甲氨蝶呤妊囊内介入联合宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效评价

韩春英，郭维秀，李亚男

（寿光市中医医院，山东 潍坊 262700）

甲氨蝶呤妊囊内介入联合宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效评价

韩春英，郭维秀，李亚男

（寿光市中医医院，山东 潍坊 262700）

目的探讨甲氨蝶呤妊囊内介入联合宫腔镜电切术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠治疗中的临床疗效。方法通过经阴道彩超引导妊娠囊内介入甲氨蝶呤预处理，待血HCG下降达到手术指标后再行宫腔镜电切术。观察手术前血HCG下降至手术指标所需要的时间，术后血HCG恢复正常所需要的时间，术中出血量，术中转腹腔镜手术例数，有无不良反应发生等指标进行观察分析。结果两组患者比较达手术指标所需要的平均天数、术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05），血HCG恢复正常平均天数、转腹腔镜病灶切除术例数、不良反应发生例数相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论甲氨蝶呤妊囊内介入联合宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕妊娠较传统治疗方式成功率高，疗效确切，值得推广应用。

子宫瘢痕妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤；介入

子宫瘢痕妊娠是指剖宫产术后再次妊娠时胚胎着床于子宫切口瘢痕处，它是剖宫产术后的一种远期并发症，子宫下段切口瘢痕处肌层薄弱、底蜕膜缺损，胚胎在此着床后滋养层细胞侵入肌层，容易发生绒毛与子宫壁粘连、植入甚至穿透子宫壁，有可能发生子宫穿孔、破裂、大出血甚至危及生命，由于近年来剖宫产率的上升。子宫疤痕妊娠也呈现出逐年上升的趋势[1]，随着妇科内镜微创技术的发展，我院应用甲氨蝶呤妊囊内介入杀胚联合宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕妊娠，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月～2016年2月我院收治的子宫瘢痕妊娠患者46例。根据随机分组的原则分为观察组和对照组，其中观察组26例行经阴道彩超引导下妊囊内甲氨蝶呤介入联合宫腔镜电切术，对照组20例行甲氨蝶呤肌肉注射联合宫腔镜电切术。两组患者的年龄、孕次、产次、妊娠时间、流产次数、治疗前血HCG水平、治疗前孕囊直径比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 入选条件

患者生命体征平稳，孕周＜11周，无心、肝、肾重要器官疾病，无甲氨蝶呤及宫腔镜治疗禁忌症，

1.3 诊断标准

子宫瘢痕妊娠超声表现主要有3种类型[2]。1、瘢痕处肌层内孕囊型，宫腔和颈管内均无妊娠囊，妊囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊囊之间肌壁薄弱或缺失。2、瘢痕处及宫腔内孕囊型：孕囊部分伸入或附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄。3、包块型，主要表现为子宫前壁下段囊实性混合回声包块，一般伴有阴道流血。此两种妊娠诊断不明确时，均可以宫腔镜检查明确诊断，宫腔镜可以直视孕囊的准确位置。

1.4 方法

经阴道B超探头引导下12号腰椎穿刺针穿刺抽吸妊囊内羊水后孕囊内注入50 mg+0.9%氯化钠液2 mL。术后检测血HCG及彩超，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周围无明显血流时给予宫腔镜直视下孕囊电切术，术中活动性出血则给予电凝止血。对于孕周较大，血HCG下降不明显者，可以1周后给予第二次甲氨蝶呤妊娠囊内介入，介入剂量为40 mg，1周再次复查血HCG及彩超，达手术指标后手术治疗。对照组为甲氨蝶呤75 mL单次肌肉注射+米非司酮50 mgbid口服5日，待血HCG下降至小于1000mIU/mL后或者彩超提示妊囊周围无明显血流时给予B超引导下清宫术，若术中出血大于300 mL，术后给予球囊压迫止血，24小时后取出。术后

1.5 观察指标

在治疗过程中有无生殖道感染，手术前血HCG下降至手术指标所需要的时间，术后血HCG恢复正常所需要的时间，术中出血量，不良反应发生情况，手术是否成功，有无并发生发生。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，组间计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为数据差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均未发生生殖道感染情况。观察组患者血HCG或者彩超情况达手术指标平均7.07天，对照组患者达手术指标平均12.2天，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组有8例患者1周后血HCG下降＜50%，给予甲氨蝶呤二次介入，对照组中有9例给予二次甲氨蝶呤注入。两组患者比较术中出血量差异有统计学意义（P＜0.05），血HCG恢复正常时间相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组有3例患者发生转氨酶升高，1例出现白细胞一过性降低，对照组有3例发生转氨酶升高，出院后1周复查均恢复正常，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组有2例病人术中出血＞300 mL后转为腹腔镜手术病灶切除术，对照组有7例病人术中出血＞300 mL术后给予气囊导尿管注水宫腔压迫止血，其中3例病人24 h取出球囊后仍术后均无活动性出血转为腹腔镜病灶切除术，两组患者转腹腔镜手术例数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效比较

3 讨 论

子宫瘢痕是一种罕见的异位妊娠，近年来逐渐引起临床学者的重视，它的发病率在有剖宫产史的妇女中发生率为0.15%，占剖宫产史异位妊娠的6.1%[3]。近年来，随着生育政策的调整，子宫瘢痕妊娠发病率有升高趋势，如何安全、有效治疗成为妇产科领域亟待解决的问题。

子宫瘢痕妊娠的治疗方案：①药物保守治疗，方案与输卵管妊娠方案相似，主要包括甲氨蝶呤局部妊囊内注射给药和全身用药、米非司酮口服、中草药口服，优点是减少创伤，有利于保留患者生育功能，缺点是治疗及随访观察时间比较长，保守失败率高。②清宫术，优点是清除胚胎后可以迅速降低血HCG水平，缺点是成功率低，术后持续出血率高，术后生殖道感染率高。③药物治疗后宫腔镜下病灶电切术，该方法先用甲氨蝶呤将胚胎进行预处理，血HCG下降到一定数值或者彩超提示孕囊周围无血流是可以进行宫腔镜手术，有效、安全，具备宫腔镜手术条件的基层医院适用。④子宫动脉栓塞术后清宫术，该方法安全、快捷、创伤小，效果确切，但设备技术要求较高，费用较高。⑤病灶切除术，可通过经阴、经腹、腹腔镜路径进行，是子宫瘢痕妊娠的最终治疗方法。综合分析以上各种治疗方法，药物预处理后再行宫腔镜电切术是相对较好的治疗方案。

本研究显示，甲氨蝶呤妊囊内介入与肌肉注射用药途径相比较，转氨酶一过性升高和白细胞减少的不良反应发生率无明显差异，但两组患者术前血HCG水平下降速度有显著差异。张清伟等[4]的研究表明，甲氨蝶呤妊囊内介入给药途径用药量显著少于肌肉注射给药途径，其预处理成功情况与全身用药无明显差异。

宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠中的效果分析：宫腔镜电切可以在直视下对妊娠囊进行彻底的剥离及植入部位的电切，能够保证对妊娠囊彻底清除，同时对活动性出血点进行点对点的电凝止血，有效减少术后大出血发生率，它的缺点是术前甲氨蝶呤预处理要做好，甲氨蝶呤术前杀胚成功才能保证手术顺利进行，术中一但出血较多，可能会干扰手术视野，影响术中止血成功率。本研究中，观察组出血量平均95.76 mL，而对照组普通刮宫术术中出血量平均值高达172 mL，差异具有显著性。本研究表明，相对于传统的刮宫术，直视下的宫腔镜电切术在子宫瘢痕妊娠的治疗中具有显著优势。何丽杨等[5]的研究也表明，经过甲氨蝶呤预处理后的子宫瘢痕宫腔镜电切疗法安全、疗效高。

[1] 中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志,2012,92:1731-1733.

[2] 袁 岩,戴 晴,蔡 胜,等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值(J).中华超声影像学杂志,2010,19(4):321.

[3] 王丹丹,杨清.剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治.中国实用妇科与产科杂志,2012,28:651-654.

[4] 张清伟,宋佳玉,赵晓等.超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床研究[J].中国妇产科临床杂志,2015,16(2):169-171.

[5] 何丽杨,张天斌,张 磊.彩超引导孕囊内介入联合宫腔镜治疗剖宫产术后切口妊娠的临床研究[J].河北医学,2015,21(4):638-640.

本文编辑：王雨辰

R714.22

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ISSN.2095-8242.2017.010.1874.02