难以确诊的疼痛

艾先立

一天下午，急诊科抬进一位面色苍白，痛苦不堪的年轻患者。刺耳的呻吟，令医护人员顿时紧张起来。

在向患者家属询问情况时，伊医生发现，在患者的身下有几块折叠铺垫的“尿不湿”，是什么疾病能让二十几岁的年轻人就使用“尿不湿”呢，直觉告诉他，这有可能是一个棘手的病例。患者的哥哥告诉医生，弟弟几天来一直在拉稀，伴有周身疼痛，尤其是肚子剧痛难忍，已经无法站立行动了。

伊医生看得清楚，患者嘴唇干裂，眼窝深陷，皮肤灰暗，如果不是紧锁的眉头在颤动，简直就和死人差不多了。伊医生看了转院病历得知，患者的心率、血压和体温均在正常范围。伊医生走到患者跟前，一边抚摸他的腹部，一边向他发问。

“难受是从何时开始的？”

“是两天前。”

“呕吐吗？”

“有时吐。”

“最近是否曾出国旅游？”

“没有。”

“家里是否有人生病嗎？家里养什么宠物没有？”

“全都没有的。”

伊医生在患者做过例行检查后，向他问道：“是先呕吐，还是腹部绞痛在先呢？”

伊医生得到的回答是，先吐后拉，然后才是难忍的疼痛。

伊医生开始以为患者得的是阑尾炎，但阑尾炎是腹痛在先，其他症状也与阑尾炎相去甚远。患者的情况是腹部柔软、大量腹泻、不发烧。根据经验伊医生初步诊断是肠胃炎。但他潜意识里觉得，患者心率突然升至150，情况有些异样，所以他给患者开出验血化验单。

有一定临床经验的医生都知道，由肠胃炎、胃肠型感冒或食物中毒导致的上吐下泻，一般不会严重到让人丧失行动能力的地步。而病毒感染就不同了，尤其是一种名叫金黄色葡萄球菌的感染，这种病菌的大量繁殖能产生抗热和诱吐毒素。此外还有能引起霍乱的霍乱弧菌和大肠杆菌，前者一旦进入肠道便开始分泌毒素，这些毒素能使肠道每小时排出一公升的液体，以便病毒的迅速传播；后者则先附着在肠道细胞上，然后分泌能引起腹痛和腹泻的毒素。对感染的免疫反应可导致患者发烧，大面积炎症的主要表现是大便中有白细胞存在。

但三个小时后的化验结果让伊医生既吃惊又茫然。患者的白细胞数量在正常水平，但预示脱水程度的尿素氮含量高得惊人。还有显示肾功能是否正常的肌酐含量也是正常含量的两倍……

这就是所谓的疑难病例，因为它与医生的诊断不相吻合，甚至出现南辕北辙的情况。当然，经验和医术水平不同的医生所遭遇的疑难病例层次会不尽相同。可以肯定的是，能够认真总结临床疑难病例，并做到举一反三，无疑是做一名合格医生的先决条件。值得庆幸的，伊医生就是一个这样的合格医生。

在确认患者业已出现高烧的情况后，伊医生觉得患者有可能是得了侵入性肠炎，他决定给患者使用抗生素——500毫升西普尔。

在患者接受输液的间隙，伊医生把患者的哥哥请到办公室，向他询问患者是否有异于常人的不良生活习惯。当他得知患者曾为治疗哮喘病，长期食用生鸡蛋时（民间偏方），他眼前顿时一亮：祸首很有可能是沙门氏菌。

沙门氏菌与其他病菌不同，它对宿主几乎没有什么选择，可以在鸡、鸭、狗、乌龟、蜥蜴，甚至是响尾蛇的身上滋生并发病。而鸡蛋是人类食品中沙门氏菌最主要的传播媒介，有统计资料显示，80%的沙门氏菌感染是由鸡蛋引起的，因为鸡被感染后，它下的鸡蛋上会有大量的沙门氏菌。

中国市场上出售的鸡蛋绝大多数是未经过消毒处理的，发生沙门氏菌感染是很容易的事情。好在我们饮食中极少用到生鸡蛋，只要将鸡蛋煮熟，便可以有效杀灭沙门氏菌，持续冷藏也可以抑制细菌的生长。最危险的情况就是食用生鸡蛋，而中国民间有用生鸡蛋治疗咳嗽及哮喘的偏方。这个偏方要求最好用母鸡刚生出的还热乎的鸡蛋。殊不知，这种吃法会使感染的机率几十倍乃至上百倍地递增。

伊医生清楚，用抗生素治疗沙门氏菌要格外小心，因为药物能延缓病菌从胃肠道脱落，有可能扩大感染的机会。稍有经验的医生都知道，轻微的感染一般可以自愈，但严重的感染必须治疗。确诊患者是否感染了沙门氏菌的唯一办法就是化验大便，但结果需要48小时才能出来，对责任心极强的医生来说，这两天两夜实在过于漫长了。

就在伊医生焦虑忐忑地等待化验结果时，值班护士跑来告诉他，患者肚子疼痛得更加剧烈了，在病床上不停翻滚着。

伊医生赶快来到病房，一边用手探查患者疼痛的部位，一边决定给患者做一个CT扫描。此时伊医生的真实心理活动是：该死！早就应该想到为患者做CT扫描。有些入侵的细菌感染——如小肠结肠炎耶尔森氏菌和阑尾炎非常相像，上医学院时老师就常常告诫他们，有的大夫在给患者做完阑尾切除手术后才恍然发现是诊断错误。现代医学奠基人、加拿大医学教授威廉？奥斯勒早在一个多世纪前就谆谆教导自己的学生，最具欺骗性且变化无常的病就是伤寒沙门氏菌引起的伤寒热。要想做一名合格的医生，就要学会诊断伤寒热。威廉？奥斯勒这番话的另一层含义是，医生为患者治病的过程，就是一个面对各种矛盾，不断抽丝剥茧的过程。谁能用最短的时间，不走弯路地抓住主要矛盾，谁就是高明的医生。

听到放射科医生的扫描结果是肠套叠时，伊医生整个人像一尊雕塑一样惊呆了。脸一阵阵发热，双手简直不知放哪里是好了。

伊医生内心对患者充满歉意，悔恨自己为什么没有及时给他做CT扫描呢，这样无形中延误了几个小时的治疗时间。

肠套叠是患者肠道的一部分与另一部分纠缠到了一起，本是一种外科急症。

如何面对自己的误诊，是考验一个医生是否具有远大前程的试金石。一般的人会为自己找到一些冠冕堂皇的借口，赶快把事情抹平，没有回放整个治疗过程的勇气。怯懦者甚至不愿回忆这段让自己尴尬的经历。

伊医生却不是这样，他懊恼的时间不超过两分钟，立刻赶到放射科询问详细情况。

患者的真实病情是肠套叠引发的结肠炎。但令伊医生感到困惑的是，患者大便化验结果是：可见大量白细胞。尽管大便中出现白细胞也可以是非感染疾病的症状，如溃疡性结肠炎，但一般情况下，大便中的白细胞表示大面积感染的可能性更大。究竟是患者发生肠套叠在先，还是感染了沙门氏菌病菌在先呢？

要彻底澄清这个问题，特别是肠套叠与感染沙门氏菌之间是什么关系，看来还需要一定的时间。

伊医生在将此次病例详细记录在自己的治疗日记后，不忘嘱咐已经转到外科治疗的患者，今后一定不要再生吃鸡蛋了，吃冰箱保存的食物也一定要充分加热，切不可掉以轻心。