桂平市单中心维持性血液透析患者现状分析
2017-05-12王福诩吴芳苏小芳梁桂荣卢冠解侯佳兴吴金琼
王福诩 吴芳 苏小芳 梁桂荣 卢冠解 侯佳兴 吴金琼
·论著·
桂平市单中心维持性血液透析患者现状分析
王福诩 吴芳 苏小芳 梁桂荣 卢冠解 侯佳兴 吴金琼
目的 调查分析广西桂平市人民医院维持性血液透析(maintain hemodialysis，MHD)患者临床资料，为规范临床治疗以及持续质量改进提供数据支持。方法 回顾性分析2011～2015年在广西桂平市人民医院透析时间超过3个月MHD患者的临床资料。结果 2015年12月在透患者262例，男155例，女107例，男女比例1.45∶1。原发病构成前3位分别为慢性肾小球肾炎163例(62.21%)，糖尿病肾病28例(10.69%)，肾结石26例(9.92%)。使用自体动静脉内瘘154例(58.78%)，使用带绦纶套中心静脉导管74例(28.24%)，其余为动静脉直接穿刺或自体动静脉内瘘与带绦纶套中心静脉导管交替34例(12.97%)。新农村合作医疗保险241例(91.98%)，职工医保11例(4.20%)，居民医保9例(3.44%)，自费1例(0.38%)。新农合医保报销比例约70%(自付约30%)，职工医保及居民医保报销比例约50%。高血压治疗达标率为20.61%，贫血治疗的达标率为16.72%，每周透析3次者仅33例(12.60%)，乙型肝炎抗原标志物和丙型肝炎抗体的阳性率分别为10.68%和1.14%。近5年病死率分别为11%，16%，14%，10%和17%。在过去的两年中，并发症的发生如脑出血、心力衰竭、消化道出血、导管相关性血流感染及高钾血症无明显改善。在接受抽血检查的部分患者中，钙磷乘积达标率[32.89%(125/255)]；全段甲状旁腺激素达标率[17.57%(55/258)]；透析充分性达标率(Kt/V≥1.2)[51.24%(103/201)]。透析机数量27台，近两年没有增长，而透析人数在不断的增长，2014、2015年透析人数增长率分别为15.84%和11.97%。距离最远患者Kt/V值、透析频率均明显低于距离近者，差异有统计学意义(均P<0.05)。结论 本中心MHD患者原发疾病以慢性肾小球肾炎为主；自体动静脉内瘘为最主要的血管通路；医疗保险基本覆盖，以新农合医疗保障为主，职工医保及居民医保报销比例相对低于新农合医保，自付比例仍偏高，患者经济负担较重，可在商业保险方面加强保障。高血压、贫血、骨矿物质代谢紊乱的达标率低；近两年病死率及脑出血、心力衰竭、高钾血症等并发症无明显改善；因透析设备不足无法保障MHD患者充分透析的需求，宜适当增加透析设备并且在MHD患者并发症的处理上加强力度，提高患者依从性，普及规范治疗。
维持性血液透析；流行病学；单中心
随着医疗技术的不断进步及医疗保障制度的逐步完善，终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)患者的生存时间和生存质量有了大幅度的改善，新加入维持性血液透析(maintainhemodialysis，MHD)的患者数量也在不断地增加，因此有必要对经济欠发达且交通不便、农村患者占绝大多数的透析中心进行流行病学调查，同时建立数据库。广西壮族自治区桂平市人民医院作为目前桂平市唯一的一所三级综合医院，担负着全市近200万人口的医疗保健任务(2016年以前为桂平市唯一的血液透析中心)，因此，对经济欠发达的桂平市MHD患者的现状进行调查，了解农村患者占绝大多数的基层医院透析现状，为规范临床治疗以及持续质量改进提供数据支持，同时也能为卫生行政部门更加合理安排配置卫生资源提供参考。
资料与方法
一、研究资料
以2011年1月至2015年12月在广西桂平市人民医院维持透析且透析时间大于3个月的MHD患者为研究对象。2015年12月在透患者共262例，其中男155例，女107例，男女性别比为1.45∶1，年龄18～88岁，平均年龄(51.6±14.9)岁。
二、方法
1.调查内容 收集近五年的质量管理基础数据：血液透析机数、专职医师人数、专职护理人员人数、年度血液透析总例数、年度维持性血透患者的死亡例数、年度血透患者乙肝病毒表面抗原转阳病例数、年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数、年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
收集患者一般资料(年龄、性别)、透析时间、透析频率、原发病、血管通路、抗凝方式、费用支付方式、并发症、病死率、血压、每周EPO用量，另外实验室检查数据包括血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血钙、血磷、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、全段甲状旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone,iPTH)、血清铁蛋白(serum ferritsn,SF)、血清白蛋白(albumin，Alb)及尿素清除指数(Kt/V)等指标。
2.数据的选择 由于2014年以前数据缺失较多，因此部分数据的比较选择2015年数据。2015年度MHD患者质量监测指标：年度肾性贫血的纠正例数(130 g/L≥Hb≥110 g/L)、年度钙磷代谢达标例数(血清磷1.13～1.78 mmol/L、血清钙2.10～2.50 mmol/L)、年度血压控制例数、年度继发性甲状旁腺功能亢进例数(iPTH 100～300 ng/dl)、年度透析时间(≥4 h×3次/周)达标例数、年度容质清除(尿素下降率URR≥65%)达标例数、血管通路类别[动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)、中心静脉导管、其他]分类例数、费用支付方式、新型农民合作医疗、职工医疗保险、镇城居民医疗保险、自费比例等。
三、统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对资料进行分析，计数资料用实际构成比表示，计量资料结果以均数±标准差表示，率的比较采用卡方检验，组间比较使用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、质量管理基础数据及血管通路
2011～2015年血液透析机器及专业人员增加数量有限，但透析患者数量增加明显，2014、2015年透析患者人数增长率分别为15.84%(32/202)和11.97%(28/234)；有少数患者转腹膜透或者肾移植；近五年的年度可复用透析器复用率与平均复用次数、年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数、年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数均为0。2015年乙型肝炎抗原标志物和丙型肝炎抗体的阳性率分别为10.68%(28/262)和1.14%(3/262)，无同时感染乙肝和丙肝患者。近五年MHD患者数量分别为138例,178例,202例,234例,262例，呈增长趋势。
首次透析患者血管通路以临时管为主，进入维持性血液透析时改用自体或带绦纶套中心静脉导管(long-term survival of tunneled cuffedhemodialysis catheters，TVCs)。近5年少数患者透析过程中，有部分内瘘堵塞更换长期管或者长期管改为内瘘的患者。动静脉直穿人数逐年减少。部分患者AVF、TVCs及动静脉直穿方式交替情况。(表1)
二、原发病因
2015年12月在透262例患者的原发病因中，前5位分别是慢性肾小球肾炎163例(62.21%)，糖尿病肾病28例(10.69%)，肾结石26例(9.92%)，多囊肾6例(2.29%)，高血压肾病5例(1.91%)，以及少数间质性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎肾损害、系统性进行肾硬化症肾损害等病因的其他ESRD患者(共12.97%)。
2015年262例患者透析时使用的血管通路中，AVF 154例(58.78%)，其中全部为前臂内瘘，使用TVCs74例(28.24%)。少数患者(10例，占3.82%)仍使用动静脉直接穿刺。无人工移植血管。
三、透析方式及充分性
2011～2015年透析方式以血液透析为主。血液透析、高通量血液透析、血液透析加间断血液透析滤过均逐年增加，近年来血液透析加间歇血液灌流有所减少。(表2)
2015年262例MHD患者透析频率每周3次33例(12.60%)，每周2次196例(74.80%)，每周1次及以下33例(12.60%)。
2015年在透262例患者中，对同意接受抽血化验检查的201例MHD患者进行透析充分性评估，按透析充分性达标(Kt/V≥1.2)与否分为达标组与未达标组(Kt/V≤1.2)，比较2组实验室检查指标，其中透析充分性达标者103例(51.24%)，透析充分性未达标者98例(48.76%)，结果显示，2组患者年龄、Hb、SF、血钙、血磷、CRP、Alb、iPTH差异无统计学意义(P>0.05)；透析充分性达标组的透析时间大于透析充分性未达标组(P<0.05)。(表3)
表1 2011～2015年血液透析基本情况及血管通路
表2 近5年透析方式
四、并发症
近两年脑出血、心力衰竭、消化道出血、导管相关性血流感染、高钾血症等并发症的比较，并发症发生率无改善(P>0.05)。(表4)
五、实验室相关指标比较
2015年262例在透患者中，208例有高血压(79.39%)。上机前收缩压<140 mmHg并且舒张压<90 mmHg有54例(20.61%)，收缩压>160 mmHg有150例(57.25%)，舒张压>90 mmHg有58例(22.14%)。2015年与2014年血压控制达标率比较无明显改善(P>0.05)。(表5)
2015年检查262例患者，Hb<110 g/L有215例(82.29%)，110 g/L
2015年共201位患者检查相关项目(因经济原因仅部分患者同意抽血进行生化检查)，钙磷乘积达标率32.89%，钙、磷同时达标者15例(7.46%)，iPTH<150 ng/L者55例(17.57%)，iPTH>600 ng/L者94例(36.32%)。从营养指标分析，Alb达标200例(99.5%)，Alb不达标1例(Alb<30 g/L，0.5%)。微炎症状态者3例(CRP>10 mg/L，1.49%)。2015年与2014年Hb、钙磷乘积、iPTH及URR各指标达标率比较无明显改善(P>0.05)。(表5)
六、不同距离患者的实验室指标状况分析
以患者家庭住址距离血透室远近分组，以距离<25 km、距离25～50 km和距离>50 km分为三组，分别两两比较2015年同意抽血化验检查的201例患者的Hb、SF、iPTH、Alb水平、EPO用量及钙磷乘积指标，差异均无统计学意义(P>0.05)；而透析频率及透析充分性，距离>50 km组均低于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表6)
七、费用支付方式
2015年在透患者中，新农合医保241例(91.98%)，职工医保11例(4.20%)，居民医保9例(3.44%)，自费1例(0.38%)；其中城镇和农村居民最低生活保障户(低保)补助共11人(4.19%)。新农合血液透析及用药(促红素、铁剂、降血压药物等国家基本药物目录药品)患者报销比例约为70%(自付比例约30%)，城镇居民报销比例约为50%，职工医保(包括退休职工)报销比例约为50%。
表3 2015年不同Kt/V患者各项指标的比较±s)
表4 近两年并发症的比较
表5 实验室指标达标率的对比
表6 不同距离患者的实验室指标对比±s)
注：与其他两组比较，aP<0.05，bP<0.001
讨 论
中国慢性肾脏病(chronic renaldisease，CKD)流行病学调查结果显示，我国18岁以上成年人CKD的总体发病率10.8%，CKD患者的数量估计约1.195亿[1]。按此发病率估计，约200万人口的桂平市有CKD患者将近17万人。目前血液透析仍然是ESRD患者首选的方式，CKD患者进入ESRD的增加，导致透析患者的数量也随着增加[2]。本中心透析患者原发疾病首位病因是慢性肾小球肾炎，与广西及国内其他单位的报道一致[2-11]，其余病因依次是糖尿病肾病，肾结石，多囊肾，高血压肾损害。对比2008年的调查[3]发现，糖尿病肾病、肾结石患者伴肾功能损害最后进入ESRD的患者数量在增加，而高血压肾病导致的ESRD患者比例相对下降，由于透析不充分，血压控制欠佳，每年死于心脑血管意外并发症的患者并不少见。对于慢性肾炎及肾结石伴肾功能损害的CKD患者，宜通过定期检查肾功能，并予早期干预，以延缓肾功能恶化。
血管通路方式的调查结果显示，2015年AVF为本中心MHD患者最主要的血管通路(58.78%)；但与中国血液透析用血管通路专家共识[12]建议的目标AVF>80%(首次使用内瘘比例超过50%)仍有差距。大部分患者就诊较晚，就诊时合并严重并发症，首次透析以临时管为主要透析通路。少数患者因为内瘘血管条件欠佳，或者内瘘狭窄堵塞难以修复，改为高位动静脉内瘘或者转为TVCs。因患者经济条件不允许以及人工血管材料目前未列入医保报销范围的原因限制了人工血管的使用，因而本中心没有使用人工血管通路。
透析方式及透析频率的调查结果显示，单纯血液透析仍然是本中心最主要的透析方式，高通量透析及血液透析滤过例数均有所增长。2015年的透析患者中仅12.60%能按血液净化标准操作规程(SOP)[13]要求进行每周3次HD治疗。SOP指出，一般不推荐每周2次透析，除非残肾清除率(Kru)>3 ml·min-1·(1.73 m2)-1，为保证透析充分，要求无残肾功能、每周3次透析患者每次透析时间最少不能<3 h，每周透析时间需10 h以上[13]。因医院场地等原因，限制了血透室规模的进一步扩大，随着透析患者的日益增多，本中心现有透析机器数量仅27台(其中血液透析滤过机2台)已远远不能满足每位患者每周透析3次的要求，尤其新加入患者(少数患者有残余肾功能)每周仅能满足透析1～2次。按SOP[13]每天两批每周三次透析计算，需要血液透析机60台，而本中心血液透析专职人员数量及透析机器远不能满足，不得不增加第三第四批次夜间至凌晨透析，人员及机器均处于超负荷工作状态。部分患者由血液透析转腹膜透析。虽然透析工作呈超负荷状态，但所有患者血液透析后未出现血液传播性疾病，感染控制措施到位。
透析充分性调查结果显示，本中心患者2015年单次透析充分性达标率仅为51.24%，低于国内其他透析中心达标率[2,4,5,7-11,14-15]，其原因考虑为透析机器数量不足导致患者透析频率不足，直接影响到透析充分性的达标。调查结果显示透析充分性达标组的透析时间高于透析充分性不达标者，可能随着透析龄的增加，残余肾功能不断丢失，透析频率也在增加，因而透析充分性相对较高，但仍需要更多数据支持，而2组患者在Hb、SF、血钙、血磷、iPTH指标方面无明显差异，且达标率低，因此，治疗方面仍需加强力度。
近两年本中心MHD患者脑出血、心力衰竭、消化道出血、导管相关性血流感染、高钾血症等并发症发生率无明显下降。高血压控制达标率、肾性贫血治疗达标率及钙磷乘积达标率、iPTH达标率均低于国内其他透析中心达标率[2,4,5,7-11]。其原因考虑主要有：部分患者因为经济条件差、专业知识缺乏，不能按时化验检查，或者选择偏方、放弃治疗，并发症难以追踪，造成数据缺失。另外，与患者透析不充分、经济条件差且经济负担重(费用支付为新农合患者自付30%，居民医保或职工医保自付50%，加上城乡往返血透室的交通费用、晚间透析结束后的住宿费用，以及各种并发症如高血压脑出血、消化道出血、心力衰竭、导管相关感染住院费用)，无复方(酮酸片及口服降磷药物(如碳酸镧等)，左卡尼汀、降磷药物(仅有碳酸钙片)未进入医保报销范围，或治疗依从性差未能按要求使用EPO及铁剂、降压药等有关。
充分透析是纠正贫血的有效手段，可减少血液透析患者EPO以及铁剂的使用剂量[16]。部分患者因为透析不充分，因而肾性贫血难以达标，同时，因并发症住院治疗又加重了患者的经济负担。
本调查进一步以居住地距离血透室远近对患者的透析充分性、每周透析频率进行比较发现，距离远者在透析充分性和每周透析频率方面均显著低于距离较近者，且透析充分性达标组的透析时间大于未达标组，表明新加入的透析患者每周透析频率较低，而透析时间较长者每周透析频率相对较高。其原因，首先，透析患者较多且多为偏远山区农村患者，交通不便增加了费用，患者不得不花更多时间频繁往返于家庭与血透室之间，限制了患者透析的频率，其次是透析机器数量有限也限制了患者透析次数，从而透析充分性也随之下降。而不同距离患者在Hb、SF、血钙、血磷、iPTH、Alb水平及每周EPO用量方面并无明显差异，表明大多数患者在质量监测指标上仍有待改善。
综上所述，本中心MHD患者原发疾病以慢性肾小球肾炎为主；AVF为最主要的血管通路；医疗保险基本覆盖，以新农合医疗保障为主，职工医保及居民医保报销比例相对低于新农合医保，自付比例仍偏高，患者经济负担较重，可在商业保险方面加强保障。高血压、贫血、骨矿物质代谢紊乱的达标率低；因透析设备不足无法保障MHD患者充分透析的需求，另外交通不便，距离较远的患者透析频率及透析充分性达标率均较低，宜适当增加透析设备并且在MHD患者并发症的处理上加强力度，提高患者依从性，普及规范治疗。患者因居住距离的远近而出现透析频率差异，导致透析频率减少，透析充分性达标率难以达标。该研究为各乡镇是否建立近距离服务的血液透析室提供参考依据，也为卫生行政部门更合理的配置医疗资源提供参考。
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A single-center epidemiological survey of maintenance hemodialysis patients of Guiping
WANGFu-xu,WUFang,SUXiao-fang,LIANGGui-rong,LUGuan-jie,HOUJia-xing,WUJin-qiong.
DepartmentofNephrology,GuipingPeople’sHospital,Guiping537200,China
WUFang,E-mail: 544868887@qq.com
Objective To obtain the data support for standardizing clinical treatment and continuously improving the quality of hemodialysis by investigating the current situation of maintain hemodialysis (MHD) patients in Guiping.Methods We retrospectively analyzed the clinical records of MHD patients treated for more than 3 months from 2011 to 2015 in Guiping.Results A total of 262 MHD patients were enrolled in this study, including 155 males and 107 females with a male/female ratio of 1.45 to 1. The top 3 primary causes for MHD were chronic glomerulonephritis (62.21%), diabetic nephropathy (10.69%) and kidney stones (9.92%). The first used vascular access was arteriovenous fistula (58.78%), and 74 cases were given primary long-term survival of tunneled cuffed hemodialysis catheters (TVCs) (28.24%). New farming and health care was the main payment method. The rate achieved to the recommended levels of hypertension was 20.61% and the rate achieved to the recommended levels of hemoglobin was 16.72%. There were only 33 cases (12.60%) of the patients who were given dialysis for 3 times per week, and the positive rate of hepatitis B antigen and hepatitis C antibody were respectively 10.68% and 1.14%. In the last 5 years, the mortality rate was 11%, 14%, 10% and 17% respectively. In the past two years, the incidence of complications such as cerebral hemorrhage, heart failure, gastrointestinal bleeding, catheter-related bloodstream infection and hyperkalemia was not significantly reduced. The rate achieved to the recommended levels of blood calcium and blood phosphorus was 32.89%, 17.57% to iPTH and 51.24% to Kt/V≥1.2. Kt/V value and weekly dialysis frequency in the patients with further distance were significantly lower than in those with the closer distance (P<0.05).Conclusions In our dialysis center, the first three primary causes leading to end-stage renal disease (ESRD) were chronic glomerulonephritis, diabetic nephropathy and kidney stones. The major vascular access was arteriovenous fistula. New farming and health care was the main payment method. The incidence of hypertension, bone and mineral disorders was high, but the control rate was low. In the last two years, there was no significant improvement in mortality rate, cerebral hemorrhage, heart failure and hyperkalemia. The rate achieved to the dialysis frequency and dialysis adequacy is low in the patients with further distance. Treatment compliance and popularly standardized treatment need to be strengthened.
Maintenance hemodialysis; Epidemiology; Single-center
10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.009
537200 桂平，广西壮族自治区桂平市人民医院肾内科
吴芳，E-mail:544868887@qq.com
2016-06-11
2016-11-15)
