呼吸道梗阻风险评估表在预防颈椎前路手术患者术后呼吸道梗阻中的应用

王芳+蒋耀颖+刘洁珍+董婉华+李凌云+温世锋

【摘要】 目的 探討呼吸道梗阻风险评估表在预防颈椎前路手术患者术后呼吸道梗阻中的效果。方法 2013年1月～2014年12月实施颈椎前路手术的110例患者为对照组， 行常规护理；2015年1月～

2016年8月实施颈椎前路手术的110例患者为观察组， 设计颈椎前路手术患者呼吸道梗阻风险评估表， 术前用“术前呼吸道梗阻风险评估表”进行评估， 对高危患者予以术前干预， 术后再用“术后呼吸道梗阻风险评估表”进行评估， 将患者分为低危组（58例）、中危组（43例）和高危组（9例）， 根据患者的实际情况， 对不同风险级别的患者实施对应的护理措施。比较两组患者呼吸道梗阻发生情况及观察组各危险组呼吸道梗阻发生情况。结果 观察组呼吸道梗阻发生率为0.91%， 低于对照组的7.27%， 差异具有统计学意义 （χ2=5.68， P<0.05）。低危组、中危组呼吸道梗阻发生率均为0， 高危组呼吸道梗阻发生率为11.11%， 高危组呼吸道梗阻发生率高于低危组及中危组， 差异均具有统计学意义 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。结论 应用呼吸道梗阻风险评估表对颈椎前路手术患者进行评估及标准化护理， 可有效预防术后呼吸道梗阻的发生， 有利于患者的康复。

【关键词】 呼吸道梗阻风险评估表；颈椎前路手术；呼吸道梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.083

Application of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients WANG Fang， JIANG Yao-ying， LIU Jie-zhen， et al. Department of Spine Surgery， Guangzhou City First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

【Abstract】 Objective To explore the effect of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients. Methods There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2013 to December 2014 as control group， and they were treated with conventional nursing. There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2015 to August 2016 as observation group， and respiratory tract obstruction risk assessment was designed for anterior cervical surgery patients. Before operation， patients were assessed by “preoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and high risk patients were treated with postoperative intervention. After operation， patients were assessed by “postoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and they were divided into low risk group （58 cases）， average risk group （43 cases） and high risk group （9 cases）. According to actual situation of patients， patients of different risk levels received corresponding nursing measures. Comparison were made on occurrence of respiratory obstruction in two groups and all risk groups of observation group. Results The observation group had lower incidence of respiratory obstruction as 0.91% than 7.27% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=5.68， P<0.05）. Low risk group and average risk group had incidence of respiratory obstruction as 0， and high risk group had incidence of respiratory obstruction as 11.11%. The high risk group had higher incidence of respiratory obstruction than low risk group and average risk group， and their difference had statistical significance （χ2=6.54， 4.87， P<0.05）. Conclusion Application of respiratory tract obstruction risk assessment for assessment of anterior cervical surgery patients together with standardized nursing can effectively prevent occurrence of postoperative respiratory obstruction， and it is conductive to rehabilitation of patients.

【Key words】 Respiratory tract obstruction risk assessment； Anterior cervical surgery； Respiratory obstruction

颈椎前路手术是治疗颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎骨折脱位及颈椎肿瘤等疾病常采用的术式。由于颈椎前路手术的解剖比较复杂， 涉及诸多重要结构， 术后容易出现并发症， 可导致患者康复受阻， 甚至危及生命， 其中呼吸道梗阻是最危急的并发症。有资料显示呼吸道梗阻在颈椎前路手术中的发生率达3.12%[1]， 预防颈椎前路手术患者呼吸道梗阻的发生对患者的预后有着积极的意义， 因此， 有必要设计一种适用于颈椎前路手术患者的呼吸道梗阻风险评估表。2015年1月， 作者设计了颈椎前路手术患者呼吸道梗阻风险评估表， 并对患者进行动态评估及采取对应的预防措施， 使本科颈椎前路手术患者呼吸道梗阻的发生率明显下降， 现报告如下。

1 评估表的设计

1. 1 评估表的内容 本科根据颈椎前路手术患者的特点， 参考相关文献[2， 3]， 经过科室医护人员反复研讨， 设计出颈椎前路手术呼吸道梗阻风险评估表， 包含术前风险评估表（表1）及术后风险评估表（表2）， 通过这两份表对颈椎前路手术患者进行评估， 提早干预， 以便减少术后呼吸道梗阻的发生， 缩短住院时间， 减少住院费用， 提高患者生存质量。制定的呼吸道梗阻风险评估表见表1， 表2。

注：既往史包括咽喉疾病史、心脏病史、肺部疾病史、鼾症、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）、致命性肥胖；高危因素包括脖子粗短、吸烟

1. 2 评估表的使用方法

1. 2. 1 表1的使用方法 总分为10分， 当患者明确诊断， 确定手术方式后即对患者进行评估， 对评分≥4分的患者确立为高危患者， 术前即给予措施干预。

1. 2. 2 表2的使用方法 总分为55分， ≤2分为低危患者， 3～4分为中危患者， ≥5分为高危患者， 分值越高， 发生呼吸道梗阻的风险越大。患者术后回病房即进行首次评估， 当患者病情发生变化时进行动态评估， 对于低危患者每8小时评估一次， 予观察病情， 进行对症处理；对于中危患者， 每4小时评估一次， 实施干预措施， 改善呼吸功能；对于高危患者需每小时评估一次， 需严密观察患者的生命体征及血氧饱和度情况， 并在床头及一览表上注明高危呼吸道梗阻标识， 重点交接班。

2 临床应用

2. 1 一般资料 选择2013年1月～2014年12月实施颈椎前路手术的110例患者为对照组， 其中男58例， 女52例， 年龄35～81岁， 平均年龄（58.0±11.5）岁， 颈椎病98例， 颈椎损伤6例， 颈椎管狭窄2例， 颈椎间盘突出2例， 颈椎肿瘤1例，

颈椎结核1例；选择2015年1月～2016年8月实施颈椎前路手术的110例患者为观察组， 男56例， 女54例， 年龄32～83岁， 平均年龄（57.0±11.7）岁， 颈椎病94例， 颈椎损伤7例， 颈椎管狭窄1例， 颈椎间盘突出4例， 颈椎肿瘤2例， 颈椎后纵韧带骨化1例， 颈椎感染1例。两组患者年龄、性别、疾病种类等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

2. 2 护理方法 对照组行常规护理。观察组术前即用表1进行评估， 对高危患者予以术前干预， 术后再用表2进行评估， 将患者分为低危组（58例）、中危组（43例）和高危组（9例）， 根据患者的实际情况， 对不同风险级别的患者实施对应的护理措施， 具体如下。

2. 2. 1 术前预防措施

2. 2. 1. 1 戒烟、预防感冒及既往呼吸道疾病的控制 术前2周起要求患者戒烟， 并讲解其重要性， 术前有咳嗽咳痰者予雾化吸入及呼吸功能锻炼。

2. 2. 1. 2 术前仰卧位训练 仰卧位， 头颅固定， 肩下垫小软枕使颈部呈后伸位， 术前3 d开始练习， 2～3次/d， 30 min/次。

2. 2. 1. 3 气管食管推移训练 术前指导患者本人用2～4手指指端从颈部右侧将气管、食管向左侧牵拉推移， 或用一只手协助牵拉， 幅度必须超过中线， 3～4次/d， 持续5～10 min/次， 逐渐增加至30～40 min/次， 颈胖短者则要延长时间。对于颈椎骨折、脱位、颈部血肿或肿胀的患者不宜进行术前体位及气管食管推移训练。

2. 2. 2 术后护理措施

2. 2. 2. 1 急救物品准备 对于高危患者床边常备气管切开包及吸痰机， 低中危患者术后72 h内也需常规准备。

2. 2. 2. 2 病情观察 术后密切观察患者的神志、生命体征（尤其是血氧饱和度及呼吸情况， 包括呼吸的频率、节律及深度）、局部伤口及引流情况。如出现烦躁、气促、呼吸不畅、血氧饱和度下降、伤口肿胀、引流不畅应及时报告医生予处理。

2. 2. 2. 3 氧疗的护理 术后持续低流量吸氧1～2 d。

2. 2. 2. 4 雾化吸入 取异丙托溴铵联合盐酸氨溴索加生理盐水适量予氧气驱动雾化吸入。金晨等[2]认为异丙托溴铵联合盐酸氨溴索雾化吸入可明显改善颈前路术后呼吸道症状， 在一定程度上预防术后呼吸道并发症的发生。谢俊玲等[3]認为氧气驱动雾化吸入患者缺氧症状不良反应发生率低。

2. 2. 2. 5 体位护理 患者术后予佩带颈围去枕平卧位， 使颈部处于中立位， 两侧放沙袋固定颈部， 禁忌颈部过伸、过屈及旋转；术后患者未清醒前， 不能解松颈围；麻醉清醒后6 h可佩带颈围保持头、颈、躯干呈一轴线下翻身侧卧；术后清醒， 生命体征平稳者， 可佩戴颈围后遵医嘱予适当摇高床头取半坐卧位。

2. 2. 2. 6 疼痛护理 了解患者疼痛的原因、程度、部位， 及时报告医生对症处理， 如调整体位， 心理安慰及遵医嘱应用止痛药物等。

2. 2. 2. 7 饮食护理 术后6 h可饮温开水或进食清流， 术后第1天进食流质， 循序渐进， 1周后可进食软饭， 逐渐再到普通饮食， 注意术后1周进食时要少量多餐， 若出现颈部肿胀明显， 要查明原因， 必要时暂禁食。进食时避免过热过凉食物， 不能进食硬、带刺食物， 多进食高维生素， 高热量， 易消化食物， 不能进食甜及产气的食物。

2. 2. 2. 8 呼吸功能锻炼[4] 以呼吸操的形式辅导患者进行深呼吸训练， 将腹式呼吸、缩唇呼吸及肢体运动相结合， 3次/d， 5～10 min/次， 在呼吸训练的同时辅导进行咳嗽方法的练习， 具体方法为：先做深呼吸3～5次， 然后深吸气， 憋气1～3 s， 张口， 腹肌用力， 一口气呼3次， 肩部尽量保持不动。

2. 3 观察指标 ①比较两组患者呼吸道梗阻发生情况；②比较观察组各危险组呼吸道梗阻发生情况。

2. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2. 5 结果

2. 5. 1 两组患者呼吸道梗阻发生情况比较 观察组呼吸道梗阻发生率为0.91%， 低于对照组的7.27%， 差异具有统计学意义 （χ2=5.68， P<0.05）。见表3。

注：与对照组比较， aP<0.05

2. 5. 2 观察组各危险组呼吸道梗阻发生情况比较 低危组呼吸道梗阻发生率为0， 中危组呼吸道梗阻发生率为0， 高危组呼吸道梗阻发生率为11.11%， 高危组呼吸道梗阻发生率高于低危组及中危组， 差异均具有统计学意义 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。见表4。

注：与高危组比较， aP<0.05

3 讨论

3. 1 评估表的制定依据 颈椎前路手术术后出现呼吸道严重并发症的常见原因有[5-9]：①术中牵拉损伤颈部组织致术后颈部组织水肿压迫呼吸道；②脊髓缺血再灌注损伤；③气管插管麻醉时损伤喉头， 加之部分患者患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、SAS、致命性肥胖、哮喘病史加重气道阻塞程度；④颈前血肿形成压迫气道等。然后将引起以上原因的因素加以总结， 并结合患者的自身特点， 制定出表1及表2。

3. 2 评估表有助于护士识别术后可能发生呼吸道梗阻的患者 对于呼吸道梗阻的临床表现大家都很熟悉， 但是对于如何去判断患者是否存在呼吸道梗阻的风险， 风险程度如何， 大家可能就不是很清楚了， 从表4可以看出高危患者呼吸道梗阻的发生率明显高于低、中危患者。通过评估表， 以打钩的方式进行填写， 根据数值的大小， 一目了然就能判断患者发生呼吸道梗阻的风险高低， 然后根据患者的风险程度分级， 实施个性化的护理措施， 降低呼吸道梗阻的发生率。另外， 此表简单明了， 方便易行， 有助于护士对高危患者进行初筛， 使护理工作有次序、有条理的进行。

3. 3 评估表的应用能有效减少颈椎前路手术患者呼吸道梗阻的发生率 颈椎前路手术过度的牵拉气管或因术前气管推移训练不到位， 再加上常行气管内插管麻醉， 易造成咽喉部水肿， 患者感咽喉不适， 吞咽时疼痛， 哽咽感明显， 同时， 卧床、颈部制动及咳嗽困难又造成呼吸道分泌物排出受阻， 呼吸道易梗阻， 导致呼吸困难[6， 10-12]。护理人员通过评估表的量化评分能快速识别高危患者， 采取对应的护理措施进行事前预防， 如表3所示， 将该估表应用于临床护理实践后， 患者呼吸道梗阻的发生率明显下降， 颈椎前路手术术后呼吸道梗阻风险得到了有效的控制。

3. 4 评估表的不足 在运用呼吸道梗阻风险评估表开展临床护理实践的过程中， 作者不断对该评估表进行研讨分析， 发现该评估表的还存在一定的不足之处， 需进一步完善：①未能完全杜绝呼吸道梗阻的发生， 制定并应用该评估表后， 仍有1例呼吸道梗阻发生。②评估内容待进一步精准和细化。③需更多的临床实践对该评估表进行论证， 对其效度及信度进行进一步的检验和完善。上述问题在今后的临床护理实践中还需不断研究和完善。

综上所述， 应用呼吸道梗阻风险评估表对颈椎前路手术患者进行评估及标准化护理， 可有效预防术后呼吸道梗阻的发生， 有利于患者的康复。作者也希望此评估得到更多的临床护理工作者的关注和使用， 并提出宝贵意见， 提高颈椎前路手术的护理水平， 更好的服务广大患者。

参考文献

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[收稿日期：2017-01-12]