我院2013－2014年720例使用万古霉素患者临床用药分析

陶娌娜，曲晓宇，张四喜，李雪松（吉林大学第一医院药学部，长春 130021）

我院2013－2014年720例使用万古霉素患者临床用药分析

陶娌娜＊，曲晓宇，张四喜，李雪松#（吉林大学第一医院药学部，长春 130021）

目的：为促进万古霉素的临床合理使用提供参考。方法：参照万古霉素药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》等，抽取我院2013年1月－2014年12月共720份使用万古霉素的住院患者病历，就其用药情况进行回顾性分析。结果：720例患者中男性（428例）多于女性（292例），以41～65岁患者居多（45.83%）；预防用药50例（6.94%），治疗用药670例（93.06%），患者分布于36个科室；720例患者中19例给药剂量＞2 g/d，发生不良反应的有13例（1.81%）；670例治疗用药病例中微生物检验样本送检587例（87.61%），且有522例（77.91%）联合使用了其他抗菌药物；549例≥18岁的治疗用药病例万古霉素药物利用指数（DUI）＝0.96；用药不适宜病例共240例（33.33%），其中溶媒使用不适宜192例（26.67%），用法用量不适宜28例（3.89%），联合用药不适宜20例（2.78%）。结论：我院万古霉素总体应用基本合理，使用科室分布较广，联合用药现象较为普遍，微生物检验样本送检率合格，不存在滥用现象，但其临床使用过程中仍存在某些不适宜情况。应加强万古霉素合理使用的专项点评与培训，进一步规范万古霉素的用药监护，以保障患者的用药安全。

万古霉素；合理用药；处方点评

万古霉素为三环糖肽类抗菌药物，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌等均具有较强的抗菌活性[1]，主要用于治疗严重的革兰氏阳性菌感染，是治疗耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）感染的首选药物[2]。随着万古霉素临床应用日益增多，相关耐药问题也越来越受到医药学界关注[3-4]。为规范万古霉素的使用，原卫生部于2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（简称“《指导原则》”）[5]中将其列为特殊使用级抗菌药物，对其适应证及用药注意事项进行了详细说明，要求医疗卫生机构严格执行。本文中，笔者参照相关规范性文件，抽取2013－2014年在我院住院期间使用万古霉素的部分患者的病历资料，就其用药情况进行了回顾性分析，旨在为促进万古霉素的临床合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取我院2013年1月－2014年12月期间使用万古霉素（商品名：稳可信，美国礼来公司，进口药品注册证号：H20080356，规格：500 mg/瓶）的住院患者病历，采用等距抽样法每月随机抽取病历30份，具体方法为：每月入院患者中使用万古霉素的总病历数为X，编号从1至X，X除以30得到的整数为Y，采用掷骰子法确定首份病历编号为A，依次抽取编号为A+Y、A+2Y……A+29Y的病历。以此法共得到720份病历。

1.2 研究方法

收集患者性别、年龄、临床诊断、住院科室、万古霉素用法用量、溶媒选择、用药疗程及总用量、病原学检查情况、药敏试验情况、肾功能监测情况、联合用药情况以及不良反应发生情况等信息，参照《新编药物学》（第17版）[1]、万古霉素药品说明书、《指导原则（2015版）》[6]、《万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）》[简称“《专家共识（2011版）》”][2]和《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[简称“《点评指南（试行）》”][7]等，采用Excel 2007软件进行数据汇总和统计、分析，并进行药物利用合理性和用药适宜性评价。

（1）药物利用合理性。确定万古霉素的限定日剂量（DDD），计算药物利用指数（DUI），DUI＝用药总量/（用药总天数×DDD）。根据DUI值评估药物利用合理性，DUI＞1提示用药不合理，DUI≤1提示用药基本合理，DUI越接近1提示用药越合理。（2）用药适宜性。包括万古霉素用法用量、溶媒使用、联合用药等方面的适宜性。

2 结果

2.1 患者基本情况

720例患者中，男性428例（59.44%），女性292例（40.56%）；年龄最小为出生2 d的新生儿，最大92岁，平均年龄（52.15±16.46）岁，且以41～65岁患者居多（45.83%），详见表1。

表1 患者基本情况Tab 1 General information of patients

2.2 患者科室分布情况

720例患者中，万古霉素治疗用药670例（93.06%），预防用药50例（6.94%），科室分布情况见表2。

表2 患者科室分布情况（例）Tab 2 Distribution of patients in clinical departments （case）

2.3 万古霉素临床应用情况

720例患者万古霉素的给药剂量（治疗/预防用药）、用药疗程、给药途径、临床疗效、肾功能监测情况及不良反应发生情况统计见表3。

表3 万古霉素临床应用情况Tab 3 Clinical use of vancomycin

2.4 病原学检查及药敏试验情况

670例万古霉素治疗用药患者中，587例进行了病原学检查，微生物检验样本送检率为87.61%。送检样本来自血液、脑脊液、痰液、伤口分泌物等。587例进行了病原学检查的患者中，380例未检出病原菌，207例病原学检查呈阳性，详见表4。由表4可知，检出金黄色葡萄球菌37例；检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）11例，其中来自痰液样本9例，来自脑脊液和血液样本各1例；检出凝固酶阴性葡萄球菌13例；检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）1例，来自血液样本。另外，192例进行了药敏试验，143例显示对万古霉素敏感。

表4 587例患者微生物送检样本病原学检查结果Tab 4 Results of etiological examination for microbiological samples from 587 patients

2.5 万古霉素与其他抗菌药物联用情况

670例万古霉素治疗用药患者中，有522例联合使用了其他抗菌药物，联合用药比例为77.91%。万古霉素与其他抗菌药物联用情况见表5，联用抗菌药物种类分布见表6。

2.6 万古霉素药物利用情况

670例万古霉素治疗用药患者中，≥18岁的患者549例（81.94%），其万古霉素总用量为7 151.5 g，用药总天数为3 720 d，平均日剂量为1.92 g，最小为0.5 g，最大为3 g，平均用药天数为6.78 d；因万古霉素DDD为2 g，故DUI＝0.96。

表5 万古霉素与其他抗菌药物联用情况Tab 5 Combined use of vancomycin and other antibacterials

表6 联用抗菌药物种类分布Tab 6 Distribution of antibacterials types for combined use

2.7 万古霉素用药适宜性评价

720例患者中240例存在用药不适宜的情况，详见表7。

表7 万古霉素用药不适宜情况分类统计Tab 7 Classification of inappropriate use of vancomycin

2.7.1 溶媒使用不适宜 根据药品说明书、《专家共识》（2011版）[2]及《点评指南（试行）》[7]，万古霉素0.5 g应以10 mL注射用水溶解，再以至少100 mL的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。720例患者中，192例（26.67%）溶媒用量过少，如万古霉素1 g用100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。

2.7.2 用法用量不适宜 根据药品说明书、《专家共识》（2011版）[2]及《点评指南（试行）》[7]，万古霉素成人用法用量通常为2 g/d，0.5 g、q6 h或1 g、q12 h，可随年龄、体质量、症状适量增减；老年人为1 g/d，0.5 g、q12 h或1 g、 qd；儿童、婴儿每日40 mg/kg，分2～4次用药；新生儿每次10～15 mg/kg，出生1周内为q12 h，出生1周至1月的为q8 h。720例患者中，19例（2.64%）日剂量＞2 g，给药剂量偏大；9例肾功能受损时并未依据肌酐清除率调整给药剂量。

2.7.3 联合用药不适宜 522例联合应用其他抗菌药物的万古霉素治疗用药患者中，6例联合替考拉宁、3例联合利奈唑胺，替考拉宁与万古霉素同属糖肽类抗菌药物，而利奈唑胺与万古霉素在疗效上无显著性差异，故不适宜联合应用；并且，6例联合具有耳、肾毒性的氨基糖苷类药物，3例联合具有肾毒性的两性霉素B。另外，有2例联合具有肾毒性的环孢素。

3 讨论

本调查中，万古霉素预防使用50例，占6.94%，分布于涉及重要器官手术的骨科、神经外科、胸外科，且这些科室金黄色葡萄球菌（包括MRSA）检出率高。其中，创伤骨科预防应用万古霉素36例，占预防用药的72.00%，大部分为关节置换术。《指导原则（2015版）》[6]中规定，“对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染”。有文献报道，万古霉素可用于已知有MRSA定植的患者或近期有MRSA爆发的医疗卫生机构[8]。所以上述骨科、神经外科手术预防性使用万古霉素是合理的，但应加强万古霉素作为手术预防用药的审核。另外，本调查中3例局部用药均为骨水泥给药，关节置换术后发生深部感染是骨科严重并发症，且阳性球菌感染率较高[9-10]，以适量万古霉素掺入骨水泥中用于治疗骨组织感染是合理的。

医疗卫生机构应根据临床微生物样本检测结果合理选择抗菌药物。在本调查中，患者微生物检验样本送检率为87.61%，符合2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案“接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%”的规定[11]。

本调查显示，万古霉素与其他抗菌药物联合使用现象较为普遍，通常用于病原菌尚不明确的、单一抗菌药物不能控制的混合或重症感染（如神经外科的重症颅内感染、脓毒血症等），大部分联合抗革兰氏阴性菌药物或抗真菌药物。主要联用的品种有美罗培南、头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、氟康唑、米卡芬净、哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢米诺、伏立康唑等，其中以联用美罗培南最多，主要以经验用药为主。由于患者基础疾病多、免疫功能差，应用抗菌药物后合并真菌感染的可能性大，因而联用抗真菌药物的情况较多见。

本调查中发现，我院万古霉素的使用存在一些不适宜情况。统计结果表明，万古霉素使用不适宜比例占33.33%，其中以溶媒使用和用法用量不适宜为主。溶媒使用不适宜占26.67%，主要表现在1 g万古霉素用100 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，而万古霉素滴注浓度过高可能引起静脉炎或红人综合征。本调查发现1例患者出现躯干、四肢红色皮疹，疑与滴注浓度过高、输液速度过快有关。用法用量不适宜占3.89%，其中19例日剂量高于说明书推荐剂量，9例未根据肾功能调整给药剂量。老年患者由于器官功能衰退和感染消耗，多数都存在不同程度的肾功能损害。本调查中65岁以上老年患者中监测肾功能发现肌酐值升高者11例，其中8例用药前即存在肾功能不全并依据肌酐清除率调整了给药剂量，另有3例用药过程中发现肾功能受损但并未依据肌酐清除率调整给药剂量。并且，有6例成年患者用药过程中发现肾功能受损后未予调整用药剂量。此外，有1例16岁患者用药前即存在肾功能不全，但给药剂量仍为1 g、q12 h。

万古霉素具有严重的肾毒性、耳毒性，本调查发现用药过程中1例发生耳鸣，1例发生双耳听力下降，9例发生肾功能改变。《指导原则（2015版）》[6]指出，应避免万古霉素与各种具有耳、肾毒性的药物合用。而本调查中11例患者联用可发生耳、肾毒性的药物，增加了潜在的发生药物相互作用的风险。具体为：联合具有耳、肾毒性的氨基糖苷类药物6例，其中阿米卡星5例、庆大霉素1例；联合肾毒性药物5例，其中环孢素2例、两性霉素B 3例。据报道，万古霉素联合氨基糖苷类抗菌药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险升高6.7倍[12]。本调查中1例万古霉素联合阿米卡星患者出现肾功能损害，肌酐值升高至193 μmol/L。因此，应警惕此类药物联合应用。

综上所述，我院万古霉素总体临床应用基本合理，使用科室分布较广，联合用药现象较为普遍，微生物检验样本送检率合格，DUI值接近1，不存在滥用现象。但应注意的是，其临床使用过程中仍存在不适宜情况。故应加强万古霉素合理使用的专项点评，并在全院范围内开展万古霉素合理使用的专项培训，及时纠正临床存在的使用不适宜相关问题，更进一步规范万古霉素的用药监护，以保障患者用药安全。

[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：86.

[2] 佚名.万古霉素临床应用中国专家共识：2011版[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.

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[5] 卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.

[6] 国家卫生计生委，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则：2015版[S].2015.

[7] 卫生部.卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知[EB/OL].（2012－12－28）[2016－03－22].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/ 201212/f76fcb555824429195c131efc24372d2.shtml.

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[11] 国家卫生计生委.2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2013.

[12] Rybak MJ，Lomaestro BM，Rotschafer JC，et al.Vancomycin therapeutic guidelines：a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America，the American Society of Health-System Pharmacists，and the Society of Infectious Diseases Pharmacists [J].Chin Infect Dis，2009，49（3）：325-327.

（编辑：周 箐）

Analysis of 720 Patients of Clinical Use of Vancomycin in Our Hospital from 2013 to 2014

TAO Lina，QU Xiaoyu，ZHANG Sixi，LI Xuesong（Dept.of Pharmacy，the First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

Vancomycin；Rational drug use；Prescription evaluation

R969.3

A

1001-0408（2017）12-1647-05

2016-05-03

2017-03-11）

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0431-88782481。E-mail：taolina1982@163.com

#通信作者：主管药师。研究方向：医院药事管理及临床药学。电话：0431-88782481。E-mail：904123604@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.12.19

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for promoting rational use of vancomycin in the clinic.METHODS：Referring to vancomycin instruction，Guiding Principles for Clinical Use of Antibacterials（2015 edition）and Chinese Expert Consensus on Clinical Use of Vancomycin（2011 edition），720 inpatient medical records of vancomycin were collected from our hospital during Jan.2013-Dec.2014，and then drug use of those inpatients were analyzed retrospectively.RESULTS：Among 720 cases，male （428 cases）was more than female（292 cases），and most of them aged 41-65（45.83%）.There were 50 cases of prophylactic drug use（6.94%）and 670 cases of therapeutic drug use（93.06%）.The patients came from 36 departments.Among 720 cases，the dose of 19 cases were higher than 2 g/d，and there were 13 ADR cases（1.81%）.Among 670 cases of therapeutic drug use，587 cases of microbiological samples（87.61%）were detected，and other antibacterials were used in 522 cases additionally（77.91%）.DUI of vancomycin was equal to 0.96 in 549 cases no younger than 18 years old of herapeutic drug use.There were 240 cases of unsuitable drug use（33.33%）in total，including 192 cases of unsuitable solvent（26.67%），28 cases of unsuitable usage and dosage （3.89%）and 20 cases of unsuitable drug combination（2.78%）.CONCLUSIONS：The use of vancomycin in our hospital is basically rational；vancomycin is widely used in departments；drug combination is a common phenomenon；the inspection rate of microbiological samples is qualified；no drug abuse is found.However，there still is inappropriate use in the clinic.It is recommended to strengthen special evaluation and training about rational use of vancomycin，and further standardize monitoring for vancomycin use so as to guarantee the safety of drug use.