精细化护理改善额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后康复质量的研究

李细荣, 胡爱龙, 柳平霞

(湖北省通城县医院 妇产科, 湖北 通城, 437400)



精细化护理改善额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后康复质量的研究

李细荣, 胡爱龙, 柳平霞

(湖北省通城县医院 妇产科, 湖北 通城, 437400)

目的 旨在探讨精细化护理改善额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后康复质量的作用。方法 选取本院收治80例额颞部重型颅脑损伤患者随机分为观察组40例和对照组40例。2组患者均接受大骨瓣开颅术治疗，，观察组患者接受围术期精细化护理，对照组患者接受传统护理。比较2组患者术后麻醉清醒2 d(T1)、出院当日(T2)和出院后6个月(T3)心理、认知功能及运动功能康复情况和并发症发生情况。结果 T2和T3时，观察组患者SAS和SDS评分显著低于对照组(P<0.05)，观察组患者MMSE和NCSE评分显著低于对照组(P<0.05)，观察组患者的ADL和FMA评分显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 精细化护理可显著改善额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后心理、认知及生理康复质量，有效预防并发症。

精细化护理; 额颞部重型颅脑损伤; 大骨瓣开颅术后; 康复质量

额颞部重型颅脑损伤属于颅脑外伤常见危症之一，其可致脑组织大面积失活，损伤大脑中枢神经，且并发症较多，具有较高的致残率和致死率[1]。临床常选择大骨瓣开颅术治疗该症，但该手术对患者损伤严重和术中出血量高，加之重度颅脑损伤病情危急，故该手术护理难度较高，若护理不当可严重影响患者康复治疗[2]。精细化护理作为作为一种以人为本和提倡优质护理服务的护理模式，被广泛应用于各类危重症围术期护理中，其强调对传统护理过程各步骤进行精细化处理，以细致优秀的护理提升患者治疗依从性和康复质量[3], 但关于该护理模式在额颞部重型颅脑损伤大骨瓣开颅术围术期的护理应用，尚未见诸于报道。本院在对传统护理措施进行精细化改进，给行大骨瓣开颅术额颞部重型颅脑损伤患者提供精细化护理，显著改善患者康复质量，值得临床推广，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月—2016年10月期间收治80例额颞部重型颅脑损伤患者作为研究对象，数字随机表法将其分为观察组40例和对照组40例。观察组男21例，女19例，年龄18～64岁，平均年龄(34.8±6.6)岁，损伤至手术时间(0.4～18) h, 平均时间(5.2±2.4)岁，损伤原因为车祸12例，坠落伤13例，钝器击打伤8例，跌倒伤3例，其它伤4例, GCS评分(6.2±1.2)分。对照组男22例，女18例，年龄19～65岁，平均年龄(34.6±6.3)岁，损伤至手术时间(0.4～19) h, 平均时间(5.3±2.3)岁，损伤原因为车祸13例，坠落伤14例，钝器击打伤7例，跌倒伤4例，其他伤2例, GCS评分(6.2±1.2)分。2组患者性别、年龄和受伤时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 本研究通过院医学伦理委员会审核。纳入标准[4]: ① 符合额颞部颅脑严重损伤诊断及行大骨瓣开颅术适应症，无合并其他类型脑损伤; ②术后麻醉苏醒后，具备独立或协助状态下完成相关调查者; ② 中途无病情恶化死亡或转院; ③ 患者或其监护人签订知情同意书，自愿参与本研究。排除标准[5]: ① 合并恶性肿瘤、心脏和肝肾严重功能障碍及疾病者; ② 合并其他脏器严重损伤者; ③ 有先天性智力低下、文盲或精神疾病和先天性肢体残疾者; ④ 术后深度昏迷，需入ICU观察治疗者。

1.2 护理方法

2组患者均行常规治疗联合标准大骨瓣开颅术治疗，围术期对照组患者接受传统护理，包括术前生命体征监护、术中体温、补液、麻醉后护理和术后服药、伤口感染预防、康复训练等护理措施。观察组患者接受精细化护理，措施包括以下方面。术前护理: ① 建立抢救通道：患者送至医院时立刻建立急救小组，护理人员向其家属询问受伤原因、过程和时间等相关信息，快速准确完成患者整个术前检查，达到于患者瞳孔扩散≤90 mm时行颅内减压手术。手术急救小组由5人组成，分别负责观察患者生命体征变化、负责患者备血、术前用药及输液等主要治疗、负责备皮治疗、负责患者手术用血联系和确认手术准备就绪及记录手术过程。② 抢救前护理观察：抬升患者床头15～30°, 保证其呼吸通畅状态，预防颅内静脉回流和减轻颅内出血。可将患者头部侧偏，预防由脑部神经受损引起的呕吐物回流气管引起呛咳和吸入性肺炎。全面检查患者生命体征、头部损伤、瞳孔、肢体活动和意识情况等，确认有无复合伤。给患者机械通气补氧时，氧流量为4～5 L/min, 若患者呼吸道不畅，行气管切开式给氧。若伴发呼吸衰竭，行人工呼吸机气管插管辅助呼吸。患者入院后，护理人员应先建立2条静脉通路，若患者存在脑疝或脑血肿，应立刻取一条静脉通道加压脱水输入。手前，护理人员应冰帽冰敷患者头部，抑制脑组织耗氧和代谢，控制颅内压及水肿。术中护理: ① 生命体征监测。手术麻醉后，手术室护士应密切观察患者心电、体温、呼吸和心跳等各项生命体征，若生命体征异常，立刻告知手术医师采取应对措施。② 规范化手术操作步骤，确保手术室、手术器械及手术人员消毒规范化，针对气管切开患者严格执行无菌化操作预防肺部感染，术后，认真清洗切口及伤口，避免术后感染。术后护理: ① 心理护理。术后清醒后，护理人员应用温柔、亲切的语言安慰其情绪，针对部分情绪波动严重及秽语者，护理人员应端正态度，避免与其语言冲突，并积极通过健康宣教，发动患者家属积极参与心理护理。② 营养支持。对于术后无法自主进食者，通过灌胃或注射喂食其包含高营养及药品的流质食物，适当增加“高维生素、高营养、高热量、高蛋白”食物比例，患者可适当饮用蔬菜或水果汁，少食多餐，针对插管方式鼻饲者，观察鼻饲是否堵塞，并做好口鼻感染预防护理。③ 并发症护理。针对术后脑梗患者，护理人员及时上报责任医师，采取排尿及脱水等相应处理。针对应激性溃疡患者，按照医嘱采取甲氰米胍或奥美拉唑等药物处理，认真观察患者呕吐物或粪便颜色，确认有无胃或消化道出血，详细记录及持续观察，若发现出血及时上报。术后48 h, 密切监测其颅内压，检查有无低温或脑水肿，若发现及时通知责任医师处理。术后，护理人员及时清除患者肺部痰液，或机械通气方式吸痰，加强对呼吸道的控制。定期清扫病房卫生，每日定时开窗更换病房空气，控制室温17～22 ℃, 湿度50%～60%。④ 康复训练。指导患者做肢体功能主动和被动锻炼，视康复情况逐步提升训练强度。训练和指导患者自主进食、穿衣、饮水和排便。使用记忆卡片学习法锻炼患者记忆力，并采取飞镖和钓鱼游戏锻炼患者的注意力及纸牌游戏锻炼其计算力。

1.3 观察指标

术后麻醉清醒2 d(T1)、出院当日(T2)和出院后6个月(T3), 焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)分别评估和比较2组患者焦虑及抑郁情况。SAS标准：轻度焦虑50～59分; 中度焦虑60～69分; 重度焦虑≥70分。SDS标准：轻度抑郁53～62分; 中度抑郁63～72分; 重度抑郁≥73分。采用简明精神状态检查量表(MMSE)初步评估和比较2组患者认知功能。标准：严重<17分; 中度<20分; 轻度<24分。神经行为认知状态测试(NCSE)进一步评估患者认知功能，标准：严重: <60分; 中度: 60～70分; 轻度: <75分。采用Barthel指数评定量表(MBI)评估和比较2组患者日常生活能力(ADL)。标准：完全独立96～100分; 轻度依赖75～95分; 中度依赖50～74分; 重度依赖: 25～49分; 完全依赖: 0～24分。Fugl-Meyer运动功能积分法(FMA)评估和比较2组患者躯体运动能力。标准：严重运动障碍<50分; 重度运动障碍50～84分; 中度运动障碍85～95分; 轻度运动障碍96～100分。护理期间，记录和比较2组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者焦虑和抑郁心理情况比较

T2和T3时, 2组患者SAS和SDS评分均显著低于T1时评分(P<0.05), SAS和SDS评分呈时间依赖性降低(P<0.05)。T2和T3时，观察组患者SAS和SDS评分显著低于对照组患者(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者SAS和SDS评分对比 分

与本组T1时比较, *P<0.05; 与同期对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组患者认知功能改善情况

患者MMSE和NCSE评分均呈时间显著性下降(P<0.05)。T1和T2时，观察组患者MMSE和NCSE评分显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者MMSE和NCSE评分对比 分

与本组T1比较, *P<0.05, **P<0.01; 与同期对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组患者运动功能改善情况

患者ADL和FMA评分均呈时间依赖性显著上升(P<0.05)。T2和T3时，观察组患者的ADL和FMA评分显著低于对照组(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者ADL和FMA评分对比 分

与本组T1比较, *P<0.05, **P<0.01; 与同期对照组比较, #P<0.05。

2.4 2组患者并发症情况

2组均无死亡病例，观察组患者并发症发生率12.5%, 显著低于对照组患者的35.0%, 差异具有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者并发症发生率对比 [n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

大骨瓣开颅手术是临床治疗额颞部重型颅脑损伤的主要术式之一，其清除颅内血肿及损伤脑组织和降颅内压效果显著[6], 可有效预防继发性脑损伤，挽救患者生命。由于开颅大骨瓣手术破坏颅骨密闭性，手术操作易损伤脑神经及颅腔内膜，对患者机体损伤严重且并发症较多，加之重度颅脑损伤患者病情危急，故行开颅大骨瓣手术额颞部重型颅脑损伤患者围术期的护理难度较高[7]。

精细化护理就是精致和细致化护理过程中的各步骤，先将护理程序各阶段进行细节区别，再对细节进行量化、极化和细化，同时将人性化和优质化护理引入各个护理细节内[8], 最后针对不同类型患者进行个性化护理，使得他们感受到既整体又细化的优质护理，在治疗和康复期感受尊重和关怀，从而提升其对治疗和护理的依从性。基于此，本院将额颞部重型颅脑损伤患者行大骨瓣开颅手术围术期的术前、术中和术后护理进行细节处理。术前，针对额颞部重型颅脑损伤患者送至医院急救时休克的情况，护理人员详细想患者家属询问受伤情况，尽可能快速建立抢救通道，挽救患者生命。术中，护理人员充分做好手术医师有效助手的角色，规范化手术操作步骤，严密监控患者生命体征，及时发现和上报患者病情改变。术后，护理人员在患者心理、营养支持和康复训练上进行精细化护理。

研究[9]显示，额颞部重型颅脑损伤患者术后麻醉苏醒后，因不适感而出现情绪反应激烈，而颅脑损伤可致烦躁、焦虑和抑郁心情，甚至导致患者出现秽语综合征，出现易怒或消极拒医等行为，严重影响患者的康复速度及质量。本研究中，精细化护理对患者心理状态进行积极有效的干预，用温柔礼貌的交流消除其不良心理，同时发动患者家属参与到护理中，使患者感受到社会支持和家庭关怀[10-12]。结果显示，观察组患者SAS和SDS评分呈时间依赖性降低(P<0.05)。T2和T3时，观察组患者SAS和SDS评分显著低于对照组患者(P<0.05), 表明精细化护理下，额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅手术术后心理状态改善程度更优，从而可能为提升患者遵医行为及治疗自信心创造条件。重度颅脑损伤可致脑组织大面积失活，形成颅内血肿释放大量氧化自由基及毒素，损伤认知和运动功能神经中枢，严重者甚至因颅脑损伤而遗留偏瘫或丧失生活自理能力。本研究中, T1和T2时，观察组患者MMSE和NCSE评分显著低于对照组患者(P<0.05), 而观察组患者ADL和FMA评分显著高于对照组患者(P<0.05), 表明精细化护理使得患者出院时和远期预后(出院6个月)的认知功能和康复功能恢复良好，这可能因为精化护理积极将优质的康复训练引入额颞部重型颅脑损伤患者术后护理中，通过积极的肢体运动锻炼和学习及记忆力锻炼，提升其认知功能和运动功能康复质量[13-15]。

研究[16]显示，特重型颅脑损伤患者早期常出现脑血肿、脑疝等并发症，且由于大骨瓣开颅手术损伤及术后长期卧床治疗和器官切开呼吸等，可致其机体免疫力不断减弱，易诱发肺部感染、胃部及消化道出血等并发症。在本研究中，全部患者经过本院治疗和护理均无死亡，其中观察组患者并发症发生率12.5%, 显著低于对照组患者的35.0%(P<0.05), 由此可见，精细化护理预防额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后并发症的效果更优秀，这可能因为其针对不同并发症均采取相应细节化的护理，达到精细化的防范和处理。

综上所述，精细化护理可显著改善额颞部重型颅脑损伤患者大骨瓣开颅术后心理、认知功能和运动功能康复质量，预防并发症，值得临床推广。

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Study on refined rehabilitation in improving rehabilitation of patients with severe craniocerebral injury in frontal and temporal severe brain injury

LI Xirong, HU Yong, LIU Pingxia

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TongchengCountyHospitalofHubeiProvince,Tongcheng,Hubei, 437400)

Objective To investigate the effect of fine nursing on the rehabilitation of patients with severe traumatic brain injury after large bone flap craniotomy. Methods A total of 80 severe craniocerebral injury patients were randomly divided into observation group and control group, with 40 cases per group. Patients of two groups were treated with large bone flap craniotomy treatment in perioperation, the observation group was treated with refined care, and control group received traditional nursing. Psychology, cognitive function and motor function recovery and complications on awaken two postoperative days after anesthesia (T1), discharge day (T2) and 6 months after discharge (T3) were recorded and compared. Results At T2and T3, observation group had lower SAS score and SDS, MMSE score and NCSE score than control group (P<0.05). Observation group had lower ADL score, FMA score and incidence of complications than control group(P<0.05). Conclusion Refined nursing can significantly improve psychology, cognitive and physiological rehabilitation of patients with severe craniocerebral injury in the frontal and temporal lobe, and effectively prevent the complications.

refined nursing; severe craniocerebral injury in the frontal and temporal parts; large bone flap craniotomy; rehabilitation quality

2016-12-03

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-071-05

10.7619/jcmp.201708022