运动再学习训练对脑卒中急性期偏瘫患者运动功能的康复作用

关 敏 刘四维 李宝金 李 程 屈 云

运动再学习训练对脑卒中急性期偏瘫患者运动功能的康复作用

关 敏 刘四维 李宝金 李 程 屈 云

目的探讨运动再学习训练对脑卒中急性期偏瘫患者运动功能的康复作用。方法共64例脑卒中急性期（病程≤14 d）偏瘫患者随机接受脑卒中常规药物治疗和常规康复训练（对照组，32例）以及在此基础上联合运动再学习训练（观察组，32例），采用Fugl⁃Meyer平衡功能评价量表（FMA⁃Balance）、改良Rivermead移动指数（MRMI）和改良Barthel指数（mBI）评价训练前后运动功能。结果64例患者均顺利完成康复训练，无一例发生严重不良事件，仅少数患者训练后偶有轻度疲劳感，休息后缓解。与训练前相比，训练后两组患者FMA⁃Balance评分（P=0.000）、MRMI评分（P= 0.000）和mBI评分（P=0.000）增加；与对照组相比，训练后观察组患者FMA⁃Balance评分（P=0.031）、MRMI评分（P=0.013）和mBI评分（P=0.049）亦增加。结论脑卒中患者早期进行运动再学习训练有助于运动功能的康复。

卒中；偏瘫；运动活动；康复

目前，国内外均推荐卒中单元用于脑卒中急性期（发病≤14 d）的康复治疗［1⁃3］。卒中单元是一种多元管理模式，将药物治疗、康复训练和健康教育整合，多学科协作，对脑卒中有肯定疗效［4］。循证医学证据显示，在神经功能缺损无加重的情况下，生命体征平稳后24～48小时即可开始康复治疗［5］。运动再学习（MRP）训练是一种运动疗法［6］，将中枢神经系统损伤后的运动功能康复视为一种再学习或再训练的过程，以生物力学、运动科学、神经科学、认知心理学等为理论基础，强调以任务为导向作业疗法，重视运动功能实用性，并强调患者主观认知和主动参与。本研究探讨运动再学习训练对脑卒中急性期偏瘫患者运动功能的康复作用。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准（1）缺血性卒中的诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的标准，并经头部MRI检查证实。（2）均为急性期偏瘫患者。（3）年龄40～80岁，病程≤14 d。（4）本研究经四川大学华西医院道德伦理委员会审核批准，所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

2.排除标准（1）病程＞14 d。（2）既往有偏瘫病史。（3）既往有短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性缺血性神经功能缺损病史。（4）伴严重认知功能、言语功能、情绪和心理障碍，不能正确执行运动指令。（5）缺乏主动康复训练意识，依从性和积极性较差。（6）体质较差不能耐受康复训练。

3.一般资料选择2014年9月-2015年9月在四川大学华西医院华西康复医学中心进行康复训练的缺血性卒中急性期偏瘫患者64例，男性32例，女性32例；年龄40～78岁，平均（62.31±9.64）岁；病程1～12 d，平均（6.16±2.44）d；梗死灶分别位于基底节区41例（64.06%）、大脑皮质17例（26.56%）、其他部位6例（9.38%）。

二、研究方法

1.常规治疗所有患者入院后均予以脑卒中常规药物治疗，包括改善脑循环药、营养神经药、抗血小板药和调脂药等。临床症状不再进展、生命体征平稳后24～48 h即开始常规康复训练，包括神经促通技术和物理治疗。（1）神经促通技术：以神经发育学为理论基础，在康复治疗师的引导下进行主动训练，促进正常运动模式、抑制和避免异常运动模式，包括良肢位摆放、关节被动辅助运动、桥式运动等。（2）物理治疗：主要包括神经肌肉电刺激、循环式气压治疗、超短波治疗、针灸治疗等。

2.运动再学习训练采用随机数字表法随机分为2组，对照组仅予上述常规治疗；观察组在常规治疗基础上进一步予运动再学习训练。根据脑卒中急性期偏瘫患者的主要临床表现（肌张力下降、随意运动消失、移动能力障碍和平衡功能障碍）设计训练步骤，共分为4个步骤，即缺失的运动成分分析；缺失的运动成分练习；功能性任务练习；优化技巧，将练习转移至实际生活环境中。训练内容包括：（1）躯干移动训练。①躯干、腰腹部、腰背部肌肉的诱发训练。②仰卧位至健侧卧位的翻身转移训练。③健侧卧位至床边坐起的转移训练。（2）伸够物体和操作训练。①肩胛带在辅助下随康复治疗师进行上下、左右、环转活动训练。②诱发上肢伸够物体（支撑患侧上肢前屈90°，随康复治疗师的手在一定范围内活动，或碰触自己额头、枕头、床面等）。（3）行走准备训练。①腓肠肌、股直肌等软组织牵伸训练。②下肢肌肉简单主动训练（如俯卧位主动伸髋和屈膝动作）。（4）站起和坐下训练。①高坐位时臀部抬离训练。②床椅转移训练。（5）坐位训练。①坐位重心转移时姿势调整。②坐位时碰触前方、前下方、左右两侧物体。③比目鱼肌软组织牵伸训练。④足后置训练。上述训练均需在康复治疗师指导下进行，每天45 min，每周5 d，连续训练2周。训练时康复治疗师需充分利用演示、指令、视听反馈等技巧，使患者能够顺利形成对运动技巧的认知、联想和自发三阶段；当患者及其家属充分认知并理解训练要点后，患者可在家属帮助下每天再进行2次训练、每次30 min。

3.运动功能评价由同一位不参与康复训练的康复治疗师分别于训练前和训练2周时进行运动功能评价。（1）平衡功能评价：采用Fugl⁃Meyer平衡功能评价量表（FMA⁃Balance）［7］，包括7项内容，每项内容分为0～2分共3级，总评分14分，评分越高、平衡功能越佳。（2）运动功能评价：采用改良Rivermead移动指数（MRMI）［8］，包括8项内容，每项内容分为0～5分共6级，总评分40分，评分越高、移动能力越佳。（3）日常生活活动能力（ADL）评价：采用改良Barthel指数（mBI），包括10项内容，总评分100分，评分≤40分，生活完全需要他人帮助；41～60分，生活部分需要他人帮助；＞60分，生活基本自理。

4.统计分析方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本的t检验；两组患者训练前后运动功能的比较，采用前后测量设计的方差分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、一般资料的比较

64例患者根据康复训练方法的不同分为对照组和观察组。（1）对照组：32例患者，男性18例，女性14例；年龄40～78岁，平均为（61.97±9.78）岁；病程1～12 d，平均（6.31±2.32）d；梗死灶分别位于基底节区18例（56.25%）、大脑皮质12例（37.50%）、其他部位2例（6.25%）。（2）观察组：共32例患者，男性14例，女性18例；年龄43～77岁，平均（62.66± 9.65）岁；病程2～12 d，平均（6.00±2.59）d；梗死灶分别位于基底节区21例（65.62%）、大脑皮质7例（21.88%）、其他部位4例（12.50%）。两组患者性别、年龄、病程和梗死灶部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较Table 1.Comparison of general data between 2 groups

二、运动功能的比较

本组64例患者均顺利完成2周的康复训练，无一例发生严重不良事件，仅少数患者训练后偶有轻度疲劳感，休息后恢复。与训练前相比，训练后两组患者FMA⁃Balance评分（P=0.000）、MRMI评分（P=0.000）和mBI评分（P=0.000）均增加；与对照组相比，训练后观察组患者FMA⁃Balance评分（P= 0.031）、MRMI评分（P=0.013）和mBI评分（P= 0.049）亦增加，提示运动再学习训练有助于提高脑卒中急性期偏瘫患者的运动功能（表2，3）。

讨论

脑卒中后早期进行康复训练有助于增加运动感受器的传入活动和大脑皮质的传出活动，可以促进大脑皮质的神经功能重塑［9］，对急性脑卒中患者运动功能康复和减少并发症具有重要意义［10］。中华医学会神经病学分会神经康复学组发布的《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》［11］以及美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）共同制定的《成人脑卒中康复指南》［12］均强调脑卒中后早期康复训练的必要性。值得注意的是，脑卒中14天内进行主动康复训练，康复治疗师应对其安全性更加谨慎，根据患者病情严重程度和个体化情况有步骤、有计划地选择适宜的康复训练项目、训练量和训练难度，做好保护措施，实时监测心率、呼吸、血压和动脉血氧饱和度（SaO2）等生命体征，适时询问患者主观感受，尽可能避免不良事件的发生。运动再学习训练强调创造适宜的训练环境，激励患者主动训练，通过正确的运动方法诱发肌肉活动并训练运动控制能力。动物实验显示，运动再学习训练可以促进缺血性卒中猕猴梗死灶周围神经元和血管修复再生，提高缺血⁃再灌注后神经功能［13］。Langhammer和Stanghelle［14］研究显示，以任务为导向运动再学习可以提高脑卒中急性期康复训练质量。因此认为，脑卒中后在真实作业环境中反复练习是一种关键刺激，可以促进脑组织产生新的、更有效的功能连接［6］。

在本研究中，两组患者性别、年龄、病程和梗死灶部位等一般资料无明显差异，均衡可比。训练后两组患者平衡功能、移动能力和日常生活活动能力均较训练前提高，且观察组提高幅度较对照组显著，表明脑卒中早期进行运动再学习训练有助于运动功能的康复。究其原因，运动再学习训练强调主动训练，要求患者能够分析功能障碍的原因、学会解决问题的方法，从而积极、主动参与到康复训练中。正确运用运动再学习训练可以使患者在脱离康复治疗师监督时也能进行高质量的自我训练，使治疗时间最大化［15］。

本研究康复训练强调从残留功能出发，针对主要问题提供个体化训练方案。运动再学习训练要求患者学习对躯干节段运动的控制能力，掌握相应运动技巧，获得空间组合和时间顺序的高效率［15］，从而达到低能耗运动的目的［16］。本研究康复训练设计着重分析脑卒中急性期偏瘫患者床上运动中的躯干参与性，重点训练躯干和肢体近端的运动反应，根据病房实际条件要求患者早期在必要的辅助下主动翻身和床边坐起，故观察组患者运动功能均较对照组明显提高。脑卒中患者早期获得躯干控制能力和转移能力［17］，可以促进坐位平衡功能的恢复，有利于减少并发症［18］，提高运动感觉敏感性，从而提高患者生活质量［19］。

表2 两组患者训练前后FMA⁃Balance、MRMI和mBI评分的比较Table 2.Comparison of FMA⁃Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

表2 两组患者训练前后FMA⁃Balance、MRMI和mBI评分的比较Table 2.Comparison of FMA⁃Balance,MRMI and mBI scores between 2 groups before and after treatment

FMA⁃Balance，Fugl⁃Meyer Assessment Scale⁃Balance，Fugl⁃Meyer平衡功能评价量表；MRMI，Modified Rivermead Mobility Index，改良Rivermead移动指数；m BI，modified Barthel Index，改良Barthel指数。The same for table below

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表3 两组患者训练前后FMA⁃Balance、MRMI和mBI评分的前后测量设计的方差分析表Table 3.ANOVA for pretest⁃posttest measurement design of the FMA⁃Balance score,MRMI score and mBI score between 2 groups before and after treatment

然而，本研究亦有其局限性：（1）研究对象的选择范围较窄，对患者及其家属的配合度和认知功能的要求较高。（2）康复训练时间较短，未能充分显示出各种康复训练方案的疗效差异。（3）康复训练均在病房内完成，训练环境单一，不能充分发挥运动再学习训练的任务导向性，不能提供丰富的优化技巧方案。（4）未进行进一步随访，运动再学习训练的长期疗效尚待长期随访研究。

综上所述，采用运动再学习训练对脑卒中后早期患者进行康复训练安全、有效；对脑卒中急性期偏瘫患者平衡功能、移动能力和日常生活活动能力有明显改善作用。

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Effect of motor relearning programme on motor function recovery of acute stroke patients with hemiplegia

GUAN Min,LIU Si⁃wei,LI Bao⁃jin,LI Cheng,QU Yun
Rehabilitation Medicine Center,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041, Sichuan,China

QU Yun(Email:quyben@163.com）

ObjectiveTo explore the effect of motor relearning programme(MRP)on motor function recovery of patients with hemiplegia after acute stroke.MethodsA total of 64 hemiplegic patients with acute stroke(duration≤14 d)were randomly divided into 2 groups:control group(N=32) and observation group(N=32).Control group received routine drug therapy and conventional rehabilitation training,and observation group was treated by routine therapy and MRP training.Fugl⁃Meyer Assessment Scale⁃Balance(FMA⁃Balance),Modified Rivermead Mobility Index(MRMI)and modified Barthel Index(mBI)were used to assess the motor function of patients in both groups before and after treatment.ResultsAll patients successfully completed the rehabilitation training without severe adverse events.A few patients felt fatigue occasionally after training and recovered after rest. Compared to before treatment,the FMA⁃Balance score(P=0.000),MRMI score(P=0.000)and mBI score(P=0.000)after treatment in both groups were significantly increased.Compared to control group, the FMA⁃Balance score(P=0.031),MRMI score(P=0.013)and mBI score(P=0.049)after treatment in observation group were significantly increased.ConclusionsMRP training in the early stage of stroke is beneficial to the recovery of motor function of patients.

Stroke;Hemiplegia;Motor activity;Rehabilitation

2017⁃02⁃15）

10.3969/j.issn.1672⁃6731.2017.03.007

610041成都，四川大学华西医院华西康复医学中心

屈云（Email：quyben@163.com）