“多管齐下”防治糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一。对于糖尿病肾病的控制，主要依靠生活方式干预和药物治疗两种方式。

糖尿病肾病，是引起终末期肾病的首要原因，常见于病史10年以上的患者。目前糖尿病肾病在我国的流行特点可以概括为“三高两低”：“三高”即患病率高、致残致死率高、治疗费用高，“两低”即早期诊断率低和有效治疗率低。

那么，糖尿病患者为什么容易出现肾损伤呢？

肾脏在维持人体葡萄糖稳态中发挥重要作用。在糖尿病状态下，肾脏糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，加重了肾脏的糖负荷。长期高血糖是糖尿病肾病发生的中心环节，高血糖引起的氧化应激和终末糖化产物增多，多元醇途径激活，己糖胺途径增强，蛋白激酶C激活和血流动力学改变均导致肾组织缺血缺氧，造成微循环障碍和微血管基底膜增厚，糖毒性通过多种机制诱导产生肾损伤。

糖尿病肾病起病隐匿，初期症状不典型，极易错过早期诊断，逐步进展至大量蛋白尿和血清肌酐升高，导致肾功能不可逆减退，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植。此外，肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的危险性增高显著相关。那么，应该如何预防和控制糖尿病患者的肾脏损害呢？

生活方式干预

生活方式干预包括饮食治疗、运动、戒烟、戒酒、控制体重等，有利于延缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

糖尿病肾病饮食原则

1.优质低蛋白饮食

蛋白质摄入过多会加重肾脏负担，因此糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制每日蛋白质摄入量，不超过总热量的15%。临床糖尿病肾病（大量蛋白尿）患者应实施低蛋白饮食，肾功能正常的患者蛋白质的摄入量为每日每千克体重0.8g；在肾小球滤过率下降后，蛋白质摄入量减至每日每千克体重0.6g。蛋白质来源应以含必需氨基酸较多的优质动物蛋白为主，如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋等，尽量减少植物蛋白质，如豆腐及豆制品等的摄入，适当限制主食（白面、大米也含有一定的植物蛋白），可以采用小麥淀粉（几乎不含蛋白质）代替白面和大米。饮食中动物蛋白质和植物蛋白质保持合理比例，一般为1：1。

2.低脂饮食

热量摄入为30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。脂肪可提供较多热量，但能促进肾功能病变发展，因此要求低脂饮食，脂肪摄入量不超过总热量的30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量<300mg/d。不宜食用动物脂肪及高胆固醇食物。

3.高钙低磷饮食

糖尿病肾病患者常会出现低钙高磷，所以应重视饮食的高钙低磷，磷摄入量应限制在800mg/d以下（合并高磷血症者应<500mg/d）。动物内脏、排骨、虾皮、壮骨粉等含磷高，不宜多吃。注意补充叶酸、水溶性维生素及矿物质。

4.高纤维素饮食

高纤维素饮食有利于患者保持大便通畅，毒素排泄，增加饱感，减轻体重，吸附肠道胆固醇，延缓糖类吸收。可多吃粗粮（如玉米面、荞麦面）及海带丝、蔬菜等。

5.低盐饮食

菜肴应尽可能味淡一些，食盐摄入量应限制在每天3克以内（1克盐相当于5毫升酱油）。禁食泡菜、咸菜等腌制品。

糖尿病肾病运动原则

糖尿病肾病患者运动的频率和强度应达到一定的要求，建议在专业人士的指导下制定合理的运动方案。患者每周进行150分钟以上轻、中度的有氧运动，每周运动3天，可以选择快走、打太极拳、骑车、游泳等运动方式。

药物治疗

控制血糖

遵循个体化治疗原则，血糖控制目标糖化血红蛋白不超过7%，对中老年患者，可放宽至不超过9%。在选择降糖方案时，需要考虑肾功能减退将不同程度延缓药物的体内代谢过程，从而导致药物的慢性体内蓄积，诱发低血糖反应。此外，还要权衡药物的经肾代谢比例以及该药的半衰期和体内清除时间。

磺脲类药物除格列喹酮外，其他均主要从肾脏排泄，且半衰期较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加，特别是老年患者易出现低血糖，应选用半衰期短的药物。因此，在应用磺脲类药物时，要特别重视患者的年龄和肾功能，当轻度肾功能减退（肌酐清除率>60ml/min）时，几种药物均可使用，中度肾功能减退时，可使用格列喹酮，重度肾功能减退时，格列喹酮也不宜使用，此时应首选胰岛素治疗。

瑞格列奈8%经肾脏排泄，92%经胆道排泄，因此轻、中度肾功能减退患者可以选用，对于重度肾功能不全的患者，应注意减量。那格列奈85%经肾脏排泄，组织蓄积少，肾损害患者无需调整剂量。

65岁以上老年患者应用二甲双胍应谨慎，需定期检查肾功能，通常不用最大剂量，不推荐80岁以上的老年患者使用，肾功能不全患者禁用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂在轻中度肾功能不全患者可放心使用。噻唑烷二酮类药物在轻、中度肾功不全时仍可选用。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭，肾功能不全患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需谨慎使用。

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，当出现肾功能衰竭时，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗，一般以短效胰岛素为主，需要联合中长效胰岛素时，应从小剂量开始，以免出现低血糖。另外，肾功能衰竭时胰岛素敏感性降低，患者血糖很“脆”，需根据血糖选用短效或超短效胰岛素。

肾功能不全的患者优先选择从肾脏排泄少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗。降糖药物就像一把“双刃剑”，既能治病，也能致病。合理选择降糖药物，严格控制血糖，保持血糖相对稳定，才是对肾脏最大的保护。

控制血压

大于18岁非妊娠患者血压应控制在140mmHg/80mmHg以下，降压药物首选肾素-血管紧张素抑制剂（ACEI/ARB类药物），血压控制不佳者以此类药物为基础，联合其他类降压药，常与利尿剂或钙通道阻滞剂合用。在开始应用这类药物的1周～2周应监测血肌酐和血钾浓度，特别是对于年龄偏大及合并严重动脉粥样硬化的患者，以血肌酐增加不超过20%～30%为宜，如升高明显，应考虑减量或停药。血肌酐>265?mol/L（3mg/dl）时尽量不选用ACEI或ARB类降压药。透析患者可选任何一种降压药，一种或多种降压药联合应用。

纠正血脂紊乱

对于以血清胆固醇增高为主的高脂血症，首选他汀类调脂药；以甘油三酯增高为主的患者，选用贝特类调脂药、烟酸治疗。

控制尿蛋白

较大剂量ACEI/ARB类药物是目前公认的降低尿蛋白药物，自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选ACEI/ARB类药物减少尿蛋白。其他常用的降蛋白药物包括胰激肽原酶、前列地尔等扩血管及改善微循环的药物，可口服或静脉用药。部分患者可选用雷公藤多苷。服用雷公藤多苷前、后1周～2周查肝功能和血常规，若有明显的肝功能异常或白细胞下降，就要停用该药。

透析治疗和移植

当肾小球滤过率低于15ml/min～20ml/min或血肌酐水平超过442?mol/L（5mg/dl）时，应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的糖尿病患者可进行肾移植或胰-肾联合移植。

陈莉明，教授，博士生导师，天津医科大学代谢病医院院长。兼任中国微循环学会糖尿病与微循环专业副主任委员，中国医师协会内分泌代谢分会常委，中华医学会糖尿病学分会常委，血糖监测学组组长。天津中西医结合内分泌学会主任委员，天津糖尿病学会副主任委员。