后腹腔镜与开放手术治疗输尿管结石的对比分析

韦兴聪+韦巍+唐松林

[摘要]目的 比较腹腔镜输尿管切开取石与开放手术治疗输尿管结石的效果。方法 收集并筛选2011年1月～2016年10月入我院经手术治疗的51例输尿管结石患者，依据手术方法分为观察组（27例）和对照组（24例）。观察组行后腹腔镜输尿管切开取石术，对照组行开放输尿管切开取石术，比较两组的治疗效果。结果 观察组的术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 后腹腔镜治疗输尿管结石中的临床效果确切，手术创伤较小，术后恢复快，适合临床推广。

[关键词]后腹腔镜；输尿管切开取石术；输尿管结石；对照研究

[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy and open surgery in the treatment of ureteral calculi.Methods 51 patients with ureteral calculi who were given surgical treatment in our hospital from January 2011 to October 2016 were collected and screened.They were divided into the observation group （27 cases） and the control group （24 cases） according to the surgical procedures.The observation group was given retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，and the control group was given open ureterolithotomy.The therapeutic effects of the two groups was compared.Results The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，the recovery time of gastrointestinal function，ambulation time，postoperative hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time of the observation group was longer than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the indwelling time of drainage tube （P>0.05）.Conclusion The clinical effect of retroperitoneal laparoscope in the treatment of ureteral calculi is obvious，the trauma is small，and the postoperative recovery is fast，which is suitable for clinical promotion.

[Key words]Retroperitoneal laparoscope；Open ureterolithotomy；Ureteral calculi；Comparative study

泌尿系结石是泌尿外科的常见病种，上尿路结石是其中最高发病种，青壮年多发，多为男性，双侧患病者占5%～10%。输尿管结石在上尿路结石中所占的比例约为65%，中国输尿管结石的发病率为0.12%～6.02%[1]，南方发病率明显较北方高，两广地区尤甚。输尿管结石与肾结石成分相似，以单纯性草酸钙结石或草酸钙和磷酸钙混合性结石为主。饮食、气候、季节、社会经济环境、遗传因素等对泌尿系结石患病均有影响[2]。

传统的开放性手术治疗输尿管结石的效果较好，但手术创伤较大，且术后恢复较慢，手术创伤增加了患者的痛苦。随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜微创手术在临床中得到了广泛应用，对泌尿系疾病尤其具有极好的治疗效果[3]。本研究旨在探讨腹腔镜技术治疗输尿管结石的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顧性收集2011年1月～2016年10月收治入院行手术干预的输尿管结石病例，依据下列标准筛选：①单侧输尿管结石；②未合并急需处理的同侧肾结石；③凝血功能、肝肾功能正常；④围术期未合并消化系统疾病。共纳入研究51例，依照不同手术方法分为观察组（27例）和对照组（24例）。观察组中，男16例，女11例；年龄为19～76岁，平均（44.4±3.6）岁；结石平均长径1.8 cm。对照组中，男14例，女10例；年龄22～70岁，平均（39.1±2.3）岁；结石平均长径2.1 cm。两组的年龄、性别、结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

对照组行开放输尿管切开取石术，患者选择气管内全身麻醉或腰硬联合麻醉，健侧卧位，选腰部第12肋下或侧腹部切口入路，逐层切开各层组织，切开肾周筋膜，顺腰大肌前寻找输尿管，探及结石部位，切开输尿管壁，直视下取出结石，探查结石上下端输尿管通畅，通过输尿管切开处置入双J管一条，吸收线缝合输尿管切开口，戳孔放置引流管，逐层缝合切口。术后观察引流液<10 ml/d时拔除引流管。

观察组行后腹腔镜输尿管切开取石，全身麻醉后健侧卧位，在腋后线髂嵴上2 cm处切开皮肤1.5～2.0 cm，钝性分离肌肉，用血管钳刺破腰背筋膜进入后腹腔腔隙，用手指将腹膜向前推开，并适当分离后腹腔间隙，置入水囊注水500～700 ml生理盐水扩张后腹腔间隙，水囊扩张5 min后取出。置入10 mm Trocar并联接气腹机注入CO2，经套管置入腹腔镜观察后腹腔间隙，如分离不满意可在腹腔镜直视下作适当钝性分离后腹腔间隙，再在腹腔镜引导下分别于腋后线第12肋下、腋前线髂嵴上2 cm分别置入10、5 mm Trocar在肾筋膜后层与腰方肌、腰大肌之间的间隙，在腰大肌前将肾输尿管随肾筋膜一起游离翻向腹侧。在腰大肌前方切开肾筋膜后层，找到输尿管并确认输尿管结石所在的部位，腹腔镜下输尿管结石所在部位呈现增粗，钳夹时感觉质地较硬。用电凝钩切开结石上2/3输尿管壁取出结石。结石置入拾物袋待手术结束时经10 mm Trocar切口取出。检查输尿管管腔通畅后置入双J管开输尿管作内支架，用3-0无创伤可吸收线间断缝合输尿管切口。经10 mm Trocar切口取出结石并于术野置入引流管一条缝合固定，拔除Trocar，分别缝合穿刺孔。术后观察引流液<10 ml/d，无漏尿即可拔除引流管。1个月后复查KUB，拔除双J管。

1.3统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组均成功完成手术，手术过程中未出现损伤患者器官或大出血等并发症。观察组有2例、对照组有1例发生术后尿外渗，持续引流，均于术后9 d漏尿消失，拔除引流管后痊愈出院；对照组有2例发生术后切口感染，给予抗感染后二期缝合，分别于10 d和13 d后痊愈出院。观察组的术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3讨论

在我国，泌尿系结石在泌尿外科住院患者中占有很高的比例，发病人群中男性普遍多于女性，发病高峰年龄为21～50岁，不同地区、不同民族和不同职业的发病率亦不尽相同。泌尿系结石的病因和成石机制尚未十分清楚。Anderson于1972年提出食物的成分对泌尿系结石形成影响甚大，泌尿系结石发病率的基线主要取决于饮食结构，而表现在种族、职业及家族方面的影响，主要也是在饮食的基础上起促进或抑制作用。

随着体外冲击波碎石的广泛应用及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步，开放性手术治疗输尿管结石的比例明显减少[4]。但对于石质坚硬、体积较大、长期停留导致慢性炎症形成肉芽包裹及炎症狭窄梗阻的结石，往往需行输尿管切开取石术取石[5-6]，特别是嵌顿于输尿管上段的结石，腹腔镜输尿管切开取石是一种理想的选择[7]。有研究显示，腹腔镜输尿管切开取石的效果优于经输尿管镜取石及经皮肾镜取石术[8]，甚至可作为一线治疗的选择方案[9-11]。

腹腔镜技术从1992年开始被应用到泌尿外科领域，促进了泌尿外科疾病临床微创治疗的发展[12]。随着我国整体腹腔镜技术的发展，大部分泌尿外科疾病均可使用腹腔镜手术进行治疗。后腹腔镜输尿管切开取石具备创伤小、并发症少、出血量少、以及术后恢复快等特点[13]，手术适应证有：①结石质地坚硬而且体积偏大，结石停留时间较长，不适用输尿管镜或者是体外冲击波碎石术[14-15]；②曾行URL、PCN、ESWL等多种方法治疗失败；③输尿管结石同时合并有肾盂输尿管狭窄、扭曲等病变，需同时进行手术处理。虽然腹腔镜技术在治疗输尿管结石中的优势十分明显，但是一些复杂的输尿管结石，比如重度肥胖患者、高龄患者或并发基础病较多、曾有腰腹部手术史、合并全身出血性疾病以及输尿管下段结石等，应用腹腔镜输尿管切开取石的困难和风险较大[16]，因此腹腔镜输尿管切开取石并不能完全取代开放切开取石。手术医师必须对患者输尿管结石的部位、大小、成分、存留时间以及患者的全身情况等进行综合考虑，同时要意识到腹腔镜手术效果与医院的手术器械设备和手术医生的腹腔镜技术水平相关。

后腹腔镜输尿管切开取石术的关键技术是术中如何快速准确地找到输尿管结石段，其是关系到缩短手术时间、减少术中创伤、避免术后并发症的重要保证。对于寻找中下段输尿管，Gaur等[17]报道，从输尿管髂血管交界处寻找输尿管时较易辨认，且对腰部小血管不易造成损伤。王杭等[18]通过解剖学研究发现，后腹腔重要的解剖学标志是腰大肌，在寻找输尿管前首先应确认腰大肌，要明确各脏器和腰大肌的解剖关系才能保证手术的安全进行。通过统计得出，在腎下极水平段的输尿管与腰大肌外缘相距约2 cm，而输尿管跨髂血管处距腰大肌外缘约3.5 cm，这些数据有利于确定输尿管的位置。Hemal等[19]报道，联合应用针式腹腔镜与直径10 mm的传统腹腔镜治疗31例直径平均2.2 cm的输尿管结石，术中利用传统腹腔镜进行显示，然后使用针式腹腔镜进行分离、切开取石等操作，手术并发症的发生有所减少，这种改良腹腔技术为输尿管结石的治疗提供了新的思路。本研究观察组24例患者术前经对照放射学检查图片中结石位置与骨性解剖标志的距离，术中根据结石不同位置选择分离部位，仔细操作，就能迅速发现结石，避免了大范围分离、翻动后腹腔，出血少，创伤轻。

本研究结果显示，观察组的手术时间虽较长，但术中出血量少于对照组，胃肠功能恢复时间、下床活动时间和住院时间均明显短于对照组，两组的引流管拔除时间比较，差异无统计学意义，与张熙贇等[20]的研究结果相类似。

综上所述，后腹腔镜技术治疗输尿管结石能够有效缩短患者的住院时间，减少手术并发症，减少医疗费用开支，大大降低患者痛苦。作为输尿管结石外科治疗的一种微创手术方法，其是对输尿管镜技术、经皮肾镜技术在治疗输尿管结石术式的重要补充，适合临床治疗推广。

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（收稿日期：2017-01-03 本文编辑：祁海文）