颅内动脉瘤显微夹闭手术并发症与预后的关系及影响预后的相关因素

苏海涛，王坤，柳爱军，洪有波，李宝

（河北沧州市人民医院神经外科，河北沧州061000）

颅内动脉瘤显微夹闭手术并发症与预后的关系及影响预后的相关因素

苏海涛，王坤，柳爱军，洪有波，李宝

（河北沧州市人民医院神经外科，河北沧州061000）

目的探讨颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IA)显微夹闭手术并发症与预后的关系，分析IA预后的影响因素。方法收集130例IA患者，记录其手术时间、术中出血量、及术中并发症等情况，对患者预后的影响因素进行Logist ic回归分析。结果动脉瘤成功夹闭率为96.4%，Hunt-Hess分级为Ⅳ级的患者脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死、颅内感染、严重肺部感染发生率明显高于Ⅰ～Ⅲ级的患者，Ⅲ级的患者明显高于Ⅰ～Ⅱ级患者(P＜0.05)。无并发症的IA患者预后良好率明显高于有并发症患者(P＜0.05)。Logistic回顾分析显示，患者年龄、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级、是否合并并发症是其预后影响因素。结论显微夹闭术治疗IA具有好的疗效，夹闭成功率较高，但存在并发症发生的风险，影响患者预后。IA患者预后与其年龄、术前Hunt-Huss分级、动脉瘤大小、是否合并并发症密切相关。

颅内动脉瘤；显微夹闭手术；并发症；预后

颅内动脉瘤是指颅内动脉管壁出血异常膨出的脑血管疾病。其发生多因颅内动脉管壁局部缺陷或高血压、动脉粥样硬化等原因所致。该病一般为进行发展，逐步扩大终致破裂，当动脉瘤破裂时会威胁患者生命，其病死率可达50%[1]。手术治疗是其常用的治疗手段，常用的有显微外科夹闭术、血管介入栓塞术等。研究表明，显微外科夹闭术的治愈率、好转率、死亡率虽与血管介入术比较无显著性，但其治疗费用更低，完全夹闭率更高，且不会增加术后并发症的风险[2]。Lai等[3]报道，动脉瘤夹闭术能有效降低颅内动脉瘤患者的死亡率，但亦可能出现相关并发症，影响患者预后。本研究对本科收治的130例IA患者采用显微夹闭手术治疗，记录患者术后并发症及预后，分析两者的关系及预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2011年5月～2014年4月本院神经外科住院治疗IA患者130例，患者均经CT血管成像及DSA检查确诊。其中男53例，女77例；年龄34～67岁，中位年龄55岁；合并高血压52例，糖尿病40例，动脉粥样硬化30例；前交通动脉瘤38例，大脑前动脉瘤9个，后交通动脉瘤45例，大脑中动脉瘤28例，双侧大脑动脉分叉处动脉瘤8个，颈内动脉床突段动脉瘤5个，大脑中动脉瘤合并前交通动脉瘤7个；动脉瘤内径2.8～23.5 mm，平均(5.9±3.0)mm；动脉瘤窄颈(≤4 mm)87个、宽颈(＞4 mm)53个；Hunt-Hess分级[4]：Ⅰ级40例，Ⅱ级44例，Ⅲ级35例；Ⅳ级11例。所有患者均接受正规治疗，病情稳定。排除标准：年龄75岁以上，合并严重心、肝、肾、脾等脏器功能障碍，伴有严重血液系疾病、传染疾病、其他神经系疾病、精神疾病者。本研究均经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法所有IA患者均与动脉瘤出血后72 h内进行显微夹闭手术，结合CT血管成像及DSA提示动脉瘤位置选择合适的入路，取仰卧位，气管插管全麻，颅内高压者用甘露醇静滴。显微镜下解剖分离外侧裂池、颈动脉池，打开视交叉池，将脑脊液缓慢放出，完全显露载瘤动脉，分离动脉瘤颈，观察其长度、宽度及瘤灶所在部位结构选用合适夹闭钳进行夹闭。随后用罂粟碱棉片湿敷。术中行心电图、血压、血气分析等监测。

1.3 观察指标记录患者术中情况，住院时间、术中术后并发症情况。手术并发症包括脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死、颅内感染、严重肺部感染。脑血管痉挛是指头部CT复查可见脑组织肿胀，CT血管成像、DSA见血管变细或不显影。动脉瘤破裂是指复查头部CT见蛛网膜下腔出血，伴有头痛、意识改变等。脑水肿是指头部CT见脑组织肿胀，脑池、脑室变小。脑梗死是指头部CT见脑组织局部低密度灶并有相应神经功能缺损症状。颅内感染是指脑CT可见脑组织局部有“圆环征”，造影提示病灶周围血管移位、血管异常增生，病灶中心无血管区，且伴有头痛、恶心、发热。严重肺部感染根据美国胸科协会制定的标准诊断。术后20 d左右待病情稳定时复查DSA观察动脉瘤夹闭效果。出院时用GOS评分进行IA患者预后评定，共分5个等级，即痊愈、轻度残障、重度残障、植物生存和死亡。预后良好包括痊愈、轻度残障，预后差包括重度残障、植物生存和死亡。

1.4 统计学方法次用统计学软件SPSS21.0进行统计分析符合正态分布的计量资料“x±s”数据用协方差分析，频率资料用%表示，用χ2和Fish确切概率法检验，以P＜0.05为差异有显著性。患者预后与其性别、年龄的关系采用person相关性分析，患者预后及其影响因素采用Logist ic多元回归分析。

2 结果

2.1 一般情况130例患者经翼点入路90例，双侧翼点入路9例，纵裂入路19例，单侧额下入路12例。手术时间2.0～4.8 h，平均(3.3±0.6）h；术中出血量196～1 850 mL，平均（435.1±120.7）mL；住院时间10～37 d，平均(18.0± 4.1）d。术后20 d左右复查DSA提示动脉瘤夹闭成功135个，动脉瘤成功夹闭率为96.4%(135/140)。

2.2 手术并发症与Hunt-Hess分级的相关性130例患者中，术中、术后出现并发症39例。包括脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死、颅内感染、严重肺部感染分别为11例、6例、4例、7例、5例、6例。Hunt-Hess分级为Ⅳ级的患者脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死、颅内感染、严重肺部感染发生率明显高于Ⅰ～Ⅲ级的患者，Ⅲ级的患者脑血管痉挛、动脉瘤破裂、脑水肿、脑梗死、颅内感染、严重肺部感染发生率明显高于Ⅰ～Ⅱ级患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同Hunt-Hess分级间各并发症发生情况比较[n（%）]Table1 Comparison of the complications’incidence among different Hunt-Hess grades[n（%）]

2.3 并发症与预后的关系无并发症的IA患者预后良好率明显高于有并发症患者(χ2=33.873，P＜0.05)。见表2。

表2 并发症与预后的关系Table2 Relationship between complications and prognosis

2.4 预后的影响因素分析将患者年龄、性别、疾病史、动脉瘤大小、部位、Hunt-Hess分级等作为自变量，预后为应变量进行Logistic回顾分析，结果显示，患者年龄、动脉瘤大小、Hunt-Hess分级、是否合并并发症是其预后影响因素。见表3。

表3 预后的影响因素分析Table3 Analysis of prognostic factors

3 讨论

IA是神经外科较为多见的一种疾病，其破裂后的死亡率及病残率极高。近年来，显微夹闭术已成为IA治疗的金标准，其可吧动脉瘤排除于人正常血循环之外，确保脑组织能获得充分的血流灌注[5]。然而，显微夹闭术过程中亦有威胁患者生命的并发症，如脑血管痉挛和动脉瘤破裂。故分析IA显微夹闭术的并发症并针对性进行预防，尽量降低其病死率和病残率具有极其重要的意义。目前，对于手术时机一直存在争议，早期手术可预防IA再次破裂出血，避免病情恶化。术中同时清除脑池血块或血肿，能有效降低脑血管痉挛的发生，然而早期手术会增加患者的病死和病残的风险[6]。随着显微手术的不断成熟，IA患者的手术病死率和病残率也明显降低。故对Hunt-Hess分级为0～Ⅲ级的IA患者应及时手术治疗。有研究报道，分级为Ⅳ级以上的患者早期手术病死率明显低于晚期手术患者，说明病情严重的IA引起的蛛网膜下腔出血应及时进行手术。Zhang等[7]研究发现，Hunt-Hess分级Ⅳ级的患者在出血后第3天后实施夹闭术，极易发生脑血管痉挛而死亡，而在出血后3天进行夹闭手术则较少发生脑血管痉挛。本研究仅收集了Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级的患者，均于出血后72 h内实施显微夹闭术，结果显示，夹闭成功率达96.4%，提示IA显微夹闭术的治疗效果较高。130例患者中共有39例发生并发症，其中Ⅳ级患者的并发症发生率明显高于Ⅲ级患者，而Ⅲ级患者明显高于Ⅰ～Ⅱ级，说明IA患者的手术并发症发生率与IA破裂后Hunt-Hess分级有关；而且有并发症患者的预后良好率明显低于无并发症患者，Logistic回归分析显示，患者年龄年龄、术前Hunt-Huss分级、动脉瘤的大小、是否有并发症是疾病预后的独立影响耐受。年龄较大患者多伴有由基础疾病、身体状况差、手术耐受力较差，因此并发症发生风险也随着增加，影响预后。Cebral JR等[8]研究指出，内径≥10 mm的IA手术预后不良率显著高于内径＜10 mm的患者，巨大AI会明显增加手术病死、病残的风险，原因可能是由于瘤体大、瘤腔内血栓形成，而血栓可扩散至载瘤动脉，影响术野的暴露，血栓还可降低动脉瘤张力，增加手术难度。术前Hunt-Huss分级越高，患者病情越严重，发生脑血管痉挛和动脉瘤破裂的并发症发生风险越高，预后越差[9]。是否合并并发症的治疗较为复杂，增加患者的机体承受力，增加机体负担，故影响患者预后。

综上所述，显微夹闭术治疗IA具有好的疗效，夹闭成功率较高，但存在并发症发生的风险，影响患者预后。IA患者预后与其年龄、术前Hunt-Huss分级、动脉瘤大小、是否合并并发症密切相关。因此需考虑以上因素，针对性处理，能有效降低相关并发症发生率，改善患者预后。

[1]吴群,吴盛,凌晨晗,等.颅内破裂动脉瘤手术治疗449例分析[J].中华神经外科杂志2012，72(1):42-43.

[2]许孝飞,吴日乐,刘爱华,等.破裂颅内动脉瘤的早期治疗[J].国际脑血管病杂志2013,71(2):30-36.

[3]Lai LT,Morgan MK.Use of indocyanine green videoangiography during intracranial aneurysm surgery reduces the incidence of postoperat ive ischaemic complicat ions[J].J of cl in neur,2014,1(1):61-68.

[4]Webb A,Kolenda J,Mar t in K,et al.The ef fect of int raventricular administration of nicardipine on mean cerebral blood f low velocity measured by transcranial Doppler in the t reatment of vasospasm fol lowing aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocri tical care，2010,2(2):40-46.

[5]黄国栋,李维平,付友增,等.显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛和预后的影响因素分析[J].中华神经医学杂志,2011, 61(2):31-37.

[6]张海涛.影响颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的相关因素研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2011,63(2):21-29.

[7]Zhang X,Long XA,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk factors,prevent ion and management on 18 cases[J]. Euro J of Rad,2012,1(1):50-57.

[8]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Associat ion of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2)：92-99.

[9]汪宇雄，韦迪岱.颅内前循环动脉瘤夹闭术发生动脉瘤术中破裂的预见性因素分析[J].中国医师杂志，2016，74(1):46-55.

[10]Zhang X,Long X-A,Luo B,et al.Factors responsible for poor outcome af ter intraprocedural rerupture of ruptured intracranial aneurysms:Ident ificat ion of risk fac tors,prevent ion and management on 18 cases[J]. EJRD,2012,1(1):62-68.

[11]Cebral JR,Mut F,Weir J,et al.Association of hemodynamic character ist ics and cerebral aneurysm rupture[J].AJNR,2011,2(2):39-46.

[12]闫凯旋,赵少坤,张恒柱,等.前循环动脉动脉瘤夹闭术中破裂影响手术预后的相关因素分析[J].中华神经科杂志,2013,40 (10):461-462.

The relationship between complications of intracranial aneurysm clipping surgery and its prognosis and related influence factors

Su Hai-tao，Wang Kun，Liu Ai-jun，Hong You-bo，Li Bao
(Neurosurgery department of People's Hospital in cangzhou,Cangzhou，Hebei,061000,China)

Ob jec tive To investigate the relationship between complications of intracranial aneurysm(IA)clipping surgery and its prognosis,and analyze influence factors of IA prognosis.Methods 130 patients w ith IA were collected.The operation time,intraoperative blood loss,intraoperative complications were recorded.Logistic regression analysis was performed to evaluate the patient’s prognostic factors.Results The IA clipping success rate was 96.4%,the rate of cerebral vasospasm,rupture of aneurysm,cerebral edema,cerebral infarction,intracranial infection,severe pulmonary infection among patients whose Hunt-Hess grade wasⅣwere significantly higher than those whose Hunt-Hess grade was I-Ⅲ,those among patients whose Hunt-Hess grade wasⅢwere significantly higher than those w hose Hunt-Hess grade was I-Ⅱ(P＜0.05).The prognosis good rate among IA patients w ith complications was significantly higher than that among patients w ithout complications(P＜0.05).Logistic retrospective analysis showed that the age,size of aneurysm,Hunt-Hess grade and complication were the prognostic factors.Conclusion Microsurgical clipping treating IA has a good effect,its clipping success rate is high,but there is a risk of occurrence complications that effect the prognosis of IA patients.IA patient’s prognosis has a close relation to age,preoperative Hunt-Huss grade,size of aneurysm and complication.

Intracranial aneurysm;M icrosurgery;Comp lications;Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.012

李宝，E-mai l：wangzhj_58@163.com