自发性颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血后早期血管痉挛危险因素分析

崔志刚，任旭东，杨 海

（大同市第三人民医院神经内科，山西 大同 037008）

自发性颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血后早期血管痉挛危险因素分析

崔志刚，任旭东，杨 海

（大同市第三人民医院神经内科，山西 大同 037008）

目的评估蛛网膜下腔出血后早期脑血管痉挛患者危险因素的相关性。方法选取2013年1月～2014年12月期间大同市第三人民医院收治的自发性SAH患者130例，全部患者先经CT血管造影筛查后再行全脑血管造影检查证实为颅内动脉瘤106例。对患者性别、发病年龄、CT- Fisher分级、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、再出血、血压、血糖、低密度脂蛋白、血钙、血钾、血镁、外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比共16个因素进行回归分析。结果计量资料中年龄、血钠、血钙、血镁、血糖、外周血白细胞、中性粒细胞百分比有统计学意义。计数资料中改良Fisher分级有统计学意义。年龄、外周血白细胞、中性粒细胞百分比、改良Fisher分级、rs＞0，与ECVS正相关；血钠、血钙、血镁rs＜0，与ECVS负相关。结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中年龄、血钠、血钙、血镁、血糖、外周血白细胞、中性粒细胞百分比、改良Fisher分级与早期血管痉挛均具有相关性，故可对血管痉挛的预测提供理论依据，进而对蛛网膜下腔出血后早期脑血管痉挛的治疗提供临床依据。

蛛网膜下腔出血；早期血管痉挛；危险因素

自发性蛛网膜下腔出血最常见的是由颅内动脉瘤破裂引起，约占该疾病患者的85%左右。然而动脉瘤好发部位多在脑底Willis环附近。人群中的发生率为3.6%～6%。动脉瘤体破裂后引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），年发生率约9/10万人，致死致残率高达65%以上。因此颅内动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血仍是神经科内致死致残急重症疾病之一。进年来随着诊疗技术不断提高，其致死率有所减低，在临床工作中发现自发性蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛也是引起患者高致死致残率的主要原因之一，脑血管痉挛多表现为“迟发”，即出现在蛛网膜下腔出血后3～5天。近年来国内外研究[1]提示迟发性脑血管痉挛 （delayedcerebralischemia，DCVS）并非是最主要的致死、致残因素，为此提出早期血管痉挛是影响预后的关键因素之一。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者在脑血管造影中可明确血管痉挛，但在临床中表现出相关症状的占20～30%。虽然积极使用药物解痉治疗，但仍有患者发生了缺血性脑卒中并遗留下神经功能缺失。目前已有多项关于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛危险因素的研究[2]，已确定了一些脑血管痉挛发生相关危险因素的指标。其中年龄、血钾、血钙、血糖、血镁、高血压病史、吸烟史、入院时CT- Fisher分级、Hunt—Hess分级等是目前被较多关注的几项因素。

EBI的CVS发病机制具有复杂性，并且会涉及到诸多分子之间的相互作用，目前，这种作用机制的基本原因还不清楚。目前研究认为[3]，可能由出血后形成的血肿或血凝块对颅底动脉机械性损伤，引起脑血管痉挛。另有观点认为[6]血管收缩物质增多，是脑血管痉挛的主要原因。动脉痉挛收缩不除外是单因素介导的反应链的后果，造成严重神经功能缺。

1 病例筛选和方法

1.1 临床资料

1.1.1 患者选择

依据《欧洲卒中组织2013年颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血治疗指南》诊断标准，选取2013年1月～2014年12月大同市第三人民医院收治符合的自发性SAH患者130例，患者先经CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）筛查后再行全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）检查证实为颅内动脉瘤106例。按照是否发生早期脑血管痉挛（CVS）患者分为2组：CVS组38例，无CVS组68例。目前国内外文献对于aSAH后CVS诊断的统一标准尚无定论，但目前在专家共识对的CVS诊断依据[4]：①SAH经治疗症状缓解或消失后，又进行性加重，同时可伴随发热、血象高且无感染证据；②意识进行性加深；③出现神经系功能缺失。如出现肢体运动或感觉障碍；④出现颅高压增高症状如：头痛、呕吐、视乳头水肿等；⑤DSA显示CVS；⑥经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）发现血流加快，同时出现频谱改变、湍流现象。在排除脑内血肿、脑积水等其他它病因患者，且符合以上标准的前两项，即可以诊断为CVS。

外伤性蛛网膜下腔出血和血管畸形致蛛网膜下腔出血患者排除在外。

1.1.2 患者筛选情况

利用头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血筛选出符合标准的106例患者；其动脉瘤诊断：CTA确诊73例，DSA确诊106例。aSAH出血量分级采用改良Fisher分级方法[5]，其中Fisher 0级8例，Fisher I级13例，Fisher II级37例，Fisher III级16例，Fisher IV级32例。患者入院状态分级采用Hunt—Hess分级[6]（Hunt—Hess scale，HHS）。其中I级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级37例，Ⅳ级28例，V级11例。CVS的严重程度分级方法[7]：①弥漫性 在载瘤动脉附近部分血管缺血范围大于2cm，其中轻微的血管直径缩小25%～50%，严重的血管直径缩小大于50%；②周围性 在载瘤动脉远端部分血管缺血范围达2cm；③局灶性 单个局部缺血；④多局灶性 多个局部缺血。106例中行血管造影检查的患者中，其中无痉挛者68例，轻中度痉挛者20例，重度血管痉挛18例。

1.2 统计学方法

利用SPSS 19.0对数据进行分析。临床观察指标包括患者性别、发病年龄、CT- Fisher分级、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、血压、血糖、低密度脂蛋白、血钙、血钾、血镁、外周血白细胞计数、中性粒细胞百分比共16个因素进行回归分析。计数资料用卡方检验或确切概率法进行分析；等级资料用秩相关分析。确立以上因素与早期血管痉挛的相关性，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析

计量资料中年龄、血钠、血钙、血镁、血糖、外周血白细胞、中性粒细胞百分比有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。计数资料中改良Fisher分级有统计学意义，见表1。

表1 各危险因素与ECVS的发生率分析 [n（%）]

续表

2.2 相关性分析

年龄、外周血白细胞、中性粒细胞百分比、改良Fisher分级、rs＞0，与ECVS正相关（P＜0.01）；血钠、血钙、血镁rs＜0，与ECVS负相关（P＜0.05或＜0.01），见表2。

表2 各危险因素与ECVS的多因素分析（n，%）

3 讨 论

再出血、脑血管痉挛（cerebralvasospasm，CVS）和脑积水等因素决定了SAH患者的高致死率和高致残率[8]。而其中早期血管痉挛正逐渐成患者致死致残的主要原因[9]。血管痉挛与再次出现时蛛网膜下腔出血后出现恶化与死亡的重要原因。为此提高血管痉挛的诊治是改善蛛网膜下腔出血预后的关键因素。在目前的条件下，对ECVS患者虽经积极正规治疗但其中仍有约50%患者遗留有神经功能障碍甚至死亡。大多数病人往往在出现明显临床症状后才得以发现，而此时患者已有不可逆神经功能损害。因而对于如何减少或避免患者发生血管痉挛成为目前临床上难题。CVS的发生主要与患者本身的出血量和出血次数密切相关。目前研究发现[10]改良Fisher分级可以作为预测是否发生血管痉挛的早期预测因子。本组试验发现Fisher分级越高的患者，发生血管痉挛的概率也越高。Fisher 3级的病患者表现最为明显，分析可能原因为大量积血沉积在蛛网膜下腔，对Willi’S环的刺激也较明显，Willi’S环临近神经功能较多且重要，因此在Fisher 3级的病人中，发生血管痉挛的概率也较高。有研究发现[11]对血性脑脊液进行引流可有效预防CVS的发生，减轻患者临床症状，且可以有效减少鞘内感染、脊神经根损害等并发症。因此对于急性期动脉瘤的患者，无论行开颅手术行动脉瘤夹闭术还是行介入栓塞治疗术，术后及时给予引流血性脑脊液，清除蛛网膜下腔积血及其代谢产物，促进脑脊液循环，可以在一定程度上减少CVS的发生率。

关于aSAH后CVS的危险因素涉及多方面。 CVS严重影响了aSAH患者的预后，本研究发现年龄（老年）、Hunt—Hess分级（分级高）、DSA显示血管痉挛程度是aSAH后发生CVS的独立危险因素，故对相关因素给予有效干预，选择恰当的手术时机，制定正确的手术方案，加强围手术期的管理，对改善患者的预后有重要指导意义。鉴于本实验采用回顾性病例分析，存在一定局限性，其结果有一定局限性，有待今后进一步完善。

4 结 论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中年龄、血钠、血钙、血镁、血糖、外周血白细胞、中性粒细胞百分比、改良Fisher分级与早期血管痉挛均具有相关性，故可对血管痉挛的预测提供理论依据，进而对蛛网膜下腔出血后早期脑血管痉挛的治疗提供临床依据。

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本文编辑：王雨辰

ObjectiveThe risk factors of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH).Methods130 patients with spontaneous SAH methods from January 2013 to December 2014 in Shanxi Third People's Hospital of Datong province were consistent with the cases,all the patients by CT angiography screening after cerebral angiography examination confirmed 106 cases of intracranial aneurysms. Clinical observation: gender,age of onset CT-,Fisher classification,history of hypertension,history of diabetes mellitus,Smoking history,drinking history,blood pressure,blood glucose,bleeding,low density lipoprotein,serum calcium,serum potassium,serum magnesium,peripheral blood leukocyte count,neutrophil percentage of a total of 16 factors.ResultsThe measurement data in age,serum sodium,serum calcium,serum magnesium,blood glucose,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage was statistically significant. Count data in the modified Fisher grade was statistically significant. The age,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage,modified Fisher grade. RS,0,has a positive correlation with ECVS; serum sodium,serum calcium,serum magnesium RS＜0,and negatively correlated with ECVS.ConclusionIn the age of patients,patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage serum sodium,serum calcium,serum magnesium,blood glucose,peripheral blood leukocyte,neutrophil percentage,modified Fisher grade and early vasospasm are relevant,so it can be predicted for vasospasm and provide a theoretical basis,and for the treatment of early cerebral vasospasm in subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage and provide clinical evidence.

Subarachnoid hemorrhage; Early vasospasm; Risk factors

R743.35

B

ISSN.2095-8242.2017.010.1836.03