上臂应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC最佳穿刺区域的研究

付小伟, 马 靓

(江苏省连云港市第一人民医院 静脉治疗门诊, 江苏 连云港, 222000)



上臂应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC最佳穿刺区域的研究

付小伟, 马 靓

(江苏省连云港市第一人民医院 静脉治疗门诊, 江苏 连云港, 222000)

肘关节; 血管超声; 改良塞丁格技术; PICC最佳穿刺区域

经外周插管的中心静脉置管(PICC)现在普遍使用在需要长期输液的患者中[1], 运用血管超声(US)引导配合改良塞丁格技术(MST)置入PICC, 将穿刺点从肘关节下改为肘关节上大大降低了PICC术后并发症。临床测量的患者上臂长度从18～26 cm, 致使应用US配合MST技术置入PICC可穿刺的范围选择广，因此，对于临床操作如何快速选择上臂最佳穿刺区域，减少留置期间最低并发症是临床亟待解决的问题。本研究采用不同定位以应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC留置期，探讨护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年5月—2015年3月应用血管超声配合改良塞丁格技术置入PICC的患者。需要长期(>4个月)输液，输入刺激性药物如化疗、需要压力输液等。进行术前沟通，患者本人能够签署知情同意书。纳入患者: ① 体温近5 d正常，血常规、血凝常规在参考值范围内; ② 患者本人愿意参加本研究; ③ PICC置管及后期维护均在本院完成; ④ 超声初步评估患者预置入的血管情况无异常。排除患者: 不愿意参加本研究及中途退出者。质量控制: 参与本次研究的PICC置管护士使用超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入已经统一流程，随机分组的患者在相应区域穿刺均为一次穿刺成功，二次穿刺即剔除出组。维护护士都已经过本院输液组培训，获得护理部PICC资格证，均已统一表格的书写。

1.2 方法

在医生置入PICC导管管医嘱后, 2人携带超声仪及PICC相关用物至患者床边行US引导配合MST置入PICC。首先，测量患者的上臂的内上髁至腋后线的长度，取中点上下3.5 cm作为中间区域，称为B区，B区下线至内上髁为A区，B区上线至腋后线为C区。将需置管的患者随机分为3组，分别从A、B、C区植入PICC。置管完毕，用10×12 cm贴膜固定导管后行全胸正位片，确定导管末端位置并记录。第1个24 h后更换敷料，此后7 d换药1次，包括更换贴膜和肝素帽，遇到贴膜潮湿、脱落及时更换。维护时检查导管穿刺点有无红肿、分泌物，并做好记录。患者带管出院后告诉患者如何居家维护PICC导管，洗澡时可用保鲜膜包裹，防止进水等，定期来院维护，发现穿刺点出血、流液、红肿、疼痛、不明原因体温升高及时来院处理，记录并发症发生例数。治疗结束或置管满1年拔管，拔管后查看导管完整程度，穿刺点出血情况，按压15 min后，无异常填写拔管记录单，交代穿刺点封闭24 h。

1.3 观察内容

比较置管成功后, 3组患者带管期间血栓、感染、静脉炎的发生率，记录置管后第1天至拔管期间并发症发生例次。

1.3.1 血栓: 维护期间若患者臂围较初始臂围增加2 cm以上和拔管前2种情况下行超声观察导管血栓发生情况。记录发生例次。

1.3.2 感染: 《静脉治疗护理实践指南与实施细则》显示，导管相关局部感染和导管相关性血流感染(CRBSI)，发生其一即记为感染。临床表现为穿刺部位红肿热痛和(或)全身症状: 菌血症、败血症。

1.3.3 静脉炎: 采用美国INS标准，若发生1级以上即视为静脉炎。0级: 没有症状; 1级: 穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛; 2级: 穿刺部位疼痛伴有发红和/或水肿; 3级: 穿刺部位疼痛伴有发红、条索状物形成、可触摸到条索状的静脉; 4级: 穿刺部位疼痛伴有发红疼痛、条索状物形成、可触摸到条索状的静脉，其长度>1 in、脓液流出。

2 结 果

导管在留置期间血栓发生率, A区域24.4%, B区域1.0%, C区域6.3%, 各区域差异有统计学意义(P<0.05); 导管部位炎症发生率, A区域23.3%, B区1.0%, C区域13.8%, 各区域差异有统计学意义(P<0.05); CRBSI发生率, A区域5.6%, B区域无发生, C区域15%, 各区域差异有统计学意义(P<0.05); 静脉炎发生率, A区域21.1%, B区无发生, C区域7.5%, 3组比较有显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 3个区域PICC留置期间并发症发生情况[n(%)]

3 讨 论

Robert B[3]根据40例患者上臂长度21 cm(从内上髁至腋后线)左右，将上臂平均分为7 cm三等份，于内上髁7～14 cm行PICC植入后并发症发生率为0, 而将该区域确定为最佳PICC穿刺点区域。中国由于人口众多，上臂长度差异比较大，临床测量的长度从18～26 cm, 并不适合于上述分区。本研究将穿刺点选择在上臂长度中点上下3 cm长度范围进行PICC穿刺及留置，证明上臂中间区域导管留置期间并发症最低，舒适度较高，该种分区方法不仅有利于临床护理人员快速定位穿刺点，更适合上臂长度差异巨大的患者群。

血栓形成要素包括，血管内皮损伤、血流状态缓慢、血液呈高凝状态。PICC植入时，应用穿刺针穿刺血管后，向血管内送入导丝，扩皮后向血管内送入扩张器可造成血管内皮损伤[4], PICC穿刺成功后，导管在血管内保留，致使静脉管腔减小，减慢了静脉血流，形成容易发生血栓的环境[7]。在B区发生的1例血栓为血管内径为7 Fr, 临床成人导管型号为4 Fr，所以建议临床选择12 Fr甚至更大的血管内径，避免血栓发生。Vesely T[8]报道, PICC相关性深静脉血栓发生率4%～5%, 无症状性血栓发生率难以在临床中被发现，发生率为29%～72%。一旦PICC发生血栓后造成提前拔出导管，患者面临再次置入PICC导管的痛苦，因此，临床应重视PICC植入后血栓现象。在PICC导管留置在A区域内，在关节屈曲时，超声下评估见关节压迫局部血管夹闭，尤其是肘关节上3 cm以内。而穿刺点越高，关节活动对血管血流影响越小，但在C区域穿刺PICC时，肩关节活动仍会压迫导管，这个结果提醒临床上为减少血栓发生率，应尽量避免在肘关节5 cm以内穿刺，若在C区域穿刺血管，提倡远离肩关节穿刺PICC[9]。

导管的相关性血流感染(CRBSI)的共同机制是微生物迁徙至导管与皮肤交界处进入血液。Dawson RB[10]的理论是, PICC置管部位皮肤的毛发及皮脂腺的增加降低了用来固定PICC的贴膜干燥程度、与皮肤的粘合强度，还容易增加细菌的定值[11]。C区域靠近腋窝，该部位腋毛及汗液较多，在该区固定后肝素帽更容易到腋窝位置，容易产生细菌滋生，这些原因造成C区域PICC导管留置期间感染率较高。血栓继发感染也不容忽略, A区感染并发症较高。提醒临床为减少感染等并发症，将穿刺区域定位B区。

静脉炎的发生机制如血管内皮损伤、局部血管血流缓慢、管腔变窄[12], 表现为沿血管走向的红肿热痛。PICC穿刺穿刺针刺破血管壁、导丝送入血管摩擦内膜，置管前扩张器推进、带管期间关节运动致使导管进出血管内都可以造成血管内皮损伤[13]。临床在成人导管4 Fr, 建议选择12 Fr甚至更大的血管内径，从而避免静脉炎。在超声下见上臂血管随着走行，血管内径在A区域最小, C区域管径最大, B区域和C区域管径相差无多，但是, C区域血管深度较B区域深，穿刺入血管需经历的皮下深度较深，导致局部创伤较大，同时肩关节的活动也会一定程度挤压导管及血管，造成局部血管血流瘀滞造成静脉炎，提醒临床护理人员，为避免导管置入后发生静脉炎，将穿刺点选择在B区域[14]。

肘关节屈曲时组织和肌肉压迫皮下组织，血管内导管受到挤压损伤血管内皮，在导管置入后的1周内，这种压迫现象造成穿刺点出血较多，同时该区域PICC导管固定后容易打折，造成带管舒适度较低。C区域靠近肩关节，当关节活动时，也在压迫导管周围皮下组织，同时该部位汗液及毛发较多，贴膜固定不牢固，或者贴膜下干燥程度较差，在B区域穿刺的导管，固定区域平滑，关节活动不影响局部皮肤情况，同时该部位毛发、汗液较少，提醒临床，为提高带管舒适度、减少穿刺点出血将导管置入在B区域，不建议置入在A区。

[1] Linda K. A practical guide to safe PICC placement[J]. British Journal of Nursing, 2013, 8(22): 513-519.

[2] Chopra V, Anand S, Krein SL, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inseaed central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733-741.

[3] Robert B. PICC Zone Insertion MethodTM(ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm[J]. JAVA, 2011, 16(3): 156-165.

[4] Hertzog D R, Waybill P N. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters[J]. J Infus Nurs, 2008, 31(3): 159-163.

[5] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions[J]. J Infus Nurs, 2009, 32(3): 145-154.

[6] Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters[J]. Chest, 2011, 140(1): 48-53.

[7] Nichols I, Humphrey J P. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and mierointroducer technique[J]. J Infus Nurs, 2008, 3l(3): 165-176.

[8] Vesely T. Management of catheter associated venous thrombosis[M]. Topic presented at: 39thLITE Conference, March 2011, Washington, PA.

[9] Shah M K, Burke D T, Shah S H. Upper extremity deep vein thrombosis[J]. South Med J, 2003, 96(7): 669-672.

[10] Dawson R B. Nursing beyond the “Process”: collegiality and consultation improves outcomes by protecting the tissue integrity of PICC insertion sites[J]. JAVA, 2008, 13(1): 8-11.

[11] Stonecypher K. Going around in circles is this the best practice for preparing the skin[J]. Crit Care Nurs Q, 2009, 32(2): 94-98.

[12] 王建荣. 输液治疗护理实践指南与实施细则[M]. 北京: 人民军医出版社, 2012, 7: 154.

[13] Hertzog D R, Waybill P N. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs. 2008; 31(3): 159-163.

[14] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions. J Infus Nurs. 2009; 32(3): 145-154.

2016-11-15

马靓

R 472.9

A

1672-2353(2017)08-189-02

10.7619/jcmp.201708059