无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的临床观察及护理

周 芸

(四川大学华西医院 传染科, 四川 成都, 610041)



无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的临床观察及护理

周 芸

(四川大学华西医院 传染科, 四川 成都, 610041)

目的 探讨无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的疗效及护理干预措施。方法 根据治疗方案将129例肝功能衰竭患者分为观察组(67例)与对照组(62例)，分别采用无肝素及普通肝素人工肝血浆置换术治疗。2组患者治疗过程中均给予常规护理干预，现比较两组患者的疗效及不良反应发生率。结果 治疗前组间比较显示, 2组患者血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆汁酸(TBA)、前白蛋白(PA)、拟胆碱酯酶(PCHE), 血浆氨(AMON)、凝血酶原时间(PT)相比差异无统计学意义(P>0.05)。组内治疗前后比较显示，观察组与对照组血清TBIL、ALT、AST、TBA, 血浆AMON、PT在治疗后均显著下降(P<0.01), 血清PA、PCHE在治疗后均显著升高(P<0.01)。治疗后组间比较显示, 2组患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血浆AMON、PT相比差异无统计学意义(P>0.05)。观察组出凝血相关性不良反应发生率显著低于对照组。结论 无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的疗效确切，具有操作简便、术后出血率低等优点。全方位护理干预措施是无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭取得良好疗效及安全性的保证。

人工肝血浆置换术; 肝功能衰竭; 肝素

人工肝血浆置换术是目前临床治疗各种原因所致肝功能衰竭的主要方法之一[1], 传统临床进行该术时常需使用抗凝剂，而此类患者本身就已有凝血功能异常，因此这势必会进一步加重患者的凝血功能障碍[2-3]。为提高人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的安全性，本研究即旨在无肝素人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭的疗效及护理干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2016年3月本院收治的129例肝功能衰竭患者作为研究对象，其中男85例，女44例; 年龄34～55岁，平均(42.7±6.5)岁。根据治疗方案将上述患者分为观察组(67例)与对照组(62例), 2组患者一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组：采用无肝素人工肝血浆置换术治疗，方法如下: ① 采用肝素盐水液对血浆分离器、体外循环管路进行冲洗。为避免肝素溶液进入患者体内，在肝素盐水液冲洗后再采用生理盐水进行冲洗。② 常规股静脉穿刺置管，无需肝素化即直接进行血浆置换术。治疗参数如下：血泵速度90～150 mL/min, 血浆分离泵速度30～40 mL/min, 血浆置换量2 600 mL/次。此外，术中对患者进行密切监测，并常规补充钙剂，酌情使用地塞米松预防过敏。③ 为降低患者凝血倾向，术后连接注射泵与血浆分离器动脉端，持续泵入生理盐水1.5～2.0 mL/min。

1.2.2 对照组：采用普通肝素人工肝血浆置换术治疗，方法如下: ① 采用肝素盐水液对血浆分离器、体外循环管路进行冲洗，使其充分肝素化。② 常规股静脉穿刺置管，建立体外循环通路。术前在体外循环静脉端先给予肝素1 mg/kg, 术中补充肝素6～8 mg/30 min。治疗参数如下：血泵速度60～100 mL/min, 血浆分离泵速度20～30 mL/min, 血浆置换量2 600 mL/次。术中处理与观察组一致。③ 术后采用鱼精蛋白中和，其用量为肝素总量的一半左右。

1.3 观察指标

① 血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆汁酸(TBA)、前白蛋白(PA)、拟胆碱酯酶(PCHE)：空腹采集患者静脉血3～4 mL, 离心分离血清，取血清在Hitachi7600全自动生化分析仪上进行检测，试剂盒均由北京九强生物技术股份有限公司提供。② 血浆氨(AMON): 空腹采集患者静脉血2 mL, EDTA-K2抗凝，标本采集后立即3 000 r/min离心5 min分离血浆，取血浆在生化分析仪上进行检测，仪器、试剂与前述一致。③ 凝血酶原时间(PT): 空腹采集患者静脉血1.8 mL、0.2 mL枸橼酸钠抗凝, 3 000 r/min离心10 min分离血浆，取血浆在Sysmex CA-7000凝血分析仪上进行检测，试剂盒由上海长岛生物技术有限公司提供。④ 出凝血相关性不良反应发生率：治疗过程中对患者进行密切监测，记录相关不良反应发生情况。

2 结 果

治疗前组间比较显示, 2组患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血浆AMON、PT相比差异无统计学意义(P>0.05)。组内治疗前后比较显示, 2组血清TBIL、ALT、AST、TBA, 血浆AMON、PT在治疗后均显著下降(P<0.01), 血清PA、PCHE在治疗后均显著升高(P<0.01)。治疗后组间比较显示, 2组患者血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE，血浆AMON、PT相比差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 一次人工肝血浆置换术治疗前后2组患者肝功能指标的比较

与本组治疗前比较, **P<0.01。

观察组共治疗130人次，均未发生出凝血相关性不良反应，对照组共治疗119人次，其中27人次发生出凝血相关性不良反应，包括穿刺部位渗血11例、穿刺部位血肿4例、管路内凝血9例、管路及分离器堵塞3例。观察组出凝血相关性不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。穿刺部位渗血、穿刺部位血肿采用压迫止血处理，管路内凝血采用追加肝素用量处理，管路及分离器堵塞则更换管路及血浆分离器，所有不良反应均得到有效解决。

3 讨 论

合理选择抗凝剂、剂量、给药方法对人工肝血浆置换术治疗肝功能衰竭顺利完成又不发生术后出血具有至关重要的作用[4]。目前国内多采用肝素抗凝行人工肝血浆置换术治疗，但是手术过程中肝素用量无统一标准，术者常依据临床经验或者参考血液透析用量选择肝素用量，这种方法具有一定的缺陷，如肝素用量过少，这势必会引起管路凝血，如肝素用量过大，这又可加重患者出血倾向[5-6]，因此探索人工肝血浆置换术新的治疗方法、途径成为肝病学研究的重要课题。

在本研究中，观察组和对照组分别采用无肝素及普通肝素人工肝血浆置换术治疗，结果显示2组患者治疗前血清TBIL、ALT、AST、TBA、PA、PCHE, 血浆AMON、PT等肝功能指标差异无显著性，一次人工肝血浆置换术治疗后2组患者上述肝功能指标均显著好转，但组间比较显示2组患者肝功能指标差异仍然无显著性。由此可见, 2种方法可以取得一致的疗效。在治疗安全性方面，观察组共治疗130人次，均未发生出凝血相关性不良反应，对照组共治疗119人次，其中27人次发生出凝血相关性不良反应，观察组出凝血相关性不良反应发生率显著低于对照组。由此可见，观察组治疗安全性显著优于对照组。

由于无肝素人工肝血浆置换术在治疗过程中均未使用抗凝剂，这势必会增加管路凝血的风险，但是本研究中观察组患者均未发生此类不良反应，这主要是由于本研究采取的护理干预措施发挥着举足轻重的作用。回顾分析研究治疗的治疗过程，本研究主要从几个方面给予患者护理干预措施，现分述如下。其一，心理护理，肝功能衰竭具有病情重、病程长、反复发作等特点，且其治疗费用昂贵，这容易给患者及家庭带来心理负担[7], 因此治疗前心理护理对保证治疗顺利进行就具有重要的临床意义。其二，建立良好的血液循环通路，桡动脉具有操作简便、穿刺成功率高等优点[8], 因此本研究将其作为血液输出路径，然后再任选1根静脉作为血液回路，此即可满足无肝素人工肝血浆置换术的治疗要求。其三，术中密切监测，包括心电监护，并观察患者跨膜压、动静脉、病情变化等。此外，再根据患者生命体征调整血泵速度、血浆分离泵速度。其四，预防并发症，术后连接注射泵与血浆分离器动脉端，持续泵入生理盐水，这既可以避免血流速度过快引起的并发症，还可以保证管路与血浆分离器不发生凝血[9]。此外，无肝素人工肝血浆置换术可以出现低钙血症、血浆过敏反应等不良反应[10], 为避免这些不良反应的发生，在进血浆前将10 mL 10%葡萄糖酸钙加入静脉壶，在置换出废弃血浆1 000 mL时将5 mg地塞米松加入静脉壶，在术后再给予患者10 mL10%葡萄糖酸钙、5 mg地塞米松。其五，术后处理，对穿刺部位给予压迫止血，中心静脉插管患者则需要保持穿刺部位干燥、清洁，防止污染[11]。此外，再给予患者心电监护，定期病情观察，记录生命体征等，并嘱患者限制活动、严格卧床休息，注意有无出血倾向。其六，饮食护理，为减轻肝脏负担，肝功能衰竭患者应合理地饮食，主要是进食清淡、新鲜的蔬果，并坚持少量多餐的原则。

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Clinical observation and nursing of patients with liver failure treated with heparin free artificial liver plasma exchange

ZHOU Yun

(DepartmentofInfectiousDiseases,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

Objective To investigate curative effect and nursing intervention of heparin free artificial liver plasma exchange in the treatment of liver failure. Methods A total of 129 liver failure patients in our hospital were divided into observation group (67 cases) and control group (62 cases) according to treatment plan, given heparin free and conventional heparin artificial liver plasma exchange. The efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Serum total bilirubin (TBIL), alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST), total bile acid (TBA), prealbumin (PA), pseudocholine esterase (PCHE), blood ammonia, prothrombin time (AMON) (PT) of two groups had no significant difference before treatment(P>0.05). After treatment, serum TBIL, ALT, AST, TBA, plasma AMON, PT of the two groups were significantly decreased after treatment(P<0.01), serum PA, PCHE were significantly increased after treatment(P<0.01). After treatment, serum TBIL, ALT, AST, TBA, PA, PCHE, plasma AMON, PT of two group showed not statistically significant difference (P>0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group. Conclusion Heparin free artificial liver plasma exchange is effective in the treatment of liver failure, with the advantages of simple operation, low postoperative bleeding rate, and so on. The comprehensive nursing intervention is a safe and effective treatment for patients with liver failure treated by heparin free artificial liver plasma exchange.

artificial liver plasma exchange; liver function failure; heparin

2017-03-02

R 472.9

A

1672-2353(2017)08-046-03

10.7619/jcmp.201708014