小肠间质瘤伴消化道出血1例并文献复习

李 斌，王兆林，范宜堂

1.兰州军区兰州总医院消化科, 甘肃 兰州 730050; 2.济南市第七人民医院消化科; 3.日照市中医医院肛肠科

小肠间质瘤伴消化道出血1例并文献复习

李 斌1，王兆林2，范宜堂3

1.兰州军区兰州总医院消化科, 甘肃 兰州 730050; 2.济南市第七人民医院消化科; 3.日照市中医医院肛肠科

小肠间质瘤(small intestinal stromal tumor， SIST)是一种临床少见病，起病隐匿，缺乏特异性临床表现，早期诊断困难，需借助各种辅助手段提高诊断率，但最终确诊要依靠组织及免疫组化检测。本文报道1例SIST，并做文献复习。

小肠间质瘤; 消化道出血

病例 患者，男，59岁，因“黑便12 d”入院。主要表现为无明显诱因持续黑便，伴全身乏力，无呕血，无腹痛腹泻，无头晕头痛、胸闷气短。就诊于当地医院行血常规检查示血红蛋白55 g/L，大便潜血阳性，行胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎，胃黏膜贫血相，未见明显出血灶。予输悬浮红细胞、止血、抑酸、营养支持等治疗。血红蛋白未见明显回升，黑便未见明显缓解，多次复查大便潜血阳性，遂急诊收住入院。查体：体温37.3 ℃，呼吸22次/min，心率75次/min，血压 99/54 mmHg。患者神志清，精神差，重度贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。腹部平坦，腹软，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6～7次/min。复查血常规示：血红蛋白66 g/L、红细胞压积19.6%、红细胞计数2.15×1012个/L、中性粒细胞百分比77.2%；肝功示：白蛋白32.3 g/L、球蛋白8.3 g/L、A/G 3.89；尿常规、肿瘤标志物等未见明显异常；胸片、心电图、腹部超声均未见明显异常。患者于小肠镜肠道准备前解暗红色血便2次，总量约1 500 ml，查体见患者面色苍白，伴四肢冰冷、大汗淋漓，血压下降(最低达60/30 mmHg)，故立即停止小肠镜检查，并予输血、补充血容量等抢救措施，待患者血压上升，病情稍稳定后行经皮选择性肠系膜动脉造影术，综合诸序列动态摄影可见肠系膜上一分支动脉血管增粗、分支增多、走行迂曲，实质期可见1枚直径3～4 cm团块状染色增浓病灶(多考虑十二指肠远段或空肠上段)，静脉期可见增粗迂曲引流静脉显影；余肠系膜上动脉分支、肠系膜下动脉及腹腔干、肝动脉脾动脉主干及各主要分支走行、分布及血管均未见明显异常，实质期未见造影剂异常着色，诊断影像多考虑十二指肠远段或空肠上段占位性病变(见图1)。全腹CT示：十二指肠降部与水平部交界处肠壁呈不规则状增厚，并突入肠腔内，外缘肠壁光滑，其周围脂肪间隙清晰，未见明显渗出密度影，十二指肠降部与水平部交界处肠壁可疑增厚(见图2)。考虑患者为十二指肠空肠上段占位性病变并出血，遂予外科手术切除治疗。术中见距屈氏韧带约7 cm处空肠可见大小约3 cm×3 cm的肿物，切开后可见肿瘤中央呈脐样，和肠黏膜交界处可见2处溃疡，其中1处可见小血管断端，但未见活动性出血点。根据探查情况行小肠部分切除术，病理组织可见一隆起性结节，大小约3.0 cm×2.3 cm×1.8 cm，突出浆膜面，大小约1.6 cm×1.2 cm×1.1 cm(见图3)，瘤组织呈束状交错排列，细胞梭形(见图4)。免疫组化结果(见图5～8)示CD117(+++)，CD34少部分(+)，Dog-1(++)，SMA少部分(+)，S-100散在(-)，Ki-67热点区域>5%，Desmin(-)。病理诊断为(小肠)胃肠间质瘤，瘤组织侵及黏膜上皮下及浆膜下，中度危险。

图1 经皮选择性肠系膜动脉造影术；图2 全腹CT

Fig 1 Percutaneous selective inferior mesenteric arteriography; Fig 2 Total abdomen CT

讨论 胃肠道间质肿瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST) 是发生在消化道间叶组织最常见的肿瘤，发病率为(1～2)/20万人[1]，占胃肠道肿瘤的1%～3%[2]。Mazur等[3]于1983年首次提出了GIST的概念，消化道间叶肿瘤大部分为此类肿瘤。本病起源于胃肠道Cajal细胞同源的间叶干细胞的梭形细胞肿瘤[4-5]，其可发生于整个消化道，以胃和小肠最多见[6]。小肠间质瘤(small intestinal stromal tumor,SIST)占GIST的20%～30%[7]，常发生于空肠，其次为十二指肠和回肠[8]，主要见于40岁以上中老年人，无明显性别差异[9]。本例患者为老年男性，病变发生于空肠上段距屈氏韧带约7 cm处。

图3 手术切除组织; 图4 小肠病理组织活检(HE 200×); 图5 CD117强阳性(IHC 200×); 图6 CD34弱阳性(IHC 200×); 图7 Dog-1阳性(IHC 200×); 图8 Ki-67热点区域>5%(IHC 200×)

Fig 3 The tissue of surgical resection； Fig 4 Pathology tissue biopsy of small intestine； Fig 5 CD117 strong positive (IHC 200×); Fig 6 CD34 weak positive (IHC 200×); Fig 7 Dog-1 positive (IHC 200×); Fig 8 Ki-67 hotspot regions>5%(IHC 200×)

SIST起病隐匿，早期可无明显症状和体征，肿瘤较大时多数患者会出现不明原因的消化道出血，反复黑便，并伴贫血。部分患者还有腹痛、腹部包块、腹胀、便血、肠梗阻、体质量减轻等表现。该患者以消化道出血为首发症状，表现为反复黑便、血便，伴有贫血。SIST临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，还需借助多层螺旋 CT、数字减影血管造影、消化内镜及超声内镜等辅助检查，以提高诊断率。

对于肿瘤侵及黏膜形成的黏膜局限性消失、溃疡及突出腔内的肿块可在消化道造影表现为龛影或充盈缺损，<1 cm的壁内型和腔外型生长的肿瘤却不易发现。双气囊小肠镜可作为SIST的首选检查方法，尤其对腔内型及壁内型的SIST有较高的阳性检出率[10]。腹部CT可以发现有一定体积的SIST病灶，其对腔外型及系膜型SIST的检查明显优于内镜和钡剂造影，但该检查缺乏特异性。多层螺旋CT分辨率高，对肠腔内外相对细小的病灶能够做出更准确的判断，对肿瘤的鉴别诊断和恶性肿瘤的分级有重要意义，可较普通增强CT更早发现病灶及定位诊断[11]。以消化道出血为主要表现的SIST可行DSA，对SIST等血管丰富的肿瘤有较高的诊断价值，对出血速度<0.5 ml/min或出血已停止的患者阳性检出率为25%～50%[12]，但不能作出确切的定性诊断。对疑似SIST的患者，应根据情况选择性联合应用上述检查方法有助于提高疾病的诊断率。该患者经上述部分检查仅见病变部位、大小及侵及情况，但对SIST的诊断均存在一定的局限性，最终确诊要依靠组织及免疫组化检测。

SIST细胞组织学上排列成束状或弥漫状，细胞呈梭形细胞、上皮样细胞或梭形/上皮样细胞混合型[13]。SIST的免疫组化检测主要是CD117和CD34。CD117是GIST细胞11号染色体上的c-kit原癌基因突变后编码表达的一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白。其在GIST中多为弥漫性表达，阳性率为80%～100%，无病变部位及良恶性的差异，敏感性高且特异性强，对 GIST 的诊断起决定性作用，是GIST最具特征性的免疫组织标记物。DOG-1与CD117具有高度一致性，阳性率略低于CD117，二者联合使用可使GIST的诊断依据更加充分[14]。但在贲门、腹膜后、盆腔、子宫平滑肌瘤等瘤细胞中也可见CD117或DOG-1，需联合检测CD34、Desmin、SMA、S100等予以鉴别。CD34在GIST中呈弥漫性表达，且只在部分GIST细胞中表达，阳性率和特异性均不及CD117[15]。Desmin和SMA是肌源性蛋白，S100是神经外胚层起源的一种肿瘤组织蛋白，有助于SIST的鉴别。此外，SIST的病理特征及预后还与S-100和Ki-67表达密切相关，Ki-67是一种广泛应用于临床、反应细胞分裂和增殖活动的标记物，Ki-67标记指数越高其恶性程度越高[16]，>5%即提示不良的病理学特征和侵袭行为，Ki-67 可作为预后的判断指标[17]。本例患者病理表现为突出浆膜面瘤组织呈束状交错排列，细胞呈梭形，CD117强阳性，CD34少部分阳性，Dog-1阳性，SMA少部分阳性，S-100散在阴性，Desmin阴性，Ki-67热点区域>5%，符合SIST的诊断标准。对于诊断困难的病例还需行c-kit和/或PDGFRA基因检测。

目前认为GIST均存在恶性的潜能，其恶性程度评估主要依据瘤体大小及核分裂相的多少[18]。SIST恶性程度普遍较高，一经确诊均需治疗。SIST对常规放化疗不敏感，手术切除是首选的治疗方法。近年来研究还发现长期服用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼和多靶点激酶抑制剂舒尼替尼能够明显改善SIST的临床预后，对手术不能完全切除的患者有良好的预期效果。

[1]Rossi CR, Mocellin S, Mencarelli R, et al. Gastrointestinal stromal tumors: from a surgical to a molecular approach [J]. Int J Cancer, 2003, 107(2): 171-176.

[2]Singer S, Rubin BP, Lux ML, et al. Prognostic value of KIT mutation type, mitotic activity, and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors [J]. J Clin Oncol, 2002, 20(18): 3898-3905.

[3]Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis [J]. Am J Surg Pathol, 1983, 7(6): 507-519.

[4]Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal [J]. Am J Pathol, 1998, 152(5): 1259-1269.

[5]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach [J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10(2): 81-89.

[6]Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis [J]. Virchows Arch, 2001, 438(1): 1-12.

[7]Vukobrat-Bijedic Z, Husic-Selimovic A, Bijedic N, et al. Gastrointestinal stromal tumors and its frequency in our clinical samples [J]. Med Arh, 2012, 66(6): 369-371.

[8]Jie Z, Tianle M, Bo S, et al. Utility of DBE for the diagnosis and treatment of small bowel polyps and tumors [J]. Techn Gastrointest Endosc, 2008, 10(3): 107-112.

[9]Tran T, Davila JA, El-Serag HB. The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1, 458 cases from 1992 to 2000 [J]. Am J Gastroenterol, 2005, 100(1): 162-168.

[10]Nakatani M, Fujiwara Y, Nagami Y, et al. The usefulness of double-balloon enteroscopy in gastrointestinal stromal tumors of the small bowel with obscure gastrointestinal bleeding [J]. Intern Med, 2012, 51(19): 2675-2682.

[11]王智宏. 多层螺旋 CT 小肠造影对小肠恶性间质瘤的诊断价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2011, 25(12): 1202-1203. Wang ZH. The diagnostic value of small intestine in multi-slice spiral CT angiography for small intestinal stromal tumors [J]. Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2011, 25(12): 1202-1203.

[12]白月奎, 邵永孚, 石素胜, 等. 小肠间质瘤预后因素分析[J].中华胃肠外科杂志, 2005， 8(3): 231-216． Bai YK, Shao YF, Shi SS, et al. Analysis of prognostic factors in gastrointestinal stromal tumors of the small intestine [J]. Chin J Gastrointest Surg, 2005, 8(3): 213-216．

[13]Burkill GJC, Badran M, Al-Muderis O, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastatic spread 1 [J]. Radiology, 2003, 226(2): 527-532.

[14]隋杏玲, 郝旺, 孙秀威, 等. DOG1、CD117 和 PDGFRA 在胃肠道间质瘤中的表达及相关性[J]. 世界华人消化杂志, 2011, 19(9): 912-918. Sui XL, Hao W, Sun XW, et al. Expression of DOG1, CD117 and PDGFRA in gastrointestinal stromal tumors [J]. World Chinese Journal of Digestology, 2011, 19(9): 912-918.

[15]Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up [J]. Am J Surg Pathol, 2006, 30(4): 477-489.

[16]Jiang J, Jin MS, Suo J, et al. Evaluation of malignancy using Ki-67, p53, EGFR and COX-2 expressions in gastrointestinal stromal tumors [J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(20): 2569-2575.

[17]Belev B, Bri I, Prejac J, et al. Role of Ki-67 as a prognostic factor in gastrointestinal stromal tumors [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(4): 523-527.

[18]Ali S, Ali S. Role of c-kit/SCF in cause and treatment of gastrointestinal stromal tumors (GIST)[J]. Gene, 2007, 401(1): 38-45.

(责任编辑：马 军)

Small intestinal stromal tumors with gastrointestinal bleeding: one case report and literature review

LI Bin1, WANG Zhaolin2, FAN Yitang3

1.Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050; 2.Department of Gastroenterology, Jinan Seventh Public Hospital; 3.Department of Anorectal, Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine, China

Small intestinal stromal tumor (SIST) is a rare clinical disease. Its onset is occult and lacks of specific clinical manifestations. The early diagnosis of SIST is difficult， which requires a variety of supplementary means to improve the diagnosis rate. But the final diagnosis relies on organizations and immunohistochemistry. One case of SIST with gastrointestinal bleeding was reported in this article.

Small intestinal stromal tumor； Gastrointestinal bleeding

李斌，学士，研究方向：小肠及结肠疾病的内镜诊疗。E-mail: 282574073@qq.com

范宜堂，硕士，研究方向：小肠及结肠肿瘤的基础与临床研究。E-mail：13256136680@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.04.025

个案报道

R735.3+2

B

1006-5709(2017)04-0461-03

2016-01-26