超选择性栓塞结合手术治疗脑膜瘤的临床观察

2017-05-18张曙光

临床医药文献杂志(电子版) 2017年10期

关键词：脑膜瘤供血栓塞

张曙光

（山东省潍坊市昌邑市人民医院神经外二科，山东潍坊 261300）

超选择性栓塞结合手术治疗脑膜瘤的临床观察

张曙光

（山东省潍坊市昌邑市人民医院神经外二科，山东潍坊 261300）

目的探讨术前超选择性栓塞辅助手术治疗大脑凸面脑膜瘤的临床应用；探讨栓塞并发症及其原因。方法收集本院神经外科自2013年01月～2015年12月术前栓塞结合手术治疗且病理回报为脑膜瘤的病例共32例列为栓塞组，单纯手术治疗脑膜瘤的病例56例列为单纯手术组。两组均采用同样的纳入标准及排除标准。记录两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤全切率并进行比较。应用SPSS13.0版统计软件对收集数据进行分析。结果栓塞组平均出血量为378.59 mL，单纯手术组平均出血量为495.36 mL，两者对比具有统计学意义（P＜0.001），栓塞组出血量少于单纯手术组；栓塞组平均手术时间为5.00h，单纯手术组平均手术时间为5.96h两者对比具有统计学意义（P＝0.01），栓塞组手术时间小于单纯手术组。栓塞组平均术后住院时间为10.38天，单纯手术组平均术后住院时间为11.59天，两者对比具有统计学意义（P＝0.009），栓塞组术后住院时间小于单纯手术组。结论与单一手术治疗脑膜瘤相比，超选择性栓塞结合手术治疗脑膜瘤可缩短手术时间、减少术中出血。

脑膜瘤；超选择栓塞；手术

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院神经外科自2013年1月～2015年12月术前栓塞结合手术治疗且病理回报为脑膜瘤的病例共32例列为栓塞组。收集本院神经外科自2013年1月～2015年12月符合纳入标准及排除标准的单纯手术治疗的病例56例列为单纯手术组。两组均采用同样的纳入标准及排除标准。记录两组患者手术时间、术中出血量、肿瘤全切率并进行比较。

纳入标准：①术前核磁诊断为大脑凸面脑膜瘤患者；②术前经颅脑核磁显示占位直径在4cm以上患者；③患者病例资料收集完整；④患者术前不伴有其他系统严重疾病；⑤患者及家属配合治疗。

排除标准：①病例资料不全；②患者患有严重的其他系统疾病；③患者术前为其他原因造成的残疾人；④颅内多发脑膜瘤。⑤术后病理回报为非脑膜瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备

所有患者均需完善相关术前检查，评估手术风险，严格把握手术适应症及禁忌。

1.2.2栓塞方法

患者仰卧位，吸氧，连接心电监护后，开通静脉通路，于右侧腹股沟处消毒，铺无菌巾后，采用穿刺点局部麻醉，必要时给予地西泮10 mg静脉注射，采用Seldinger技术，经皮穿刺右侧大腿股动脉位置进行穿刺，置入SF导管注入造影剂显示肿瘤供血动脉使肿瘤染色，X线透视下通过微导管超选择性进入肿瘤供血动脉，缓慢注入聚乙烯醇（PVA）栓塞颗粒，栓塞肿瘤供血动脉至染色消失。其中需要注意的是在注入栓塞剂的过程中，严密观察导管头端有无血流反流、减退或显影减退现象，防止出现误栓。

1.2.3 手术方法

在栓塞后2～l0d手术切除脑膜瘤。根据患者症状及影像学资料设计手术方案。术中严格无菌操作，控制出血量，保护周围正常血管、神经及脑组织。

1.3 数据采集

手术过程中观察记录肿瘤颜色、质地、出血量、手术时间、肿瘤切除程度切除程度按Simpson脑膜瘤切除程度分级指标进行评价手术后住院时间。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0版统计软件对收集数据进行分析，以均数士标准差描述计量资料，以例数及百分数描述分类指标；其中计量资料的比较用独立样本t检验，率的比较使用x2检验，当P＜0.05时表示数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 造影结果

栓塞组32例行DSA造影均清晰显影，其中肿瘤单纯ECA脉供血21例（Manelfe分型Ⅰ型），颈内外动脉联合供血以ECA供血为主11例（Manelfe分型Ⅱ型）。

2.2 栓塞结果

栓塞组32例患者肿瘤染色完全消失19例，大部分消失10例，部分消失3例。

2.3 手术结果

手术过程中，栓塞组肿瘤多呈灰白色，单纯手术组肿瘤多呈红色，血供丰富。栓塞组患者术后肿瘤切除程度SimpsonⅠ级30例，肿瘤全切率为94%，单纯手术组肿瘤切除程度SimpsonⅠ级50例，肿瘤切率为89%。两组手术时间、术中出血量对比见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量的比较（s）

组别 n 手术时间（h）术中出血量（mL）手术组 56 5.97±1.51 495.36±115.67栓塞组 32 5.01±1.88 378.59±117.15 t -2.617 4.534 P -0.01 ＜0.05

栓塞组与单纯手术组相比，手术时间明显缩短、术中出血量明显减少（P＜0. 05）。

2.4 栓塞并发症

栓塞组发生栓塞并发症1例，为栓塞后水肿加重引起颅内压增高。

3 讨论

3.1 脑膜瘤栓塞发展历程

1927年，Egas Moniz道了全脑血管造影的技术，血管内介入治疗的方法从此进入人们的视野。1930年，Brooks对ICA海绵窦屡创新性地使用肌肉堵塞，从而拓宽了血管内治疗的发展方向，向医学界展现了血管内栓塞这种新技术。Luessenhop等人于上世纪六十年代通过ICA和VA使用特殊材料栓塞脑动静脉畸形。1973年，Manelfe等第一次对术前选择性栓塞脑膜瘤供瘤血管，从而开启了脑膜瘤术前栓塞在临床中的广泛应用。

3.2 栓塞剂的选择

通常根据肿瘤的大小、部位、供血血管的种类、肿瘤的血流量、和是否存在危险的吻合支及侧支循环来确定选择栓塞剂的种类。栓塞剂可分为性状是固体或液体，是否是暂时性或永久性，非吸收材料相对于可吸收材料可实现更持久的栓塞。通常暂时性的、可吸收的材料为首选。同时，颗粒的大小也是重要的考虑因素，虽然没有明确的规定限制颗粒的大小，但是小于100um的颗粒为通过危险吻合造成相应颅神经损伤的重要危险因素。

3.3 栓塞注意事项

栓塞前必须经过血管造影的评价。从而评估操作的安全性。栓塞时大部分时间是讲微导管送至肿瘤的供血动脉。因此，必须确认微导管在最恰当的的位置，从而防止误栓的可能。危险吻合的存在则是栓塞的禁忌症。由于存在缺血性脑卒中的可能，所以不推荐软脑膜血供的肿瘤进行术前栓塞。经过仔细栓塞的患者，出现并发症的风险很小。有时，可通过微导管注射少量利多卡因进行刺激试验。若出现一过性的脑功能损害，则提示会增加栓塞的风险，应该替换其他方案。

3.4 栓塞术后监测

大部分并发症在术后数小时内发生。病人术后24小时内应进行病情监测。应特别注意的是脑内缺血或出血性卒中的发生。围手术期出血则应行肿瘤切除与血肿清除术，有时需要使用激素控制瘤周水肿。

3.5 栓塞术后手术时机的选择

栓塞后多久进行手术一直备受争议，从3天到2周的时间都被推荐过。理想的手术时机应该是栓塞后肿瘤血供减少，肿瘤坏死、软化而新的血供尚未形成时。以前应用的旧的栓塞材料易吸收。所以栓塞后手术时机一般较短，否则己栓塞的血管会再通。随着PVA等持久性栓塞材料的应用，栓塞后手术时机可等到肿瘤去血管化。栓塞的最佳效果是肿瘤的凝固性坏死导致肿瘤软化。坏死程度会随肿瘤逐渐缺血而加重。Kai及其同事报道，栓塞后7-9天肿瘤的坏死程度不在加深。此时向后推迟手术时间则无益。

3.6 栓塞后并发症

脑膜瘤术前栓塞并发症少见，与人为操作有关的并发症较少且富有争议。其中最重要的为栓塞后神经功能障碍，这主要是由于栓塞血管或者栓塞剂的选择不当，出现栓塞剂的反流现象，或者是由于栓塞后肿瘤周围水肿或者肿瘤出血导致。为避免此种现象出现，一般不建议使用直径＜100um的超微颗粒进行栓塞。栓塞前会使用利多卡因做刺激试验，若出现阳性反应，能则表明栓塞的风险较大，应该选择其他血管或者放弃栓塞。其他并发症包括蛛网膜下腔出血，头皮坏死，瘤内出血，腹股沟血肿等。囊性脑膜瘤或者伴有瘤内坏死的脑膜瘤栓塞后瘤内出血的可能性大，其出血原因可能与肿瘤血管的渗透脆性增高有关。