静脉药物配置中心审核医嘱常见差错分析与防范

申莹莹

郑州人民医院，河南郑州450000

静脉药物配置中心审核医嘱常见差错分析与防范

申莹莹

郑州人民医院，河南郑州450000

目的分析静脉药物配置中心常见不合理用药原因，提高临床合理用药水平。方法对该院2016年5—12月处方统计分析归纳。结果审核132847份医嘱，不合理处方占504份，主要体现在溶媒选用不合理，超说明书用药，遗嘱录入错误，溶媒用量不当，配伍禁忌，未备注皮试结果、溶剂有限请排水等。结论药师通过对不合理处方定期总结归纳分析，并及时反馈于临床，可有效确保患者用药安全。

静脉药物配置中心；合理用药；处方分析

静脉药物配置中心(Pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)出现之前，静脉药物配置洁净环境无法保障，导致配置药物受环境污染，使患者用药安全无法保障。而PIVAS的建立可以加强对药品使用环节的质量控制，通过对医嘱审核，降低不合理用药状况；通过集中配置，减少药品浪费。从而节约医疗成本；配置药液时使用空气净化装置，可有效防护毒性药物对医护人员的职业伤害，也实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务性转变。现对该院PIVAS2016年6—12月所配置品种（中药制剂，抗菌药物，抗肿瘤药物，TPN药物等）的处方进行回顾性分析，药师参与处方审核并发现纠正不合理处方，为临床用药安全提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6—12月，长期医嘱132 847份。

1.2 方法

依据药品说明书，《400种中西药注射剂临床配伍应用检索》《静脉药物配置中心临床服务与疑难精解》《新编药物学》第17版，对504份不合理处方进行归纳，统计分析。

2 结果与分析

审核长期医嘱132 847份，不合理处方有504份，所占总处方比例为0.37%。主要有不合理溶媒选用(58份，占11.5%)，超说明书用药（12份2.4%），医嘱录入错误（24份4.7%），溶媒用量不当（79份15.7%），配伍禁忌（26份5.2%），容积有限请排水（193份38.3%），来备注皮试结果（112份22.2%）等，见表1。

表1 不合理处方类型分布

2.1 溶媒选用不合理

各种药物由于化学结构、酸碱度等的不同应选择适宜的溶媒，若溶媒选择不当，则出现沉淀、浑浊、变色、药效降低等现象。0.9%氯化钠注射液（0.9%NS）、5%葡萄糖注射液(5%GS)、5%葡萄糖氯化钠注射液(5%NGS)、10%葡萄糖注射液(10%GS)是临床常用药物溶媒，若溶媒更换，会导致药物效价降低，浓度降低，结晶等。例如：①依达拉奉注射液与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低,所以必须用生理盐水稀释。②多烯磷脂酰胆碱注射液含大量不饱和脂肪酸，已被氯化钾注射液、氯化钠注射液等含电解质溶液破坏其稳定性。所以配制静脉输液，须用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如:5%/10%GS；5%木糖醇溶液）；硫辛酸注射液不能用含有硫键或与二硫键起反应的GS、林格溶液配伍[1-3]；现将该院常见溶媒用法情况列举如下，见表2。

表2 溶媒选用不合理处方

2.2 超说明书用药

超说明书用药，主要为超剂量用药，医生未获得有效性数据和安全性下，不按说明书规定剂量用药。例如①：复方氯化钠中含有多种离子，如氯化钠0.85%，氯化钾0.03%，氯化钙0.033%，因此，患者在补钾时，应考虑复方氯化钠注射液中钾离子的含量。②注射用脂溶性维生素成人和11岁以上儿童每日使用1支，若本品较高剂量长期给药时，可能出现维生素A和维生素D过多的症状。③注射用七叶皂苷钠[4]马丁代尔大药典对其使用推荐成人静脉最大日剂量为20 mg；若超出最大日剂量可能出现急性肾功能衰竭，如联用其他具有肾脏毒性的药物也可导致急性肾功能衰竭。④注射用磷酸肌酸钠静脉滴注1 g/次，1～2次/d，在30～50 min内静脉滴注。快速静脉注射1 g以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压下降。

2.3 医嘱录入错误

医生在对处方录入过程时，由于自身原因，造成药品数量、药品剂量、药品单位录入错误。例如：审核TPN时医生误将辰兰（复方氨基酸注射液18AA）3袋误录为73袋；误将申捷（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠）5支误录为50支；

2.4 溶媒用量不当

医生根据经验或患者病情选用溶媒量，容易忽略过高浓度会引起不良反应发生。例如：长春西汀注射液用0.9%NS或5%GS5注射液500 mL稀释本品20～30 mg，缓慢滴注（滴注速度不能够超过80滴/min）。浓度不得超过0.06 mg/mL，否则有溶血的可能。由于药物自身稳定性原因，有些药物要求在配置后需在30 min内滴完，所以液体量最好控制在100 mL较适宜，例如依达拉奉注射液，注射液兰索拉唑，奥美拉唑，埃索美拉唑，磷酸肌酸钠，硫辛酸注射液，血必净注射液等。还有些药物为高浓度溶液，不可单独输注，且与稀释液有一定体积比要求。例如丙氨酰谷氨酰胺，在输注前，必须与可配伍的含氨基酸溶液相混合，才可一起输注，并且V氨基酸：V丙氨酰谷氨酰胺≥5:1（例如：100 mL该品应至少500 mL氨基酸载体溶液稀释），混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。

2.5 配伍禁忌

药物配伍（compatibility）：临床用药中，指两种或以上药物相混合。在配伍时，若发生不利于药物稳定性或治疗的变化则称配伍禁忌。配伍禁忌分为物理性、化学性和药理性3类。中药注射液及与胰岛素配伍使用：中药注射剂（参麦注射液、肾康注射液、血必净注射液、复方苦参注射液、痰热清注射液等）成分复杂，生产中含有生物大分子或蛋白质等杂质，可能具有抗原性或半抗原性，若与胰岛素配伍产生抗原性物质，可能引起过敏反应，所以应将胰岛素与中药注射液分开或单独使用。维生素C[5]与胰岛素、维生素K1存在配伍禁忌；还原性谷胱甘肽、硫普罗宁都含有巯基，不宜与氧化性（维生素K1）的药物合并使用；地塞米松[6]为肾上腺皮质激素，可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏排出，可引起贫血或周围神经炎；氯化钾注射液可导致脂肪乳破乳，破坏其稳定性；丹参酮IIA磺酸钠[7]注射液本品为钙离子拮抗剂，其溶液与重金属离子接触会发生类似蛋白质样变性反应，使溶液变粘稠。故该品禁与含镁、铁、钙、铜、锌等重金属的药物配伍使用。本品具有较强的还原性，也不宜与具有强氧化性的药物配伍使用。

2.6 未备注皮试结果阴性

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用头孢美唑钠、注射用头孢替安、青霉素、注射用纤溶酶、注射用门冬酰胺酶，以上药品需要备注皮试阴性。

2.7 溶剂有限请排水

由于溶媒容器有限，只能加入一定量的药液，所以在加入溶液量较多的中药制剂时，需要排出一定量的溶媒。例如0.9%氯化钠注射液250 mL加入80 mL血必净注射液需排水；10%葡萄糖注射液500 mL加入100 mL肾康注射液需排水；复方氨基酸18AA(捷苏法谱丰原)中加入丙氨酰谷氨酰胺50 mL，需按体积比（V复方氨基酸：V丙氨酰谷氨酰胺≥5:1）计算后需将两溶液各排出一定量的液体。

3 讨论

PIVAS工作的开展，目前由于没有现成标准做参照，各医院根据自己情况建立静脉药物质量标准和操作规范，开展静脉药物配伍相容性、稳定性等研究。同时将医生不合理用药情况进行归纳总结分析，使医嘱逐渐规范化，为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，将用药不合格发生率降到最低，以提高药物治疗的有效性和安全性，从而确保患者用药安全合理。

[1]郑学琴，王黎霞，夏碧珍.静脉药物调配中心中药注射液不合理用药257例分析[J].中国药物与临床，2014,14（5）：692-694.

[2]陈辰，刘圣，徐维平，等.某院静脉药物调配中心抗肿瘤药物不合理用药医嘱分析[J].中国药业，2013,22（24）：60-62.

[3]赵欢，吴志强，王建华.某院静脉药物调配中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析[J].现在医药卫生，2013,29（20）：3074-3075.

[4]注射用七叶皂苷钠说明书[Z].2015-08-28.

[5]郑晓辉，黄可青，陈绮文，等.该院静脉药物调配中心不合理用药医嘱分析[J].中国医院用药评价与分析，2014,14（6）：520-521.

[6]王海秀，赵正平，赵建梅，等.临床常见的不适宜用药医嘱[J].中国医药指南，2014,12（5）:248-249.

[7]丹参酮IIA磺酸钠注射液说明书[Z].2015-08-21.

R969.3

A

1672-5654（2017）03（c）-0159-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.159

2017-01-23）

申莹莹（1986-），女，河南兰考人，硕士，药师，研究方向：靶向制剂研究。