肺栓塞危险因素和联合检测cTnT、BNP、CRP、D-二聚体的临床分析

房延凤 李王平 张红军 孙瑞琳 傅恩清 金发光



·论著·

肺栓塞危险因素和联合检测cTnT、BNP、CRP、D-二聚体的临床分析

房延凤 李王平 张红军 孙瑞琳 傅恩清 金发光

目的探讨肺栓塞危险因素及检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)、脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、D-二聚体对其诊断及危险分层的意义。方法收集2014年8月至2016年7月第四年医大学唐都医院呼吸科住院的通过临床表现、辅助检查等确诊为急性肺栓塞患者103例，分为高危组、中危组、低危组，并对危险因素及异常指标进行回顾性分析。结果深静脉血栓形成是最重要的危险因素(46.6%)，其次年龄>65岁(39.8%)、心血管疾病(26.2%)、肿瘤(22.3%)、外科手术(18.4%)、慢性肺部疾病(17.5%)、创伤与骨折(13.6%)，再次是下肢静脉曲张或静脉炎(9.7%)；检查异常指标中，三组D-二聚体升高的患者占96.117%，三组间无统计学差异(P=0.217)，高危组、中危组中cTnT、BNP、CRP升高的例数均较低危组多，高危组也多于中危组，各组间相比有统计学差异(P<0.05)。结论深静脉血栓是肺栓塞最重要的危险因素，D-二聚体在肺栓塞中升高的敏感性最高，但也存在D-二聚体阴性的肺栓塞，D-二聚体、cTnT、BNP、CRP与其危险分层呈正相关。

肺栓塞； 危险因素； 危险分层； 心肌肌钙蛋白T； 脑钠肽； C反应蛋白； D-二聚体

肺栓塞是呼吸内科的急危重症，虽然随着临床医师认识水平及诊疗技术的不断发展，肺栓塞的诊断率有了很大的提高，但部分发病无特异性，确诊仍需特殊检查技术[1]。因此，掌握肺栓塞危险因素及分层特点对诊治非常关键。本研究对近2年间入住我科的急性肺栓塞患者的危险因素及D-二聚体、心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)、脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)及C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等检测指标进行回顾性分析，旨在探讨肺栓塞危险因素的临床分布特征和异常指标对肺栓塞的诊断、病情判断的指导意义。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年8月至2016年7月第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科首次主要诊断或次要诊断为肺栓塞的患者103例，男70例，女33例，平均年龄66.32岁，病程1 h～3个月，剔除重复病例。

二、研究方法

整个研究分成二个阶段：第一阶段(2014.8～2015.7)、第二阶段(2015.8～2016.7)。依据2014版欧洲心脏病学会肺栓塞诊治指南将患者分为3组：高危组15例：有持续低血压或心源性休克；中危组52例：不伴有全身性低血压，但合并右心功能不全或心肌损伤；低危组36例：血压、右心功能均正常者。

三、观察指标

回顾性分析103例肺栓塞患者的危险因素和刚入院时静脉血检测D-二聚体、cTnT、BNP及CRP的结果，对其升高例数及升高敏感性进行比较，正常参考值：D-二聚体0～1 μg/ml，BNP<125 pg/ml，cTnT<0.1 ng/ml，CRP 0～10 mg/L。

四、统计学方法

临床资料计数的描述应用例数及百分比的方法，数据用SPSS19.0软件包处理，计数资料组间比较应用χ2检验或fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、危险因素构成比

2年间9项危险因素构成比无明显变化，总体上深静脉血栓形成、年龄构成比最高，分别为46.6%、39.8%，其次心血管疾病为26.2%、肿瘤为22.3%、外科手术为18.4%、慢性肺部疾病为17.5%、创伤与骨折为13.6%，再次是下肢静脉曲张或静脉炎为9.7%，不明原因占3.9%。其中27例有2个或多个危险因素，见表1。

表1 危险因素构成比的分布[n(%)]

二、不同组间D-二聚体、BNP、cTnT及CRP升高比例比较

肺栓塞时D-二聚体、BNP、cTnT及CRP升高的比例分别为96.2%、53.4%、45.6%、52.4%。低危组、中危组、高危组中BNP、cTnT及CRP升高比例逐渐增加，经χ2检验，3组间有统计学差异，高危组显著高于中危组和低危组(P<0.05，P<0.001)，中危组显著高于低危组(P<0.001)，随着危险分层的升级，D-二聚体、BNP、cTnT及CRP升高的敏感性逐步上升，但3组间D-二聚体升高比例无统计学差异(P=0.217)，见表2。

表2 各组中D-二聚体、BNP、cTnT及CRP升高比例比较[n(%)]

注：进一步做两两比较，高危组与中危组比较，BNP、cTnT及CRP(χ2=4.217，8.224，4.013，P=0.040，0.004，0.045)；中危组与低危组比较，BNP、cTnT及CRP(χ2=50.769，34.813，24.484，P=0.000，0.000，0.000)

讨 论

肺栓塞是一种发病率及病死率均高的疾病，严重威胁人民的健康，但若能及时诊断并依据危险分层准确治疗，病死率可显著降低。因此，及时诊断并进行危险分层至关重要。本研究发现，深静脉血栓形成仍是肺栓塞最主要的高危因素，同时随着我国老龄化进程，老年人增多，年龄[2]是肺栓塞的独立危险因素已被广泛认识。再次，心脑血管病、肿瘤的患者越来越多，心脑血管病、肿瘤已成为仅次于深静脉血栓形成的肺栓塞的危险因素。有报道，化疗患者静脉血栓栓塞(VTE)的发生率可增至非化疗者的6倍[3]，Zangari等[4]发现部分抗血管生成药亦可增加静脉血栓形成的风险。另有文献提出巨细胞病毒感染、流感、接受雌激素治疗的绝经后妇女、精神病药奥氮平等易引起VTE的发生[5-7]。伴随临床医师对肺栓塞认识的提高，外科手术、创伤与骨折等危险因素所占比例在下降，本研究中外科手术、创伤、骨折在第2阶段危险因素所占百分比低于第一阶段，和以上理论相一致。

BNP是心衰和心室功能障碍的标志物，心室壁张力增加时其合成、分泌增加，肺栓塞引起肺循环阻力升高或肺动脉高压时，可致心室壁张力增加，BNP合成、分泌增多[8]。本研究高危组、中危组中BNP升高的人数百分比较低危组明显增加，同时高危组也高于中危组，均有统计学差异，提示BNP可反映病情的严重程度，进行危险分层。cTnT是心肌损伤标志物，其升高提示心肌微观水平的坏死[9]。肺栓塞引起右室心肌缺血、梗死或心源性休克时，可致cTnT水平升高。本研究高危组、中危组中cTnT升高的人数百分比较低危组明显增加，同时高危组也高于中危组，均有统计学差异，因此肺栓塞患者若cTnT升高，预示右室心肌损伤，病情重。另外，本研究发现CRP在高危组、中危组中的升高的人数百分比均高于低危组，同时高危组也高于中危组，均有统计学差异。国内有研究指出肺栓塞在急性期合并心肌损伤时血液CRP显著升高[10]，病理检查可见栓塞后肺动脉内炎性反应显著[11]。可见，CRP升高对肺栓塞的诊断及病情判断有重要参考价值[12]，因此，有文献提出临床医师应高度重视CRP升高的患者[13]。本研究中存在D-二聚体阴性的肺栓塞，提示临床医师应全面系统掌握肺栓塞的诊断，减少漏诊，使医疗隐患及纠纷降低。三组病例D-二聚体均明显升高，但三组间无统计学差异，这与国外相关报道结果不一致，有待后续大样本进一步验证。同时，与BNP、cTnT及CRP相比，D-二聚体在肺栓塞中升高的敏感性最高(96.117%)，且D-二聚体、BNP、cTnT及CRP在肺栓塞中升高的敏感性与危险分层呈正相关。

肺栓塞是涉及多个学科的疾病，本研究仅观察了呼吸科2年间住院肺栓塞患者，样本量较小并有局限性，如脑卒中、介入治疗、妊娠、围产等肺栓塞常见危险因素并未涉及。上述因素只是一小部分，国外Cay等[14]与Cil等[15]的研究发现MPV可作为肺栓塞患者的独立危险因素，且各危险因素之间相互作用，但尚需进一步研究。D-二聚体、BNP、cTnT、CRP检测简单易行，对肺栓塞的筛查、危险分层有重要临床意义。

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(本文编辑：张大春)

房延凤，李王平，张红军，等. 肺栓塞危险因素和联合检测cTnT、BNP、CRP、D-二聚体的临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 131-133.

Clinical analysis of risk factors for pulmonary embolism and joint detection of cTnT, BNP, CRP, D-dimer

FangYanfeng,LiWangping,ZhangHongjun,SunRuilin,FuEnqing,JinFaguang.

DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an, 710038,China

LiWangping,Email：qxd25@163.com

Objective To review the risk factors of pulmonary embolism and explore the combined detection of cardiac troponin T( cTnT), brain natriuretic peptide (BNP), C-reactive protein (CRP), D-dimer for diagnosis and risk stratification of the guiding significance. Methods All 103 patients with acute pulmonary embolism were collected by clinical manifestation and auxiliary examination confirmed from August 2014 to July 2016 in department of respiratory of Tangdu Hospital of Fourth Military Medical Unirersity and divided into high-risk group, the moderate-risk group, the low risk group, retrospectively analyzed the risk factors and abnormal index. Results The incidence of deep venous thrombosis was the most important risk factor in 46.6%, followed by age>65 years old 39.8%, cardiovascular disease 26.2%, tumor 22.3%, surgery 18.4%, chronic lung disease 17.5%, trauma and fracture 13.6%. Again, lower limb varicose veins or phlebitis 9.7%. The abnormal checking indicators: The patients of D-dimer increased accounted for 96.117% in three groups. There were no statistical difference between them(P=0.217). The number of elevated cTnT, BNP and CRP in high-risk group and moderate-risk group were higher than that in low-risk group, the high-risk group was also higher than moderate group, each group compared to statistically significant(P<0.05). Conclusions Deep vein thrombosis was the most important risk factors of pulmonary embolism. The sensitive of elevated D-dimer was the most in pulmonary embolism. There was D-dimer-negative pulmonary embolism and cTnT, BNP and CRP were positively correlated with risk stratification.

Pulmonary embolism; Risk factors; Risk stratification; Cardiac troponin T, Brain natriuretic peptide, C-reactive protein; D-dimer

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.003

军委高干保健科研基金项目(14BJ255)

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

李王平， Email：qxd25@163.com

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2017-02-12)