触联接和新的兴奋通路，从而改善脑卒中患者的运动功能[23]。

步速是反应偏瘫患者步行能力的敏感、可靠指标[24]。踝背屈功能提升可改善步行摆动过程中下肢廓清能力，缩短偏瘫侧摆动时间，进而提高步行速度。双侧步长差的降低可提高步态对称性，与下肢运动功能和平衡功能高度相关[25]。患侧屈髋和屈膝控制改善可提高步长，患侧伸髋和伸膝控制改善可延长患侧支撑期，有助于健侧下肢正常跨步，进而降低步长差。踝部控制改善，踝部背屈力量提高，促进摆动时廓清能力和首次触地时足跟先着地，减少步长差。充分的踝背屈减少足内翻，增大支撑相接触面；充分的踝背屈有助于避开地面障碍物，提高平衡功能，降低步行的危险。步行速度提高需要平衡能力和躯干控制能力的提高[26]，反映步行能力提高。患者的足下垂和内翻改善后，患者的步行速度相应得到提高。

综上所述，应用针刺肌筋膜疼痛触发点技术，可以有效降低脑卒中患者小腿后内侧肌群张力，缓解足下垂和内翻；结合常规康复能促进足背屈、外翻动作出现，改善患者的下肢运动功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。

由于本次研究样本量较小，研究周期较短，以及是否还有其他触发点，有待于进一步研究。

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Effects ofAcupuncture at Myofascial Trigger Points on Spastic Foot Drop and Inversion after Stroke

RONG Ji-feng1,HUANG Qiang-min2,LIU Lin2,WANG Wei-ning1,ZHU Hui-wen1,SHI Wei1
1.The First Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200090,China;2.Shanghai University of Sport,Shanghai 200438,China

HUANG Qiang-min.E-mail:huaqia404@aliyun.com

Objective To study the effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke. Methods From May,2014 to May,2016,50 stroke patients were randomly divided into control group(n=25)and observation group(n=25). Both groups accepted routine rehabilitation,while the observation group accepted acupuncture at myofascial trigger points per day in addition.They were assessed with VisualAnalogue Scale(VAS)of pain,modifiedAshworth Scale(MAS),range of motion(ROM)of ankle,simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA)for lower limbs and maximum walking speed(MWS)in ten metres before and six weeks after treatment.Results The scores of VAS,MAS,and FMA,the ROM of ankle,and MWS improved after treatment(t＞6.845,P＜0.001),and improved more in the observation group than in the control group(t＞5.586,P＜0.001).Conclusion Acupuncture at myofascial trigger points can release spasm to reduce foot drop and inversion in patients with stroke.

stroke;spasm;foot drop;foot inversion;acupuncture;myofascial trigger points

R743.3

A

1006-9771(2017)05-0591-04

2016-10-27

2016-12-02)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.022

[本文著录格式]荣积峰，黄强民，刘琳，等.针刺肌筋膜疼痛触发点对脑卒中痉挛型足下垂和足内翻的疗效[J].中国康复理论与实践,2017,23(5):591-594.

CITED AS:Rong JF,Huang QM,Liu L,et al.Effects of acupuncture at myofascial trigger points on spastic foot drop and inversion after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):591-594.

1.上海市第一康复医院，上海市200090；2.上海体育学院，上海市200438。作者简介：荣积峰(1982-)，男，汉族，安徽合肥市人，硕士研究生，主管治疗师，主要研究方向：中枢神经损伤康复治疗。通讯作者：黄强民，男，主任医师。E-mail:huaqia404@aliyun.com。