两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点

费菲

我国心血管持续上升加上人口老龄化加剧，心血管病终末阶段的心力衰竭患者人数持续增长。据晚近部分地區的调查，我国心力衰竭患病率可能已达到1.3%，现症患者约有800万～1000万，中国可能已经成为拥有全球最大的心力衰竭患者群的国家。对心力衰竭进行有效的防控是国内心血管医生当前和未来的工作重点。在第七届中国心力衰竭论坛上，大会共同主席、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、北京医院心血管内科主任杨杰孚教授阐述了2016年心力衰竭诊断和治疗国际两大权威指南的亮点。2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）在线发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。这是对2012年版指南较为全面的更新。同日发布的美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）的最新指南，只是针对2013年心力衰竭治疗药物指南的更新，提出两种新型治疗药物的重要更新。

心力衰竭诊治十大亮点

要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估（根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集）、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者（非急性），进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史——冠心病病史（心肌梗死、血运重建）、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查——啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图（任意异常），以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL），如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭（基于相关证据）要明确病因并开始适当治疗。

ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质（NPs）应用于排除心力衰竭。如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利钠肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高（0.94～0.98），而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。

要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值——推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭（HFrEF LVEF<40%）；射血分数中间值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%）；射血分数保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%）即过去所称的舒张功能不全的心力衰竭或收缩功能正常的心力衰竭。

射血分数下降的心力衰竭确诊必须有 LVEF<40%，症状±体征；射血分数中间值的心力衰竭（HFrEF LVEF40%～49%），症状±体征，钠尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病——左心房扩大（LVH）或右心室肥厚（LAE）或舒张功能不全；射血分数保留的心力衰竭（HFrEF LVEF≥50%），症状±体征，钠尿肽水平升高（NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL），符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病（LVH或LAE）或舒张功能不全。

要点三：针对心力衰竭危险因素（高血压、饮酒、糖尿病等）的预防推荐。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀类药物，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），预防或逆转心肌重构的进一步发展；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推荐使用β受体阻滞剂，预防或延缓心力衰竭发生，延长寿命。

要点四：细化了不同类型心力衰竭的治疗流程。有症状（左心室射血分数下降）的心力衰竭患者，推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA），接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）Sacubitril/缬沙坦复方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。Sacubitril（AHU377）作为一种前体药，可进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。盐复合物的新型药物LCZ696是有效的ARNI类药物，含有2个活性阴离子，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1～3。ESC指南中对心力衰竭（HFrEF）的治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗。提出建议使用利尿剂减轻患者充血症状和体征；若经过优化药物治疗（OMT）后，仍LVEF≤35%或有症状性室性心动过速（VT）/心室纤颤（VF）病史的患者，推荐使用植入式心律转复除颤器（ICD）。具体治疗流程如下：对于症状性心力衰竭患者，首先推荐ACEI和β受体阻滞剂治疗2～3个月，并强调滴定至最大可耐受循证剂量（Ⅰ类推荐，A级证据）；若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；如仍有症状且LVEF≤35%，加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），并强调滴定至最大可耐受循证剂量（I级推荐，A类证据）；如仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①如能耐受ACEI或ARB，应使用ARNI代替ACEI。②窦性节律、QRS间期≥130msc，可考虑心脏再同步化治疗（CRT）；③窦性节律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只针对窦性心律减慢窦性频率，房颤无效）。如有指征，可联用上述治疗。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛或肼屈嗪-硝酸异山梨醇酯（H-ISDN）或左心辅助装置（LVAD），或心脏移植；经上述治疗症状改善的患者可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推荐并调整了心脏再同步化治疗（CRT）推荐。

对于症状性（NYHAⅡ～Ⅳ级）心力衰竭患者，主张终生应用（除非有禁忌证）ACEI、β受體阻滞剂、MRA（Ⅰ类推荐，A级证据）。除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的心力衰竭患者，推荐使用MRA，以减少心力衰竭住院和死亡风险。

ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有心力衰竭患者的治疗。根据患者的临床状况酌情使用利尿剂。ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为心力衰竭，即可尽早联用ACEI与β受体阻滞剂。但仍无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，两者应不分先后同时启动，这与我国2014年心力衰竭诊治指南有所不同。2016年5月20日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合发布了指南，对心力衰竭两种新型治疗药物作了重要更新，推荐LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治疗。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但有待进一步数据支持在更广泛患者群中的应用。与ESC指南不同，美国指南把ARNI与ACEI类、ARB类药物作为RAS系统阻滞剂的一线推荐，如果患者有适应证，可以优先使用LCZ696。

对慢性心力衰竭患者，推荐给予肾素-血管扩张素系统抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）。对NYHAⅡ或Ⅲ级，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的心力衰竭患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ级推荐）；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36 小时；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。

在伊伐布雷定的使用上，两大指南一致作为Ⅱa级推荐：对于已遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%），在已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心力衰竭住院风险。

要点五：埋藏式除颤器的适应证和禁忌证。与我国2014心力衰竭指南大致相同。二级预防是针对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防则针对优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD）；不推荐在心肌梗死后40天内植入ICD（有可能是可逆的，猝死高发期），因为此时机不改善预后，可使用穿戴式除颤器。

要点六：心脏再同步化治疗（CRT）的适应证和禁忌证。最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LWEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心力衰竭患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。

指南对心力衰竭患者植入CRT的推荐如下：（1）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS呈左束支传导阻滞（LBBB）形态，尽管接受优化药物治疗（OMT）仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT以改善心力衰竭症状、降低发病率和死亡率（Ⅰ类推荐，A级证据）；（2）窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT（Ⅱa类，B级）。（3）窦性心律，QRS波时限130～149ms且QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT（Ⅰ类推荐，B级证据）。由此可见LBBB和QRS波宽度是重要的指标。（4）窦性心律，130≤QRS波时限<150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT（Ⅱb类，B级）。

存在心室起搏指征和高位房室传导阻滞的心力衰竭患者，不论NYHA分级如何，推荐使用CRT而非右室起搏以降低发病率，包括房颤患者（Ⅰ类，A级）。对于尽管接受优化药物治疗仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ级患者，应考虑使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。对于QRS波时限≥130ms的房颤患者，确保双心室捕获到位，患者或有望转复窦性心律（Ⅱb类推荐，B级证据）。既往接受传统起搏或ICD治疗的心力衰竭患者，尽管接受优化药物治疗但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考虑升级为CRT治疗，但稳定性心力衰竭患者不适用（Ⅱb类，B级）。QRS波时限<130ms的患者禁用CRT（Ⅲ类，A级）。

要点七：缩短急性心力衰竭的抢救时间。对疑诊为急性心力衰竭的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者出现心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。

要点八：尽早识别并处理合并症。迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。

要点九：急性心力衰竭的评估强调充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期阶段，选择何种最优化治疗策略需要基于临床特征的评估。如是否存在充血和外周低灌注，谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。

要点十：推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南对急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推荐尽早启动适当治疗，遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指征进行了更新：收缩压（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要点

ESC指南针对急性心力衰竭（AHF）灌注情况进行了新的分类。根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分为以下4类：暖湿（灌注好，充血）最常见，冷湿（低灌注，充血），冷干（低灌注，无充血），暖干（灌注好，无充血）代偿，其预后是完全不同的。这种新的分类方法有助于指导临床治疗。

ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性（双侧）水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。

疑诊急性心力衰竭（AHF）的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难（Ⅰ类，A级）。入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测（Ⅰ类，C级）：（1）12导联ECG；（2）胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；（3）实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测（TSH）。对于血流动力学不稳的急性心力衰竭（AHF）患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查（Ⅰ类，C级）。

诊断急性心力衰竭的BNP阈值

以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，利钠肽前体（MR-proANP）<120pg/mL。BNP浓度升高的有两大原因，其一为心源性因素：心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压。其二为非心源性因素：老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；慢性阻塞性肺疾病（COPD）； 严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）。急性心力衰竭（AHF）诱发因素有肺栓塞、高血压危象、感染、主动脉夹层、心包填塞、围生期心肌病、急性冠脉综合征（ACS）、心律失常。BNP诊断急性心力衰竭的特异性不高，但敏感性较高。

急性心力衰竭（AHF）基于临床特征的早期管理流程如下：评估血流动力学特征是否有充血性表现，如有肺淤血、肝大腹水，为“湿”患者，进行适当的外周灌注，观察血压情况，如果“湿暖”患者血压升高，SBP>90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗（如果出现利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期内（30min）扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。

急性心力衰竭主要药物治疗推荐

利尿剂——由体液负荷过重的症状/体征确诊为急性心力衰竭（AHF）的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质（Ⅰ类，C级）。新发急性心力衰竭（AHF）患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心力衰竭患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20～40mg；对于长期应用慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量不能低于口服剂量（Ⅰ类，B级）甚至加倍。利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持續时间（Ⅰ类，B级）。血管扩张剂——顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂（Ⅱb类，C级）。对于没有症状性低血压的急性患者收缩压（SBP）>90mm Hg，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴注和静脉注射期间，应当频繁检测症状和血压（Ⅱb类，B级）。

高血压性急性心力衰竭（AHF）患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案（Ⅱb类，B级）。正性肌力药物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂的应用推荐：低血压（SBP<90 mm Hg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂（Ⅱb类，C级）。如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应（Ⅲ类，C级）。基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。

急性心力衰竭患者氧气治疗和通气支持：推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2） （Ⅰ类，C级）。考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血（Ⅱa类，C级 ），急性心力衰竭SpO2<90%或PaO2<60mm Hg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。呼吸窘迫（呼吸频率>25次/分钟，SpO2<90%）患者应考虑尽快开始无创正压通气（CPAP、BiPAP），以缓解呼吸窘迫症状，降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，但对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压（Ⅱa类，B级）。如果呼吸衰竭导致低氧血症[PaO2<60mm Hg （8.0kPa）]、高碳酸血症[PaCO2>50mm Hg（6.65kPa）]和酸中毒（pH<7.35），不能进行无创通气，推荐气管插管（Ⅰ类，C级）。