快速康复外科在腹腔镜胆囊手术疼痛管理中的应用分析▲

颜碧莲 马倩红 梁言珍 谭 涛 王媛媛

(广东省中山市人民医院普外一科，中山市 528400)

快速康复外科在腹腔镜胆囊手术疼痛管理中的应用分析▲

颜碧莲 马倩红 梁言珍 谭 涛 王媛媛

(广东省中山市人民医院普外一科，中山市 528400)

目的 探讨快速康复外科(FTS)在腹腔镜胆囊手术疼痛管理中的应用价值。方法 将120例接受腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组60例。观察组行FTS护理，对照组行常规护理。记录两组术后肛门排气时间、下床时间、输液量及进流质饮食时间，比较两组VAS疼痛评分及疼痛严重程度。结果 观察组术后1 d、3 d及1周时VAS评分均显著低于术前1 d和对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后肛门首次排气时间、下床时间、输液量、进流质饮食时间及术后并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 FTS用于腹腔镜胆囊手术术后护理能迅速改善疼痛症状，减轻疼痛程度，且有助于患者胃肠功能恢复，缩短康复时间。

快速康复外科；腹腔镜；胆囊手术；疼痛管理

腔镜手术在微创理念指导下，其切口小、出血少的优势已得到临床公认，成为胆囊切除术的首选方法[1]。快速康复外科(FTS)根据循证医学原则，旨在减少术后应激反应，促进患者康复，这与腹腔镜外科微创理念一致。但目前临床对FTS与腹腔镜联合应用是否具有累加优势的认识仍存争议[2]。疼痛是术后重要的应激反应，也是患者最迫切希望改善的临床症状[3]，对提高术后生活质量具有重要意义。为此，本研究选取120例腹腔镜胆囊手术患者，对比分析FTS用于腹腔镜胆囊手术的疼痛管理效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2014年7月至2016年7月住我院治疗的120例胆囊手术患者，男67例，女53例；年龄36～67(51.86±14.92)岁；经B超确诊胆囊结石76例，胆囊息肉44例；ASAⅠ级65例，Ⅱ级55例；体重指数(BMI)为(20.79±3.37)kg/cm3。随机抽签分为观察组和对照组各60例。两组性别、年龄、疾病分类、麻醉分级及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均为择期手术患者；②均经B超检查确诊；③均知情同意。排除标准：①心肺、肝肾功能严重不全；②合并有严重感染或免疫系统疾病；③既往有腹部手术病史；④入院前2个月内有胆囊炎症；⑤精神意识障碍者。

1.3 护理方法

1.3.1 观察组 ①心理护理：术前根据患者受教育程度、语言接受能力进行个体化心理护理，向患者介绍手术步骤、术后可能出现的不适与疼痛，消除患者恐惧焦虑的心理。通过书面资料、图片、视频、PPT等多种形式讲解疾病基础知识、手术必要性、术后配合及注意事项，耐心解答患者疑问，进行心理疏导，增强患者信心和自控能力。②手术护理：术前6 h禁食，2 h禁饮。术中晶体与胶体补液比例为3 ∶1，补液总量5～20 ml/kg，手术当日输液量<1 000 mL，术后24 h停止补液，通过加盖棉被、加温床垫及空调调节等使室温保持24℃～28℃，以加温盐水作为冲洗使用液。胃管和尿管在患者苏醒后即拔除。③镇痛方案：术后持续静脉泵入止痛剂10 ml/h，止痛剂为右美托咪啶2.5 μg/kg+舒芬太尼1.5 μg/kg配伍100 mL生理盐水，必要时口服盐酸吗啡5～30 mg/次。

1.3.2 对照组 ①心理护理：术前常规谈话，告知手术必要性、手术注意事项及功能锻炼方法；②手术护理：术前12 h清洁灌肠、禁食，6 h禁饮，不限制补液，空调调控保温；用常规冲洗液，术后留置胃管和尿管；③根据疼痛程度在必要时口服盐酸吗啡止痛。

1.4 观察指标 ①疼痛评分：根据视觉模拟疼痛量表(VAS)分别在术前1 d、术后1 d、术后3 d及术后1周进行疼痛评分，评分范围0～10分，评分越高，疼痛越严重；②疼痛程度：以术后VAS评分定义疼痛程度，无痛<1分，1分≤轻度<3分，3分≤中度<7分，7分≤重度≤10分；③记录两组术后肛门首次排气时间、下床时间、输液量及进流质饮食时间；④记录两组术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以(x±s)表示，计数资料以(%)表示，两组间比较行t检验或χ2检验，多时点对比采用重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疼痛评分比较 观察术后1 d、3 d及1周时VAS评分显著低于术前1 d和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS疼痛评分 (x±s，分)

注：与术前1 d比较，*P<0.05。

2.2 疼痛程度比较 观察组术后疼痛程度显著轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 术后恢复情况比较 观察组术后肛门首次排气时间、下床时间、输液量及进流质饮食时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者疼痛程度比较 [n(%)]

表4 两组患者术后恢复情况比较 (x±s)

2.4 术后并发症比较 观察组发生并发症2例，发生率为3.33%，1例术后切口感染，1例切口渗血继发感染；对照组共发生并发症8例，发生率13.33%，其中4例切口感染，3例切口出血继发感染，1例胆漏。两组并发症比较，差异有统计学意义(χ2=3.927，P<0.05)。

3 讨 论

疼痛是机体对手术造成组织创伤的一种复杂生理反应，被认为是继呼吸、脉搏、体温、血压之后第五大生命体征[4]，对评估术后康复效果具有重要意义。术后疼痛的妥善管理有助于改善患者生活质量，提高患者满意度，还可显著缩短住院时间，具有较高的经济效益[5]。FTS采取一系列具有循证医学证据的围术期处理措施，祛除诱因、促进患者早期康复。既往研究认为FTS措施包括术前体质和精神准备、减少应激性反应措施及阻断传入神经信号传导，已在妇科和消化道肿瘤中获得广泛应用[6-7]。单葵顺等[8]认为FTS采用多学科模式下优化围术期处理措施，可加速患者康复。

本研究将FTS理念引入胆囊切除术围术期护理，改进术前心理护理方法，在FTS理论指导下，术前通过个体化心理护理使患者充分了解手术必要性、手术操作及术后各阶段可能出现的应激反应，消除恐惧焦虑心理，使患者积极配合手术操作，减少手术创伤，降低手术风险，这对改善术后疼痛具有重要意义。豆欣蔓等[9]也认为心理护理能有效纠正患者焦虑、抑郁等不良情绪，提高患者对手术的适应性，降低术后疼痛出血等并发症发生率。FTS还建议将术前禁食禁水时间缩短，能减少术中口渴和饥饿感，避免术后胰岛素抵抗的发生。陈秋文等[10]研究也发现围术期FTS血糖水平较常规护理组更加稳定，有利于控制术后应激。

FTS理论认为，术中控制输液量能减轻心肺负荷，减轻或避免肠道水肿，从而降低术后感染，改善术后疼痛。本研究中观察组补液量按5～20 ml/kg严格控制输液总量，结果显著低于对照组，与上述观点相符。范桂红等[11]还认为积极控制补液量，能缩短术后胃肠功能恢复时间，减轻术后心律失常、疼痛等应激反应，尤其适用于免疫功能和代偿储备功能低下的中老年患者。低体温是诱发术后心律失常、切口感染及凝血机制异常的重要原因[12]，TFS组通过加盖棉被、加温床垫进行保温，并将冲洗液加温，维持体温，有利于保障机体内环境稳定，减少术中出血和术后并发症。此外，观察组术前不做机械性肠道准备，并在患者苏醒后即拔除胃管和尿管，从而避免了灌肠诱发肠黏膜水肿和菌群移位风险，减少围术期应激反应，也消除了留置引流管可能产生的疼痛反应，缩短术后下床活动时间。张小红等[13]对比FTS与传统护理在外科手术中的应用，也发现FTS组肠鸣音恢复时间和术后并发症显著少于对照组，与本文结论相符。

FTS组注重多模式镇痛，右美托咪啶通过激活脊髓α2c受体亚型，直接作用于外周神经，减弱或阻断疼痛信号中枢传递通路[14]，发挥止痛效果。药代学研究发现持续输入右美托咪啶1 h即达到峰浓度，生物利用度73%[15]，其镇痛效果具有剂量依赖性。因此，持续静脉泵入能快速改善疼痛严重程度，并减少阿片类药物用量。本研究中观察组术后1 d时VAS评分即显著低于术前和对照组，与上述观点吻合。目前，临床多认为术后疼痛来源于术区和切口机械性损伤[16]，本研究中多模式镇痛发挥协同作用，止痛效果显著。良好的止痛效果有助于缩短术后下床活动时间，促进肠道功能早期恢复，这对提高患者抗病能力、降低术后并发症发生率、缩短康复进程具有重要价值。

综上所述，FTS用于腹腔镜胆囊切除术后疼痛管理的效果显著，能迅速改善术后疼痛，缩短胃肠功能恢复时间，促进患者早期康复。

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[10]陈秋文,章育盛,张高耀.快速康复外科在结直肠手术围手术期中的应用[J].实用医学杂志,2013,29(6):967-969.

[11]范桂红,张丽艳,王桂梅,等.快速康复外科理念对老年胆囊手术患者术后康复的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(15):3785-3787.

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[16]周 筠,郭穗霞,范晓军,等.小儿术后镇痛用药情况分析[J].广州医药,2008,39(6):36-38.

Application of fast track surgery in pain management of laparoscopic gallbladder surgery

YANBilian,MAQianhong,LIANGYanzhen,TANTao,WANGYuanyuan

(theFirstDepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofZhongshan,Zhongshan,Guangdong528400,China)

Objective To investigate the application value of fast track surgery(FTS) in the pain management of laparoscopic gallbladder surgery. Methods A total 120 patients underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into observation group and control group, 60 cases in each group.The observation group received FTS nursing, and the control group received routine nursing care.The postoperative anal exhaust time, bed time, transfusion volume and the time of liquid feeding were recorded, and the VAS scores and pain degrees were compared. Results The VAS scores of the observation group in 1 day, 3 days and 1 weeks after operation were significantly lower than those before operation and those of the control group in the same time(P<0.05).The degrees of postoperative pain in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The postoperative anal exhaust time, bed time, the amount of infusion, the time of feeding and the incidence of postoperative complications in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05). Conclusion FTS can rapidly improve the symptoms of pain after laparoscopic cholecystectomy,and it contribute to the recovery of gastrointestinal function and shorten the recovery time.

FTS;Laparoscope;Gallbladder surgery;Pain management

广东省中山市科技局项目(编号：9612013K0358)

R 473.6

B

1673-6575(2017)02-0216-04

10.11864/j.issn.1673.2017.02.17

2016-12-20

2017-02-17)