老年股骨转子间骨折合并冠心病患者围术期护理

罗亚秀, 李 芳

(陕西省宝鸡市人民医院 骨科, 陕西 宝鸡, 3272750)



老年股骨转子间骨折合并冠心病患者围术期护理

罗亚秀, 李 芳

(陕西省宝鸡市人民医院 骨科, 陕西 宝鸡, 3272750)

目的 探讨老年股骨转子间骨折合并冠心病患者围术期护理。方法 选取本院收治120例股骨转子间骨折合并冠心病患者作为研究对象，随机分为观察组60例和对照组60例，对照组患者接受传统护理，观察组患者接受改进护理措施。分别于护理前(术后6 h)和护理后(术后14 d)使用视觉模拟评分(VAS)评估，比较2组患者疼痛评分、护理后疼痛分级。护理前后分别选择汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)和简易应对方式问卷(SCSQ)评估2组患者心理状态。护理14 d后、出院当日和术后6个月后，记录和对比2组患者Harris髋关节功能评分。结果 护理后，观察组患者轻微疼痛人数显著高于对照组患者(P<0.05); 重度疼痛人数显著低于对照组(P<0.01)。护理后，2组患者VAS评分均显著低于护理前(P<0.05); 观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05), 护理后，观察组患者的HAMA、HRSD和SCSQ评分均显著低于护理前(P<0.05), 且观察组显著低于对照组(P<0.05)。各时间段，观察组Harris髋关节评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 老年股骨转子间骨折合并冠心病患者围术期应给予全面、科学和合理的护理。

老年股骨转子间骨折; 冠心病; 围术期护理

股骨转子骨折是临床骨科较为常见的一种骨折类型，常因外力直接或间接产生扭转或杠杆作用而引发。临床研究[1]报道，冠心病患者会引起患者骨骼内骨矿物质水平减少，骨质疏松，进而引发骨折。骨折后引起的出血、疼痛不适以及长期卧床等因素均会加重冠心病，严重者引起猝死[2]。因此，针对老年股骨干骨折并发冠心病患者，不但要积极治疗原发疾病，还要强化护理干预。本院从2015年以来对骨科护理工作进行改进，在各类股骨护理工作取得较大进步，本研究选取本院于2014年1月—2016年2月收治120例股骨转子间骨折合并冠心病患者作为研究对象，对其实施改进护理措施，提高骨科整体护理水平，现将其汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2014年1月—2016年2月收治120例股骨转子间骨折合并冠心病患者作为研究对象，数字随机表法将患者分为观察组60例和对照组60例。观察组男36例，女24例; 年龄65～84岁，平均年龄(72.8±4.7)岁; 病程6～19个月，平均病程(9.2±3.4)个月; 患肢：左侧32例、右侧28例。对照组男34例，女26例; 年龄65～86岁，平均年龄(73.2±4.8)岁; 病程6～18个月，平均病程(8.9±3.1)个月; 患肢：左侧32例、右侧28例。2组患者在性别、年龄和病程等一般临床资料比较差异具有统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究通过医院伦理委员会审核。纳入标准[3]: ① 因外伤致股骨骨折, X线或CT检查确诊为转子间骨折; ② 经世界卫生组织(WHO)冠心病诊断标准确诊为冠心病。③ 年龄≥65岁，病程≥6个月; ④ 已行髋关节置换术或内固定术，术后股骨转子可行或部分可行抗阻力运动; ⑤ 患者及其家属自愿签订知情同意书参与本研究; ⑥ 中途无中止参与本研究者。排除标准[4]: ① 伴有因病理或肿瘤病变致髋关节骨折; ② 合并严重肝、肾等器官或组织疾病者; ③ 合并贫血、血红蛋白异常等血液系统疾病或恶性肿瘤者; ④其他不适应参与本研究者。

1.2 护理方法

对照组患者接受传统护理，包括围术期护理人员每日定时测量患者体温、血压、呼吸和心理等常规指标，记录每日饮食和大小便情况，协助和指导患者家属更换患者体位及擦洗压卧位皮肤和相应的心理护理。观察组患者接受本院改进护理措施，包括以下几个方面。术前护理: ① 术前心脏监测。入院当日，护理人员在医生询问患者病情及病史后，连接心功能监测仪动态观察患者心电图，每日定时观察并记录患者心电、呼吸和血压，如患者出现心脏急发事件，及时上报主管医师并作好相应急救。② 术前健康教育。根据针对不同患者制订相应的卡片，卡片内容为冠心病、股骨转子骨折、骨折内固定术、术后卧床注意事项、围术期饮食生活要求、术后并发症及注意事项等相关知识，要求内容简单易懂、轻松灵活。护理人员向患者发放卡片并做详尽讲解，对于患者及家属的提问要耐心一一答复，消除其心理疑虑和不安。③ 术前准备。入手术室当日，病房护理人员详细记录患者该日血常规、心电图、血压和电解质等检测结果，指导患者练习深呼吸、主动咳痰和床上大小便，陪送其值手术室时与手术室护理人员详细交接。手术室护理人员术前做好器械准备和消毒工作。术后护理: ① 疼痛护理。术后患者送至病房后，平卧外展患肢，护理人员观察切口有无出血及肢体肿胀程度，若患者主述明显疼痛感，则立刻给予舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg, 至患肢疼痛及肿胀消失时间≥7 d止。② 生活和饮食护理。指导患者戒烟酒，正常操守健康的作息时间，根据患者的血压情况，制定低脂肪、低盐、高营养和富含纤维的科学饮食，并叮嘱患者尽量不或少接触可恶化心脏病变的食物。叮嘱患者骨折期间正常服用冠心病治疗药物。针对术后部分因胃肠道功能减退出现呕吐和恶心等应激反应的老年患者，及时上报主管医师并协助其对患者进行对症治疗及护理。③ 心理护理。由于老年患者转子间骨折通常由意外损失所致，且术后长期卧床、生活无法自理，易出现焦虑、烦躁等负性情绪，从而降低其治疗依从性。术后，护理人员向患者及其家属宣讲手术及股骨转子间骨折可能引起的并发症及意外情况，使其对突发情况具有充分心理准备。护理人员应积极和患者家属交流，鼓励其多给患者充分的关怀和家庭支持。请出院康复者回院做宣传，用成功案例提升患者战胜骨折病痛的信心。由于部分患者因康复训练紧张而肢体僵硬，护理人员要耐心安慰其心理，使其放松，从而预防长时间肌肉紧绷低氧所诱发的痉挛。护理人员要详细告知患者康复训练的目的、正确的方法和注意事项，进一步提高其主动参与及配合各项康复锻炼项目。护理人员需耐心、积极、主动和老年患者沟通，宣讲髋关节骨折治疗相关知识和成功病例，帮助其建立战胜病痛、早日康复的信念。④ 康复护理。第一阶段，术后6 h, 护理人员指导患者在床上做三点支撑抬臀、弯曲健腿、足踝转动和双肘抬起、放下，视患者情况逐渐做三点肢体支撑、腰部用力抬起臀部，同时加强患肢股四头肌和髋关节外展肌群的等长收缩运动，做踝关节主动屈伸活动。第二阶段，术后第1天，护理人员积极鼓励和引导患者勇敢主动下床活动并做股骨转子康复锻炼，锻炼以按摩腿部肌肉群及踝膝关节为主，单次练习至患者肌肉感到疲劳止。第三阶段，术后7 d。护理人员指导患者主动做小腿三头及股四头肌和臀肌的舒缩运动，并作被动抬高直腿，锻炼量由小逐步增大、时间由短逐步延长，同时开始作膝、股骨转子转动和胯关节活动，单次屈伸活动保证膝关节弯曲达20～30°, 15 min/次, 10次/d, 屈髋运动幅度由45°逐渐增加至90°, 由被动向主动运动逐步转移。第四阶段，术后10 d。视患者恢复程度先做髋关节屈伸练习，依次站起和坐下交替, 30 min/次, 2～3次/d, 制订患者家属帮助患者做行走锻炼，先抬起其上身、患腿离床，屈髋<45°, 双手扶床、静坐5～8 min, 下床靠床站立，若患者无感到头晕可双拐行走，14 d后逐渐增加非负重状态下行走, 2～3个月后过渡至负重行走锻炼。

1.3 观察指标

分别于护理前(术后6 h)和护理后(术后14 d)使用视觉模拟评分(VAS)评估和比较2组患者疼痛评分，对比2组患者护理后疼痛分级。标准: 0分表示无疼痛; 0～3分表示轻微疼痛; 4～6分表示中度疼痛，影响睡眠，但能够忍受; 7～10分表示重度疼痛，无法忍受，严重影响睡眠。护理前、后分别选择汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HRSD)和简易应对方式问卷(SCSQ)评估2组患者心理状态。护理14 d后、出院当日和术后6个月后，记录和对比2组患者Harris髋关节功能评分，评分标准[5]: 主要包括疼痛程度(44分)、日常活动功能(14分)、步态(11分)、行走辅助器械(11分)、行走距离(11分)、畸形(4分); 活动范围(5分)。满分100分，其中90～100分为优, 80～89分为良, 70～79分为中, <70分为差。

2 结 果

2.1 2组患者疼痛评级情况比较

护理后，观察组轻微疼痛人数显著高于对照组，重度疼痛人数显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。护理后, 2组患者VAS评分均显著低于护理前，观察组VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者疼痛评级情况对比

与对照组比较, *P<0.05; 与本组护理前比较, **P<0.05; 与同时期对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组患者心理状态比较

护理后，观察组患者的HAMA、HRSD和SCSQ评分均显著低于护理前(P<0.05); 对照组患者HAMA、HRSD和SCSQ评分与护理前差异无统计学意义(P>0.05)。护理前, 2组患者HAMA、HRSD和SCSQ评分差异无统计学意义(P>0.05); 护理后，观察组患者HAMA、HRSD和SCSQ评分显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

2.3 2组患者Harris髋关节评分情况比较

2组患者Harris髋关节评分均呈时间的延续不断增加，其中观察组呈现显著上升趋势(P<0.05)。各时间段，观察组Harris髋关节评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表2 2组患者HAMA、HRSD和SCSQ评分对比 分

与本组护理前比较, *P<0.05; 与同时期对照组比较, #P<0.05。

表3 2组患者Harris髋关节评分对比 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

目前，临床中治疗股骨转子骨折常规手术包括股骨近端防旋髓内钉(PFNA)术，该手术具有创伤低、并发症少和临床疗效较优等特点。但研究[6]显示，股骨转子作为髋关节重要的功能性骨关节，其附联软组织内有大量神经和血管，故其患者术后需采取合理基础护理和康复护理，从而尽最大可能恢复患者髋关节功能，这是因为PFNA术后易诱发骨折处凝血物质堆积成血栓[7], 极易延长患者住院和治疗时间，而骨折加手术损伤也可致其术后有严重的疼痛感。本研究对股骨转子骨折患者采取术前和术后全面的护理，密切监护其各项生命体征，特别对疼痛进行专门护理，必要时在医生指导下，护理人员及时给患者注射舒芬太尼0.1～5.0 μg/kg, 结果显示，护理后，观察组患者轻微疼痛人数显著高于对照组患者(P<0.01), 重度疼痛人数显著低于对照组(P<0.01), 护理后, 2组患者VAS评分均显著低于护理前(P<0.05), 观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05), 表明本研究改进后护理措施能够显著缓解老年股骨转子间骨折疼痛感。

Foukas A等[8]研究显示，冠心病重症者易因为疼痛而病情恶化和产生消极心理，极大干扰临床治疗效果和患者预后。本文和他人研究也证明专业化护理即能有效缓解股骨转子间骨折术后患者疼痛感，保证其康复期内治疗舒适度更强，降低并发症发生率和加快康复速度，从而缓解患者心理压力，对康复充满信心。本研究中，护理后，观察组患者的HAMA、HRSD和SCSQ评分均显著低于护理前(P<0.05), 且HAMA、HRSD和SCSQ评分显著低于对照组(P<0.05), 这表明本院改进后护理措施对患者心理状态改善效果明显。

股骨转子属于髋关节组成单位之一，是人体下肢做屈伸、收展、旋转和环转等较复杂运动关键单元。由于骨折和麻醉均可影响股骨转子间软组织和骨组织上神经功能[9], 而术中制动体位改变又可致股骨转子处静脉血管损伤，引起积血形成血栓，均可致股骨转子间骨折患者术后胯关节功能障碍[10-12]。胯关节骨折患者应接受早期康复训练，针对不同体质和骨折程度者采取个性化康复锻炼计划。结果显示，观察组Harris髋关节评分均显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 表明分阶段康复训练给老年股骨转子间骨折患者全麻康复锻炼，促使其术后髋关节恢复。

[1] 黄红波, 俞巍. 护理干预在股骨转子间骨折中的应用效果分析[J]. 护士进修杂志, 2014, 50(6): 568-570.

[2] 江玲珠. 老年股骨转子间骨折髓内钉固定术的围术期护理[J]. 中医正骨, 2014(5): 75-76.

[3] 万华, 罗漫丽, 魏润玲. 股骨近端防旋髓内钉治疗合并阿尔茨海默病的股骨转子间骨折的围术期护理[J]. 中医正骨, 2014, 26(1): 77-78.

[4] 黄冠琼. PFNA老年股骨转子间骨折精细护理的效果评价[J]. 中国医药指南, 2014, 6(21): 77-78.

[5] 王敏, 刘恒旸, 王华锋. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的护理[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(2): 187-189.

[7] 莫峥嵘. 微创内固定架治疗股骨转子间骨折的护理[J]. 临床和实验医学杂志, 2008, 7(8): 218-218.

[8] Foukas A, Konstantinidis G, Papadopoulos A, et al. A68 Results of treatment of intertrochanteric femoral fractures with gamma nail intramedullary fixation device[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2011, 42(3): 18-19.

[9] 杨娜, 牛志霞, 王玲娟. 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的护理[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(20): 1850-1852.

[10] 冯敏, 郭永贤. PFNA治疗老年股骨转子间骨折的护理[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2012, 15(5): 742-744.

[11] 袁德敬, 程敏, 薛小玲. 经皮加压钢板微创治疗股骨转子间骨折的护理[J]. 护士进修杂志, 2013(21): 1961-1963.

[12] Friedman S M, Clark N, Nicholas J A, et al. Case discussion: hip fracture in a patient on hospice with dementia and anemia[J]. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation, 2013, 4(1): 26-32.

Perioperative nursing care of elderly patients with intertrochanteric fracture combined with coronary heart disease

LUO Yaxiu, LI Fang

(DepartmentofOrthopedics,BaojiPeople′sHospitalofShaanxi,Baoji,Shaanxi, 3272750)

Objective To explore perioperative nursing of elderly patients with intertrochanteric fracture combined with coronary heart disease. Methods A total of 120 femoral intertrochanteric fractures patients with coronary heart disease were selected as the research objects and were randomly divided into observation group (60 cases) with conventional nursing and control group (60 cases) with conventional nursing. Before and after nursing (postoperative 6 h) and after nursing (postoperative 14 d), the pain scores and grading of the patients in the two groups were compared by visual analogue scale (VAS). Before and after nursing, Hamilton Anxiety Scale (HAMA), Depression Scale (HRSD) and the Simple Coping Style Questionnaire (SCSQ) were used to evaluate the psychological status of the two groups. After 14 d of nursing, the Harris hip function score of the patients in the two groups were recorded and compared at discharge and after operation for 6 months. Results After nursing, the number of patients with mild pain of observation group was significantly higher than that of control group (P<0.05); The number of severe pain was significantly lower than that of the control group (P<0.01). After nursing, VAS scores of two groups were significantly lower than treatment before (P<0.05). VAS score of observation group was significantly lower than that of control group (P<0.05). HAMA, HRSD and SCSQ scores of observation group were significantly lower than nursing before (P<0.05). The HAMA, HRSD and SCSQ of observation group were significantly lower than that of control group (P<0.05). Harris hip score of observation group was significantly higher than that of control group at different time points(P<0.05). Conclusion Comprehensive, scientific and rational nursing should be given to elderly patients with intertrochanteric fracturecombined with coronary heart disease during perioperative period.

the elderly with intertrochanteric fracture; coronary heart disease; perioperative nursing

2017-01-09

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-130-04

10.7619/jcmp.201708039