深圳重特大疾病医疗保障机制建设成效及再思考

沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

专题分析 Special Topic Analysis

深圳重特大疾病医疗保障机制建设成效及再思考

沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局 深圳 518026）

深圳市基于本地实际，创新构建起基本医疗保险、地方补充医疗保险、重特大疾病补充医疗保险三层次医疗保险体系，在参保人数、医疗服务享受人次数、报销比例、医保基金收支等方面均取得了一定成效。笔者结合当地实际，从六方面对社会医保制度本身是否还有改进的余地和空间进行再思考。

重特大疾病补充医疗保险；医疗保障机制；成效；思考

自1992年8月1日深圳市取消公费医疗和劳保医疗实行统一的职工医保制度以来，医疗保险经历了五个发展阶段，逐步形成资金来源多渠道、基本医保多形式、保障功能多层次的全民医保体系，构建起较为完善的重特大疾病保障机制，受到了社会普遍关注和认同。

1 重特大疾病医疗保障机制

1.1 基本医保

1.1.1 缴费标准

深圳市基本医保根据缴费及对应待遇分设一、二、三档。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医保一档，非本市户籍职工在基本医保一、二、三档中选择一类参加；本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方参加本市社保并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或科研院所接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医保二档；在法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民，可参加基本医保一档或二档。

参加基本医保一档的职工，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴纳6%，个人缴纳2%；参加基本医保二档的职工，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴纳0.5%，个人缴纳0.2%；参加基本医保三档的职工，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴纳0.4%，个人缴纳0.1%。非从业居民、在校在园少年儿童和学生由本人或家庭缴费，符合计划生育政策的，每人每年财政补助420元。

2007年9月1日，深圳市在全市范围内推行少儿医保制度，当时每人每年个人缴纳75元，财政补贴75元，每人每年共150元。2010年9月，深圳市将少儿医保纳入基本医保二档，与参保职工一样执行统一的基本医保和地方补充医保目录、起付线和封顶线。

1.1.2 普通门诊与门诊大病待遇

基本医保一档参保人发生的普通门诊基本医疗费用，由个人账户支付；个人账户不足的部分由个人自付。连续参保满一年，在同一医保年度内个人自付的门诊基本医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超出部分由基本医保大病统筹基金支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用，由基本医保大病统筹基金支付80%。基本医保二、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用，属于基本医保药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；属于基本医保目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。

基本医保一、二、三档参保人患规定范围内门诊大病，如因慢性肾功能衰竭门诊透析、恶性肿瘤门诊化疗、血友病、精神分裂症、艾滋病等门诊专科治疗，其发生的基本医疗费用，与连续参保时间挂钩，未满12个月、满12个月未满36个月、满36个月以上的分别由基本医保大病统筹基金支付60%、75%、90%。因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医保一档参保人由基本医保大病统筹基金支付90%，基本医保二、三档参保人支付70%。

1.1.3 住院待遇

基本医保一、二档参保人，已在本市按月领取养老保险待遇的，其住院基本医疗费用由基本医保大病统筹基金支付95%；在职或未在本市按月领取养老保险待遇的，支付90%。三档参保人按规定在市内一级、二级、三级、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。

每个医保年度基本医保大病统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医保的时间，不满6个月、满6个月不满12个月、满12个月不满24个月、满24个月不满36个月、满36个月不满72个月、满72个月以上的，分别为本市上年度在岗职工平均工资的1、2、3、4、5、6倍。

1.2 地方补充医保

2003年7月1日深圳市开始建立地方补充医保制度，参加基本医保的参保人同时参加地方补充医保。参加基本医保一、二、三档的人员，分别按其缴费基数的0.2%、0.1%、0.05%按月缴费。

参保人住院及门诊大病发生的地方补充医保范围内的医疗费用，由地方补充医保基金支付，其支付比例与基本医保大病统筹基金支付比例相同。基本医保大病统筹基金按规定支付的费用超过其支付限额的部分，由地方补充医保基金在其支付限额内支付。每个年度地方补充医保基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医保的时间，不满6个月、满6个月不满12个月、满12个月不满24个月、满24个月不满36个月、满36个月不满72个月、满72个月以上的，分别为1万、5万、10万、15万、20万、100万。参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医保基金支付限额的部分，由地方补充医保基金再支付50%。

1.3 重特大疾病补充医保

2015年4月15日深圳市开始试行重特大疾病补充医保制度。参加本市社会医保的人员依照自愿原则，参加重特大疾病补充医保。承办重特大疾病补充医保的商保公司和筹资标准，采取政府招标采购的方式确定。市人力资源社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医保的商保公司时，综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医保。

中国平安保险公司在政府招标采购中胜出，获得深圳市重特大疾病补充医保两年的承办资格，保费为每人每年20元。参加重特大疾病补充医保的参保人按以下规定办理：（一）基本医保一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续，保费在参保人个人账户中划扣；（二）基本医保一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医保二、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保费由本人支付；（三）本市户籍已参加基本医保的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民，分别由民政部门、残联统一办理参加手续，保费由其原缴纳基本医保的渠道支付。重特大疾病补充医保实行年度参保缴费。

参保人参加重特大疾病补充医保后，享受以下待遇：（一）在同一社会医保年度内，参保人住院发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定，属于社会医保目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；（二）在同一社会医保年度内，参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医保药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。

2 重特大疾病医疗保障机制建设成效

2.1 参保人数

截至2016年11月底，深圳市基本医保参保人数达到1296.10万人，其中基本医保一、二、三档分别为396.77万人、498.83万人、400.50万人。2013年12月深圳市基本医保参保人数为1157.65万人，地方补充医保参保人数为 723.00万人，后者仅占前者的62.45%。2014年1月1日实施的《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）将地方补充医保政策覆盖范围由基本医保一、二档，扩大到一、二、三档，至此，地方补充医保参保人数与基本医保参保人数完全相同。基本医保参保人全部公平享受门诊大病待遇。

2015年7月至2016年6月、2016年7月至2017年6月，深圳重特大疾病补充医保参保人数分别为490.11万人和 505.40万人。

2.2 医疗服务享受人次数

从表1可见，2015年深圳市社会医保门诊服务达到4827.92万人次，住院服务达到53.98万人次。近三年人均门诊人次数较稳定，住院率增幅较大，2014年、2015年分别较上年增长10.77%、 5.32%，参保人的住院医疗需求得到进一步释放。住院率增长较快，可能与参保人结构有关。2013年基本医保一、二、三档参保人数分别为313.22万人、409.77万人、434.65万人，2015年分别为364.37万人、447.85万人、400.93万人，2015年与2013年相比各档参保人数增长率分别为16.33%、9.29%、-7.76%。基本医保一档因待遇较高且就医更便捷，对经济条件较好、年龄较大或患有重特大疾病人员更具吸引力，而这些新增参保人住院医疗需求往往相对更高。

门诊大病诊疗人次数逐年上升，由2013年29.22 万人增至2016年的43.34万人，2014年、2015年、2016年同比分别上升15.98% 、13.90%、12.27%。2015年全市认定门诊大病的参保人数为14087人，其人均门诊人次数为27.40，相当于全体参保人年人均门诊人次数的7倍左右。

2015年7月至2016年6月，重特大疾病补充医保享受基本医保和地方补充医保住院自付超1万元以上部分报销70%待遇的参保人数为9587人，享受人次数为24284人次；享受重特大疾病药品费用报销70%待遇的参保人数为526人，享受人次数为17454人次。2016年1月至11月，享受超地方补充医保基金支付限额以上部分报销50%待遇的参保人数共406人，其中一、二、三档分别为172人、199人、35人。

2.3报销比例

2.3.1 门诊医疗费用报销比例

从表2可见，2012至2016年深圳市社会医保政策范围内门诊医疗费用报销比例总体上在87%以上，其中一、二、三档分别在91%、76%、72%以上，一档和三档较稳定，二档呈上升趋势；全额门诊医疗费用报销比例总体在83%以上，其中一、二、三档分别在87%、73%、69%左右。全额门诊医疗费用报销比例仅比政策范围内门诊医疗费用报销比例低2至4个百分点。

深圳社会医保门诊大病政策范围内门诊医疗费用报销比例在88%左右，一、二、三档门诊大病费用报销比例非常接近，二、三档门诊大病费用报销比例明显高于同档次政策范围内总体门诊医疗费用报销比例，分别高出8个和15个百分点左右。门诊大病的全额门诊医疗费用报销比例与政策范围内门诊医疗费用报销比例非常接近，相差不足1个百分点。

2.3.2 住院医疗费用报销比例

从表3可见，2012至2016五年间，社会医保政策范围内住院费用报销比例与全额住院医疗费用报销比例，一、二、三档均呈上升趋势。2016年政策范围内住院费用报销比例、全额住院费用报销比例分别达到89.55%、80.64%，其中缴费和待遇最高的一档报销比例分别为92.18%、82.71%，缴费和待遇最低的三档报销比例分别为78.96%、72.56%。以罗某笑为例，三次住院医疗总费用204244.31元，医保政策范围内记账168050.98元，政策范围内住院费用报销比例为91.27%,全额住院费用报销比例为82.28%，其中基本医保、地方补充医保、重特大疾病补充医保支付金额分别为151431.41元、14322.59元、2296.98元，政策范围内住院费用报销比例分别为82.24%、7.78%、1.25%。

2.4 医保基金收支状况

近三年基本医保基金结余率在40%以上，其中个人账户结余率较高，接近60%，大病统筹基金结余率大致在20%到30%。从近三年基本医保各档次大病统筹基金收支情况来看，一档大病统筹基金结余率高达40%左右；二档大病统筹基金前两年出现赤字，2015年刚刚维持平衡；三档大病统筹基金在2013年有较高比例的赤字，2014年缴费标准由每人每月12元调整为市上年度在岗职工月平均工资0.5%后，结余率为20%左右；地方补充医保基金结余率较高，在大幅度降低缴费比例的情况下，结余仍维持在地方补充医保基金收入的2/3；重特大疾病补充医保在实施第一年有一定的赤字，在2016年度基本可以维持收支平衡。

表3 2012-2016年深圳市社会医保住院医疗费用报销比例

3 思考

无论是“共享发展”理念的落实，还是“健康中国”“全面小康”目标的实现，都需要建立和完善重特大疾病医疗保障机制。“三医联动”“三改并举”是必由之路。本文仅从社会医保制度本身是否还有改进的余地和空间进行再思考。

3.1 提高参保覆盖面。首先应排查是否还有医保政策没有覆盖到以及政策覆盖了但未参保的人员。国家正在全力推进的全民参保登记计划，非常必要也非常及时。应抓住这次难得的扩面机会，广泛开展社保宣传，提高全民参保意识，采取有效措施消除参保“死角”，做到应保尽保。

3.2 合理增加保障层次。深圳市多层次医疗保障体系分为：基本医保，地方补充医保，公务员医疗补助和企业补充医保，商业医保等。其中，第一层次体现全国一致性，第二层次体现地区经济差别，第三层次体现同一地区不同单位间经济差别，第四层次体现个体经济差别。第四层次可以是自愿购买商业健康保险产品，也可以是政府主导、商业保险机构承办，如深圳重特大疾病补充医保。如何运用个人账户积累资金购买由商保公司承办的重特大疾病补充保险，来弥补个人账户共济互助功能的不足，值得进一步研究和探索。

3.3 进一步扩大保障范围。衡量医疗保障水平高低，仅看医保政策范围内医疗费用报销比例可能还不够全面，还应看全额医疗费用报销比例。在社会医保基金承受能力允许的前提下，国家和各省是否应根据社会需求适时调整基本医保目录范围，同时给统筹地区一定的自主权。2013年8月深圳开始广泛收集社会信息，组织专家进行筛选和论证，逐一与药企谈判，最终将疗效较确切、副作用较小、赠送方案较优的5种肿瘤靶向药纳入地方补充医保药品目录，同时将另外11种药品纳入重特大疾病补充医保药品目录，扩大保障范围，有针对性地提高重特大疾病保障水平。

3.4 有针对性调整报销比例。

报销比例已经较高的地方，可能不宜采取普调报销比例的办法，而应深入分析参保人中还有没有报销比例较低的人群，以及造成的原因，然后有针对性地采取措施。2013年深圳医保政策范围内总体报销比例并不低，但通过分层分析发现，一是基本医保三档参保人报销比例较低，二是连续参保时间短的参保人报销比例较低。2014年1月1日实施的《深圳市社会医疗保险办法》从以下两方面“补短板”：一是将基本医保三档纳入地方补充医保；二是在本市住院发生的超出地方补充医保支付限额以上的政策范围内的医疗费用，由地方补充医保基金再支付50%。

3.5 构建科学支付制度。重疾医疗保障政策能否落实到位，与支付制度是否科学有密切联系。如果支付制度不完善，重特大疾病的医疗费用得不到合理偿付，定点医院可能会采取相应对策，如让病人提前出院，甚至拒收该类病人等，那么再好的政策也只会流于形式。为了确保高额医疗费用能得到合理补偿，深圳医保采取年病例数在30例以上、次均住院费用在定点医院单元费用标准两倍以上的疾病（ICD-10前三位码相同），按病种付费；病例数不足30例，次均住院费用在定点医院单元费用标准三倍以上的部分单独结算。

3.6 合理控制基金风险。提高重疾保障水平往往伴随基金风险的增加，不仅是支付压力增加，还有“政策洼地”引发的道德风险增加。为将这类风险降到最低，深圳在新实施的社会医保办法中增加了防范风险的条款，如基本医保一档参保人个人账户资金使用完后，门诊自付金额达到市上年度在岗职工平均工资5%以上，且连续参保满1年以上的才能划入门诊统筹；门诊大病医疗费用报销比例，由只要参保就可由统筹基金支付90%，改为根据连续参保时间长短设定不同的报销比例；新办法对参保人转借社保卡给他人使用、以药易药或以药易物等情形的，根据情节轻重，给予暂停医保记账3个月或12个月，暂停期间符合医保范围的，可申请报销，但医保统筹基金支付的待遇减半支付，以示惩戒。

[1]深圳市人民政府.深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令[2013]256号）[Z].2013.

[2]深圳市人民政府.深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令[2008]180号）[Z].2008.

[3]沈华亮.深圳特色的重特大疾病保障机制建设路径及思考[J].中国医疗保险，2013(11)：19-23.

在西方发达国家中，美国的富裕程度一直领先，但它却没有一个覆盖全国的统一的儿童医疗保险制度，而是一个由全国性制度和各州补充医疗保险制度所组成的体系，分别是医疗救助计划（Medicaid）和州儿童健康保险计划（State Children’s Health Insurance Program，SCHIP）。这两个计划都旨在为儿童提供医疗保险，由联邦或州政府主导并提供资金；但二者又有各自的特点。

Medicaid计划始于1965年，其主要目的是保证低收入者及其家庭中的儿童、孕妇、老人以及残疾人获得最基本的医疗服务。联邦政府和州政府采取第三方付款方式向健康保障提供方付款，符合条件者无需向医院付费，从而保持医患双方的积极性，控制医患合谋或有病不医的风险。该项目虽然不是专门面向儿童，但是儿童是受益者之一，因此成为儿童医疗保障的重要组成部分。

SCHIP计划是一个专门面向儿童青少年的医疗保险项目，其目的是解决那些家庭收入不足以承担私人健康保险但又超出申请Medicaid医疗救助计划资格的儿童及青少年缺乏医疗保障的问题。SCHIP计划的服务对象主要是无任何保险的低收入家庭儿童及青少年，即年龄在19周岁以下，不符合Medicaid的准入条件、没有任何保险、家庭收入低于联邦贫困线2倍的儿童及青少年。

——摘自《美国儿童医保模式及启示》（《中国社会保障》2011年第3期）

Effectiveness and Reconsideration on the Construction of Medical Insurance Mechanismfor Serious Diseases in Shenzhen

Shen Hualiang
(Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality,Shenzhen,518026)

Based on local conditions, three level medical insurance system, i.e., basic medical insurance, local supplementary medical insurance, and supplementary medical insurance for serious diseases, has been innovatively built up in Shenzhen. The progress in number of insured people and person-time to enjoy medical service, reimbursement ratio, health insurance fund balance and other aspects have been made. Based on local reality, from six aspects, the author considered whether there is room for social insurance system itself to be improved.

supplementary medical insurance system for serious diseases, medical security mechanism, effectiveness, reconsideration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-22-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.005

2017-1-2

沈华亮，深圳市社会保险基金管理局副局长，主要研究方向：医疗保险理论研究和实践。